國醫(yī)大師夏桂成教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)擷萃*

張 婭 胡榮魁

夏桂成教授，全國著名婦科專家，首屆全國中醫(yī)婦科名家，國醫(yī)大師；夏桂成教授從醫(yī)七十載，精研《傅青主女科》，提出“經(jīng)間期”概念，從事“月經(jīng)周期及調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律法”的研究，同時(shí)運(yùn)用“調(diào)周法”治療不孕不育；夏桂成教授深研易學(xué)八卦，提出“心(腦)-腎-子宮軸”觀點(diǎn)，在診治不孕癥方面收效斐然；他提出“月經(jīng)周期七期”的新概念，更加深層的拓展了調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的意義和方法[1]。筆者有幸隨診，現(xiàn)將夏桂成教授調(diào)治多囊卵巢綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

多囊卵巢綜合征簡稱PCOS,是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征[2]，臨床癥狀通常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、排卵障礙、卵巢多囊樣改變、性激素水平異常、痤瘡、多毛、肥胖以及黑棘皮等[3]。月經(jīng)紊亂，大多表現(xiàn)為月經(jīng)后期、經(jīng)量過少、閉經(jīng)、崩漏等。中醫(yī)學(xué)中并無PCOS病名，現(xiàn)代醫(yī)家通過概括歸納患者的臨床表現(xiàn)與病機(jī)特點(diǎn)，將其歸屬為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等證[3]。

PCOS病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，臨床診治困難重重，各醫(yī)家在病因病機(jī)及診治思路上均有其見解，目前病因?qū)W說主要有腎主生殖學(xué)說、沖任失調(diào)學(xué)說、天癸失序說、心-腎-子宮軸學(xué)說、腎氣-天癸-沖任-胞宮軸失衡說、情志致病說等。病機(jī)多責(zé)之為腎虛、肝郁、脾虛、沖任失調(diào)、天癸失序，痰瘀胞宮等，證型多有腎虛型、肝郁型、痰濕型、血瘀型及一系列復(fù)合證型等，但這些證型與臨床實(shí)際的辨證施治尚有一定程度的脫節(jié)，值得進(jìn)一步探討。國醫(yī)大師夏桂成教授憑借多年臨床實(shí)踐，將易經(jīng)融入醫(yī)學(xué)，應(yīng)用太極后天八卦理論，坎離與心腎的關(guān)系，創(chuàng)立“心(腦)-腎-子宮軸”理論[4]，并結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周法，順應(yīng)月經(jīng)周期中七期的動(dòng)態(tài)變化，恢復(fù)心(腦)、腎、子宮的正常生理功能，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，夏桂成教授提出對(duì)PCOS的新的見解。

PCOS的病理本質(zhì)為心(腦)-腎-子宮軸失衡，腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化失常，此為月經(jīng)周期紊亂的重要病因病機(jī)。夏桂成教授認(rèn)為，在調(diào)控月經(jīng)周期四期陰陽消長轉(zhuǎn)化演變的過程中，心、腎、子宮是處于一個(gè)協(xié)調(diào)而又主導(dǎo)的地位。心為君主之官，腎為生殖之本，心主動(dòng)，主泄，腎主靜，主藏，心腎相交是陰陽轉(zhuǎn)化的前提。子宮者，奇恒之腑，在心腎的調(diào)節(jié)下發(fā)揮其藏瀉的功能。行經(jīng)期重陽必陰，陰陽變化劇烈，需賴心之動(dòng)，心氣下達(dá)促進(jìn)子宮排泄有余，實(shí)現(xiàn)陰陽的轉(zhuǎn)化。經(jīng)后期陰長陽消，為陰長之時(shí)，以腎藏為主，心宜靜不宜動(dòng)，子宮藏而不瀉以助陰長。經(jīng)間期重陰必陽，有賴于心(腦)主宰調(diào)控之下沖任氣血的升降活動(dòng)來完成，子宮行瀉的功能，排出精卵，讓位于陽。陰陽動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，經(jīng)前期陽長陰消，陽長為主，需癸水之陽充足，并賴心陽之資，子宮藏而不瀉以促陽長陰消。心(腦)、腎、子宮協(xié)調(diào)配合，在心腎相交的基礎(chǔ)上，共同維持女子月經(jīng)周期的陰陽變化。但是在整個(gè)消長變化周期中，陰陽始終保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，陰偏勝、偏衰或者陽偏勝、偏衰均會(huì)導(dǎo)致病理狀態(tài)的產(chǎn)生。

夏桂成教授認(rèn)為，從太極陰陽圓運(yùn)動(dòng)的角度觀之，經(jīng)后期陰長運(yùn)動(dòng)失常為PCOS主要的病理階段，主要?dú)w咎于腎陰、癸水不足，卵子不能發(fā)育成熟，陰虛日久及陽，陽虛則痰瘀蘊(yùn)阻，卵巢呈多囊樣改變[5]。PCOS患者由于陰精不足，以致長期處于經(jīng)后期，陰長運(yùn)動(dòng)不及，腎陰、癸水難以達(dá)到重陰，重陰轉(zhuǎn)陽不利，從而導(dǎo)致心(腦)-腎-子宮軸失衡，女性生殖節(jié)律失衡，月經(jīng)周期紊亂。以下將著重從病因病機(jī)、治則治法及心得體會(huì)等3個(gè)方面詳細(xì)論述。

1 病因病機(jī)

夏桂成教授認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵是心腎失濟(jì)、腎虛痰瘀、腎虛為本，心腎失濟(jì)為病機(jī)樞紐，痰濁、瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)相兼為病，且標(biāo)重于本。

1.1 腎虛為本《素問·六節(jié)藏象論》有云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[6]。張景岳在《景岳全書》中提出：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”[7]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》中曾言：“經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中”[8]?！陡登嘀髋啤诽岢觥敖?jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”，可知月經(jīng)失調(diào)諸癥，病之根本在于腎。PCOS所表現(xiàn)的月經(jīng)周期失調(diào)，關(guān)鍵在于腎中陰陽消長失衡。由于腎虛陰虧，癸陰之水不足，陰不足故精卵不熟，津液乏少，錦絲狀帶下難現(xiàn)，陰陽不能順利消長轉(zhuǎn)化，久病陰虛及陽，陽虛則痰瘀壅阻，陰虛則心肝氣郁，郁久化火，擾亂沖任，沖任氣血失常，故月經(jīng)失調(diào)或不得孕育[9]。究其病之根本，在于腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化失衡，經(jīng)后期陰長不足，以致經(jīng)間期重陰不能必陽，最終導(dǎo)致月經(jīng)周期節(jié)律失常，衍生諸癥。

1.2 心腎失濟(jì)為病機(jī)樞紐《慎齋遺書》描述：“心腎相交，全憑升降。心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降。夫腎屬水，水性就下，如何而升?蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至心，則生心中之火，心屬火，火性炎上，如何而降?蓋因火中有真陰，故亦隨陰降至腎，則生腎中之水，升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也，真陰真陽者，心腎中之真氣也”[10]。腎水上濟(jì)，心火下降，心腎相交，水火既濟(jì)，精神合一即陰陽升降運(yùn)動(dòng)的統(tǒng)一，同時(shí)貫通子宮，形成月經(jīng)周期生殖的節(jié)律。心腎為陰陽平衡的一個(gè)重要軸心，縱觀女性生理病理特點(diǎn)，其最大特點(diǎn)在于具有周期節(jié)律性的月經(jīng)，周期性的月經(jīng)排泄是體內(nèi)陰陽平衡的體現(xiàn)。

《素問·評(píng)熱病論》中指出：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心，而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”[6]?！恶T氏錦囊秘錄女科精要》指出：“婦人經(jīng)閉不行者，或因勞心過度，心火上行，不得下通府脈，是以月事不來者”。又曰：“思慮無窮皆難有子，蓋心主神，有所思則神馳于外，致君火傷而不能降，腎主智，有所勞則智亂于中，俾腎虧而不能升，上下不交，水火不媾，而能生育者，未之有也”[11]。心火不得下降，腎水不得上濟(jì)，上下不交，心腎失濟(jì)，陰陽流轉(zhuǎn)不能往復(fù)循環(huán)，體內(nèi)陰陽失衡，故心(腦)-腎-子宮軸失衡，月經(jīng)周期節(jié)律失常，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、不孕等癥。

1.3 痰濁 瘀血為標(biāo)《女科切要》云：“肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之”[12]?！夺t(yī)宗金鑒》亦有記載：“女子不孕之故 ……因體盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕”[13]?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”[14]。PCOS患者大多伴有體格肥胖、毛發(fā)旺盛、閉經(jīng)的現(xiàn)象，這是痰瘀蘊(yùn)阻的表現(xiàn)。體內(nèi)津液代謝失常，濕濁內(nèi)停，令陽氣凝滯不達(dá)，阻遏脾氣，濕濁凝聚生痰化瘀，阻滯血脈是痰瘀致病壅塞胞宮的結(jié)果。夏桂成教授認(rèn)為痰濁、瘀血只是一種表觀現(xiàn)象，根本原因還在于腎虛陰弱、癸陰之水不充。

關(guān)于痰濁的生成，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“痰之本，水也，源于腎”[15]。王節(jié)齋亦云：“痰之本，腎也”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·痰論》中稱：“節(jié)齋論痰，首揭痰之本于腎，可謂發(fā)前人所未發(fā)”[16]。張景岳承其說，提出：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”[7]。明確提出凡是痰證，皆與脾腎相關(guān)，且腎為本，脾為標(biāo)。

關(guān)于瘀血的生成，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀”[17]。瘀血的生成與腎虛密不可分，腎為臟腑陰陽之本，其內(nèi)寓元陰元陽，陰平陽秘，精神乃治，人體方能維持正常的生理機(jī)能。腎氣虧虛，氣虛則無力行血，沖任血行遲滯而成瘀；腎陽不充，溫煦乏源，血脈不得溫養(yǎng)，血寒而凝結(jié)成瘀；腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，內(nèi)熱灼血傷津，血稠而黏滯成瘀，故腎虛可致瘀。

夏桂成教授認(rèn)為，腎虛為基本病機(jī)，心腎失濟(jì)為病機(jī)樞紐，痰濁、瘀血為病理產(chǎn)物。腎虛陰弱，癸水不充，生精乏源，以致腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化失衡，腎水失于上濟(jì)，以致心火偏亢，亢盛之心火難以下達(dá)，心腎失于交濟(jì)；蓋腎主水，腎虛水泛，化痰生飲；日久陰虛及陽，腎中陰陽皆虛。腎陽不足，氣化失職，開合失司，而致清津不得運(yùn)化，濁液不得排泄，水濕停積，而為痰濁[18]。腎陽虧虛，不能溫煦血脈，則血寒成瘀；腎陰虧虛，內(nèi)生之虛熱灼傷血脈，則血熱為瘀；同時(shí)脾胃位居中焦，脾失升清，運(yùn)化不利，胃失降濁，脾胃失于中焦斡旋之職，氣血津液失調(diào)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，從而凝痰生瘀。日久則痰瘀互結(jié)，阻礙胞宮氣血津液運(yùn)行，發(fā)為月事不調(diào)及不孕。

2 治則治法

2.1 分型論治夏桂成教授指出本病在臨證施治時(shí)應(yīng)具體分為青春期和育齡期2個(gè)不同的階段。青春期重在調(diào)經(jīng)，以調(diào)暢月經(jīng)為先，恢復(fù)周期為根本。育齡期以助孕為要，調(diào)經(jīng)意在種子。青春期的調(diào)經(jīng)及育齡期的生育均須調(diào)周。此病證的主要證型是心腎失濟(jì)-腎虛痰瘀證，實(shí)際上腎虛者包括多種原因，陰虛尤為重要，陽虛亦有之，且陰虛日久，勢(shì)必及陽；且心(腦)-腎-子宮軸紊亂，必然有心肝因素，即心肝氣郁、心肝郁火；而心肝氣郁者，又必克伐脾胃，肝郁脾虛，痰脂蘊(yùn)阻。因此，夏桂成教授提出臨床在心腎失濟(jì)-腎虛痰瘀主證型下，還有偏陰型、偏陽型、偏心肝氣郁、偏郁火、偏脾虛痰濕、偏肝郁濕熱之不同，而且程度上也有重、中、輕之分，必須分而調(diào)治。

腎虛痰瘀型當(dāng)補(bǔ)腎化痰、活血調(diào)經(jīng)，治以補(bǔ)腎化痰湯；偏陰虛型當(dāng)滋陰清心、益腎調(diào)經(jīng)，治以杞菊地黃湯合越鞠丸；偏陽虛型當(dāng)滋腎助陽、化痰調(diào)經(jīng)，治以蓯蓉菟絲子丸合蒼附導(dǎo)痰湯；偏心肝火旺型當(dāng)滋陰寧神、清心調(diào)肝，治以鉤藤湯合越鞠丸；偏肝經(jīng)濕熱型，當(dāng)滋陰補(bǔ)腎、清肝利濕，急則治標(biāo)，先丹梔逍遙散，然后治本，用歸芍地黃湯；偏痰脂蘊(yùn)阻型，當(dāng)急則治標(biāo)，化痰除濕；緩則治本，滋陰健脾；急則治以防風(fēng)通圣丸或蒼附導(dǎo)痰丸，緩則健脾滋陰湯。

2.2 調(diào)周論治夏桂成教授根據(jù)月經(jīng)周期生理病理特點(diǎn)，將傳統(tǒng)月經(jīng)周期的四期調(diào)整為七期，即行經(jīng)期、經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期。夏桂成教授認(rèn)為補(bǔ)腎調(diào)周法順應(yīng)了月經(jīng)周期中陰陽消長的變化，是治療PCOS的關(guān)鍵之一。從月經(jīng)周期演變來說，PCOS患者始終處于經(jīng)后期。要糾正PCOS的這種病理狀態(tài)，夏桂成教授提出在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上，必須重視經(jīng)后期的調(diào)治。時(shí)經(jīng)后初期，尚無帶下，陰精不足，當(dāng)養(yǎng)血滋陰，選用六味地黃湯合四物湯，取“靜能生水”之意，以陰藥滋陰；經(jīng)后中期出現(xiàn)少量帶下，提示陰長運(yùn)動(dòng)已進(jìn)入靜中有動(dòng)的時(shí)期，應(yīng)在滋陰的基礎(chǔ)上聯(lián)合促動(dòng)，同時(shí)結(jié)合PCOS患者多痰濕的特點(diǎn)，選用滋腎生肝湯；經(jīng)后末期帶下量增多，或現(xiàn)少量錦絲狀帶下，表明陰長運(yùn)動(dòng)已達(dá)到較高水平，當(dāng)陰陽并重，選用陰陽并補(bǔ)湯；經(jīng)間排卵期，重陰不能必陽，氣血活動(dòng)不能達(dá)到氤氳狀，在側(cè)重補(bǔ)陰的前提下適量加用補(bǔ)陽之品，佐以活血促轉(zhuǎn)化，補(bǔ)腎活血，重在促新，選用補(bǔ)腎促排卵湯；經(jīng)前期陽長陰消，是陽長運(yùn)動(dòng)的重要時(shí)刻，當(dāng)補(bǔ)腎助陽，扶助陽長，選用毓麟珠；經(jīng)前后半期，重陽維持期，當(dāng)助陽理氣，補(bǔ)理兼施，選用毓麟珠合越鞠丸；行經(jīng)期重陽必陰，除舊生新，當(dāng)活血調(diào)經(jīng)，重在祛瘀，選用五味調(diào)經(jīng)散合越鞠丸。

在臨床診治中，PCOS患者通常以月經(jīng)周期紊亂為主要臨床表現(xiàn)，始終處于經(jīng)后期，因此夏桂成教授在臨證時(shí)十分注重調(diào)周論治，重建患者規(guī)律的月經(jīng)周期。同時(shí)在調(diào)周論治的基礎(chǔ)上結(jié)合分型論治，依據(jù)證型偏重，程度深淺精準(zhǔn)調(diào)整用藥，將調(diào)周論治與分型論治有機(jī)的結(jié)合起來，收效顯著。

3 心得體會(huì)

3.1 交通心腎 燮理陰陽是治療之關(guān)鍵心(腦)-腎-子宮軸為女子生殖軸的核心，中焦脾胃位于心腎之間，為太極陰陽圓運(yùn)動(dòng)之樞紐，升清降濁，斡旋樞機(jī)，為后天資血之源；肝腎同居下焦，精血互資。夏桂成教授提出周期學(xué)說要同心-腎-子宮生理軸相結(jié)合，心腎交通是陰陽消長轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵所在；心腎相交，任、督脈方能協(xié)理平衡陰陽，保持消長轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)在陰陽相對(duì)性平衡的條件下進(jìn)行?！渡鼾S遺書》曰：“故欲補(bǔ)心者，需實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降”[10]。故夏桂成教授提出：“欲補(bǔ)腎者先寧心，心寧則腎自實(shí)”。陰陽失衡通常與心火失降相關(guān)，火動(dòng)則陰傷，靜則火降，火降則陰復(fù)，同時(shí)心腎合治，通過調(diào)理心、腎、子宮參與排卵前的氣血陰陽活動(dòng)而有助于排卵。心腎相交，才能維持腎陰的充實(shí)，推動(dòng)陰陽運(yùn)動(dòng)的平衡發(fā)展，使之在“靜”的前提下恢復(fù)腎陰，調(diào)達(dá)心氣，提高腎陰水平，有助于血?dú)饣顒?dòng)而促排卵。

3.2 用動(dòng)靜觀指導(dǎo)滋陰補(bǔ)腎調(diào)治經(jīng)后期經(jīng)后初期是陰長運(yùn)動(dòng)的初始階段，PCOS患者通常陰精匱乏，以致經(jīng)后期延長，故治療重在滋陰養(yǎng)血，目的在于養(yǎng)精卵。前人常道“靜能生水”，故滋陰當(dāng)在“靜”的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不能用滑竅耗陰之品如川芎、當(dāng)歸，尤其是腎虛癸水偏弱者，盡可能避免使用外散滑竅等動(dòng)耗之品如澤瀉、車前子、柴胡、瞿麥等。強(qiáng)調(diào)“靜”則必重視收斂固藏，用藥時(shí)需加入五味子、煅牡蠣、金櫻子、炒芡實(shí)等固澀滋腎之品；臨證時(shí)多強(qiáng)調(diào)寧心安神，凡見有煩熱火動(dòng)者必加青龍齒、蓮子心或酸棗仁、黃連、黛燈心等藥。PCOS患者大多伴有多脂體胖、毛發(fā)粗重，此是痰濕蘊(yùn)阻的表現(xiàn)，究其根本，還在于腎虛陰弱、癸水不足，故經(jīng)后初期痰濕偏重者，亦只少予化痰利濕之藥，如廣陳皮、廣郁金、茯苓等，取其性味平和，用量亦須輕。經(jīng)后中期陰長運(yùn)動(dòng)已進(jìn)入靜中有動(dòng)的時(shí)期，此時(shí)需滋陰結(jié)合促動(dòng)。促動(dòng)主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：①需助陽：陽主動(dòng)，應(yīng)加入肉蓯蓉、川續(xù)斷、菟絲子助陽促動(dòng)，且陽生陰長，以扶助陰長至更高的運(yùn)動(dòng)水平；②需疏肝：疏肝解郁，肝氣條達(dá)，氣機(jī)得以運(yùn)動(dòng)，選用柴胡、廣郁金、荊芥等品；③需活血：小劑量活血藥可滋陰血的生長，亦可推動(dòng)陰長的運(yùn)動(dòng)，如赤芍、紅花、山楂等，用量宜輕，陰虛明顯者當(dāng)慎用。PCOS患者絕大多數(shù)伴有不同程度的痰濕病變，因而需要結(jié)合化痰燥濕的藥物，由于經(jīng)后初期，在靜能生水的治療要求下，可以不用或少用化痰濕藥物，進(jìn)入到經(jīng)后中期，陰靜而動(dòng)，就需要結(jié)合化痰濕藥物。

4 典型醫(yī)案

朱某，女，21歲，學(xué)生。2017年8月21日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)。既往月經(jīng)紊亂，周期5～6/28～200 d。月經(jīng)史：初潮15歲，5～6/28～200d，量中，血塊少，偶有痛經(jīng)?；橛罚?-0-0-0。B超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。LMP：2017年7月30日，量中，血塊少許?，F(xiàn)癥：刻下第22天，BBT未測(cè)，白帶不多，腰酸不著，夜寐安，大便尚調(diào)，余無不適。2017-08-01南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院性激素：T：92.34 ng/AL，E2：47 ng/L，LH：21.36 mIU/ml，F(xiàn)SH：6.93 mIU/ml，PRL：4.7 ng/ml，舌紅，苔膩，脈細(xì)弦。按經(jīng)后中期論，方用滋腎生肝飲。處方：丹參 10 g，炒白芍10 g，懷山藥 10 g，山萸肉 10 g，炒川續(xù)斷10 g，懷牛膝10 g，制鱉甲10 g，茯苓、茯神各10 g，鉤藤10 g，合歡皮10 g，炒蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，廣陳皮6 g，蓮子心5 g，荊芥6 g,麥冬10 g。共12劑。

2017年9月15日二診。LMP：2017年7月30日，現(xiàn)癥：刻下第46天，BBT未測(cè)，白帶不多，腰酸不著，夜寐欠安，大便尚調(diào)，余無不適。經(jīng)后中期論治，滋腎生肝飲加鉤藤助陽，擬寧心滋陰助陽法。處方：丹參 10 g，炒白芍10 g，山萸肉9 g，茯苓、茯神各10 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，合歡皮10 g，炒棗仁15 g，炒川續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，制龜甲10 g，懷牛膝10 g，廣郁金10 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g，炒蒼術(shù)10 g。共12劑。

10月3日三診。LMP：2017年10月2日，量少，現(xiàn)癥：刻下第2天，腰酸隱隱，乳脹略有，面部痤瘡，夜寐欠安，學(xué)業(yè)壓力大，大便正常，舌紅苔膩，脈細(xì)弦。按經(jīng)期論治，方用越鞠丸加五味調(diào)經(jīng)散加減，處方：炒蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，醋香附10 g，丹參10 g，赤芍10 g，廣木香9 g，合歡皮10 g，炒川續(xù)斷10 g，茯苓、茯神各10 g，益母草15 g，澤蘭10 g，肉桂(后下)6 g，川牛膝10 g，廣陳皮6 g。共7劑。

10月20日四診。LMP：2017年10月2日，量少，7 d凈，現(xiàn)癥：刻下第19天，白帶略有，未見拉絲，面部痤瘡，腰酸無，夜寐安，大便正常，舌紅苔膩，脈細(xì)。經(jīng)后中期，擬滋腎生肝飲合鉤藤合香砂六君子湯，處方：丹參 10 g，炒白芍 10 g，山萸肉 9 g，茯苓、茯神各10 g，炒川續(xù)斷 10 g，菟絲子10 g，生白術(shù)10 g，廣木香6 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g，鉤藤10 g，合歡皮10 g，蓮子心5 g，懷牛膝10 g，炒棗仁15 g，制蒼術(shù)10 g，廣郁金10 g。共14劑。

11月13日五診。LMP：2017年11月1日，量中，色紅，血塊少許，痛經(jīng)不著。現(xiàn)癥：刻下第13天，面部痤瘡較前改善，腰酸無，夜寐安，大便正常，舌紅苔膩，脈細(xì)弦。按經(jīng)后中期論治，滋腎生肝飲合越鞠丸合鉤藤湯，處方：丹參 10 g，赤芍、白芍各10 g，懷山藥 10 g，山萸肉 9 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，合歡皮10 g，炒川續(xù)斷 10 g，懷牛膝10 g，制鱉甲(先煎)10 g，廣郁金10 g，廣陳皮6 g，炒荊芥6 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草(包煎)1.5 g，炒蒼術(shù)10 g。共12劑。

11月26日六診。LMP：2017年11月1日，量中，色紅，血塊少許，痛經(jīng)不著。現(xiàn)癥：刻下第26天，乳房略脹，腰酸不著，白帶偏少，上周見拉絲，夜寐欠安，易醒，晚睡，大便尚調(diào)，納可，舌淡紅苔膩，脈細(xì)弦。按經(jīng)前后半期論治，方用毓麟珠合越鞠丸合鉤藤，處方：丹參10 g，赤芍、白芍各10 g，山萸肉9 g，茯苓、茯神各10 g，炒川續(xù)斷10 g，鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮10 g，鹿血晶1 g，鹿茸6 g，制桂枝9 g，制香附10 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g。共7劑。

其后按以上周期療法共調(diào)治1年余，月經(jīng)周期規(guī)律，后2019年復(fù)查性激素：T：79.02 ng/dL，E2：54 ng/L，LH：6.06 mIU/ml，F(xiàn)SH：6.51 mIU/ml，PRL：7.85 ng/ml，P：0.32 ng/ml。

按：該患者屬PCOS，患者年紀(jì)尚輕，學(xué)業(yè)壓力大，平素熬夜較多，久而久之腎陰虧損，生精乏源，故月經(jīng)稀發(fā)；初診、二診時(shí)屬經(jīng)后中期，陰長運(yùn)動(dòng)處于靜中有動(dòng)時(shí)期，當(dāng)滋陰結(jié)合促動(dòng)，故選用滋腎生肝飲。加用鉤藤寧心助陽，擬寧心滋腎助陽法，滋陰為主，佐以助陽，兼予清心安神；川續(xù)斷、菟絲子此類助陽藥的加入，以陽助陽，促進(jìn)陽生陰長。三診處于經(jīng)期，故予五味調(diào)經(jīng)散加越鞠丸，祛瘀生新的同時(shí)加入疏肝解郁之品，推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。所謂“留得一分舊瘀濁，影響一分新生機(jī)，也影響一分重陽轉(zhuǎn)陰”[18]；患者平素壓力較大，面生痤瘡，舌紅苔膩，脈細(xì)弦，偏于心肝火旺之象，前人道“女子以肝為先天”“經(jīng)前以理氣為先”，故后續(xù)診療重視疏解調(diào)暢肝氣、滋陰寧神、清心調(diào)肝，同時(shí)囑患者規(guī)律生活作息。醫(yī)家李時(shí)珍云：“婦人，陰類也，以血為主”[19]，《景岳全書·婦人規(guī)》亦提到：“婦人所重者在血，血能構(gòu)精”[7],故經(jīng)前期時(shí)，予毓麟珠益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎益精，加入鹿血晶、鹿角片血中補(bǔ)陽，肝腎同補(bǔ)，更增助陽之功。以此調(diào)理數(shù)個(gè)周期，重建患者正常的月經(jīng)周期。

5 小結(jié)

國醫(yī)大師夏桂成教授從醫(yī)七十載，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周法及“心(腦)-腎-子宮軸”理論，提出治療多囊卵巢綜合征的新見解，臨床上重視交通心腎，燮理陰陽，尤其注重經(jīng)后期的調(diào)治，用動(dòng)靜觀指導(dǎo)滋陰補(bǔ)腎調(diào)治經(jīng)后期，將調(diào)周論治與分型論治有機(jī)的結(jié)合起來，同時(shí)注重生活方式的規(guī)律及患者心理的調(diào)治。本文淺析夏桂成教授臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。