俯臥位通氣相關(guān)面部壓力性損傷影響因素及預(yù)防策略

張倩倩 郭愛敏 李尊柱

俯臥位通氣（PPV）是指將機(jī)械通氣患者置于俯臥位，糾正肺內(nèi)氣體分布不均，改善通氣血流比的有效輔助手段[1]。PPV 具有改善氧合及高碳酸血癥、利于肺保護(hù)性通氣策略實(shí)施及改善右心功能等優(yōu)勢(shì)[2]。2017 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國胸科協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行PPV 治療，持續(xù)時(shí)間至少每日12 h[1]。國內(nèi)外調(diào)查顯示，隨著PPV 時(shí)間延長，患者面部壓力性損傷（PI）的發(fā)生率增高，比例為29%~69%，以Ⅰ期和（或）Ⅱ期為主[3-6]。面部PI 不僅容易繼發(fā)感染,導(dǎo)致PPV 耐受性和依從性下降，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)損壞患者形象，增加心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛問題。目前，研究者多探討PPV 對(duì)呼吸功能的影響，對(duì)并發(fā)癥的報(bào)道多為個(gè)案研究及病例回顧研究，PPV 相關(guān)面部PI 未受到臨床護(hù)理人員的廣泛關(guān)注。本文對(duì)PPV 相關(guān)面部PI 的發(fā)生特點(diǎn)、影響因素及護(hù)理策略進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 PPV 患者面部壓力性損傷的發(fā)生率及特點(diǎn)

面部PI 曾是較為罕見的一類壓力性損傷，隨著大量中、重度ARDS 患者被長時(shí)間放置于俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣，面部PI 的發(fā)生數(shù)量逐漸增加。Girard等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PPV 患者面部PI 的發(fā)生率最高為29%，其次是前胸部。Shearer 等[5]報(bào)道了143 位接受PPV 治療的患者PI 發(fā)生情況，47.6%的PPV 患者發(fā)生PI，其中最常見部位是臉頰（84%），其次是耳朵（50%）、鼻子（20.6%）。Ibarra 等[6]調(diào)查了136 位PPV 患者的面部PI 情況，69%的患者出現(xiàn)了面部PI，鼻子和雙頰發(fā)生率最高，均為18%，以Ⅱ期PI 最為常見。PPV 增加了患者前額、眼輪匝肌、顴骨、鼻、下頜等部位的壓力，加重顏面部水腫，導(dǎo)致面部血液和淋巴分布不均；同時(shí)面部皮膚組織薄、脂肪少，PPV 時(shí)口鼻腔分泌物增多引起皮膚潮濕度增加，以上因素導(dǎo)致面部PI 風(fēng)險(xiǎn)增加[5,7-8]。但是PPV 時(shí)面部PI 的管理尚未引起護(hù)理人員的足夠重視。

2 PPV 患者面部壓力性損傷的影響因素

2.1 俯臥位的特殊性

患者被置于俯臥位時(shí)，面部平均壓力為3.99 kPa，在面部的特定區(qū)域，如前額，壓力可高達(dá)6.65 kPa，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓（4.27 kPa）時(shí)皮膚及皮下局部組織即可發(fā)生缺血缺氧性壞死[9]。俯臥位時(shí)患者顏面部低于水平位，易出現(xiàn)顏面部水腫，在持續(xù)壓力和剪切力作用下，易形成面部PI。PPV 患者頭部多偏向一側(cè)，耳朵持續(xù)受壓，特別是耳廓軟骨，會(huì)引起血腫、缺血和壞死[4]。另外，PPV 時(shí)口鼻腔分泌物增多，局部聚集，而俯臥位增加了護(hù)理難度，不能及時(shí)清理潮濕的面部支撐面，增加了面部皮膚的潮濕度[7]。PPV 時(shí)氣管插管患者頭部體位改變難度大，一定程度增加了面部皮膚受壓時(shí)長。目前，改良式俯臥通過將患者一側(cè)胸腹抬高，置于側(cè)俯臥姿勢(shì)，有效降低了胸腹部的壓力，但面部壓力仍未得到有效降低。

2.2 俯臥位通氣時(shí)長

PPV 最佳持續(xù)時(shí)間至今尚未達(dá)成共識(shí)，大多數(shù)指南及共識(shí)建議采用反復(fù)、多次PPV。研究發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)俯臥位時(shí)間每日>12 h，患者30 d 病死率才與仰臥位有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1,10]。岳偉崗等[11]對(duì)8 項(xiàng)RCT 進(jìn)行Meta 分析提示，PPV 時(shí)間越長，PI 發(fā)生率越高。Ibarra 等[6]進(jìn)行的單中心病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PPV 總時(shí)間超過24 h 者面部PI 風(fēng)險(xiǎn)增加，面部PI 組PPV 天數(shù)高于對(duì)照組。研究者對(duì)發(fā)生面部PI 的PPV 患者進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，其PPV 平均時(shí)長均超過6 d[5]。雖然PPV 的最佳時(shí)間尚無定論，但目前的研究結(jié)果均提示PPV 時(shí)間越長，治療效果越好，同時(shí)面部壓力性損傷的發(fā)生率也隨之升高，因此需要平衡PPV 治療效果和并發(fā)癥的關(guān)系。

2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足

PPV 實(shí)施過程中，為減少患者的不適與人機(jī)對(duì)抗，全程實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是常用的治療手段[12]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，患者易躁動(dòng)，面部與支撐面摩擦力、剪切力增加[13]。也有研究者將PPV 患者鎮(zhèn)靜深度維持在Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）評(píng)分-5~-4分[7]。PPV 患者鎮(zhèn)靜程度越深，使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥比非PPV 患者更多，導(dǎo)致患者肌肉松弛，痛閾降低、反應(yīng)遲鈍，隨著自主活動(dòng)能力減弱，加之體位限制，患者不能對(duì)面部不適感做出反應(yīng)，加劇了局部組織循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致面部PI 的發(fā)生[14]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過深均是導(dǎo)致面部PI 發(fā)生的重要因素。

2.4 營養(yǎng)不良

2019 年版國際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》指出，營養(yǎng)不良是PI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。PPV患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，呼吸肌做功增加，能量需求較仰臥位機(jī)械通氣患者增加30%~50%，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%[15]。由于PPV 時(shí)腹部受壓及大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用，易發(fā)生胃食管反流、誤吸。因目前尚未有PPV 腸內(nèi)營養(yǎng)指導(dǎo)方案，為減少上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者進(jìn)行俯臥位通氣過程中常暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，且危重癥患者多合并有胃腸動(dòng)力障礙、消化吸收不良，皮膚營養(yǎng)不足的患者易發(fā)生面部PI，一旦損傷則不易愈合[16]。研究表明，82%的PPV 患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，與仰臥位相比，每日喂養(yǎng)量較低，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。因此改善PPV 患者營養(yǎng)狀況對(duì)面部PI 預(yù)防具有重要意義。

2.5 疾病因素

研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生的疾病因素包括高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營養(yǎng)不良等[18]。ARDS 患者合并低蛋白血癥時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，機(jī)體組織水腫，導(dǎo)致組織氧合及營養(yǎng)供給障礙，代謝減慢，抵抗力下降，便容易發(fā)生面部PI[7]。危重癥患者大多會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，葡萄糖利用率降低，蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，皮膚抵抗力降低，容易發(fā)生皮膚破損和感染[19]。毛秋瑾等[7]為13 例ARDS 患者實(shí)施了PPV，其中發(fā)生面部PI 的6 位患者均存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，皮膚組織灌注不足。因此有效治療原發(fā)疾病，是預(yù)防PPV 面部PI 發(fā)生的有效手段。

2.6 氣管插管固定方法

商用氣管插管固定裝置可在面部產(chǎn)生更大的垂直壓力，增加面部PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Jackson 等[20]報(bào)道了一例呼吸衰竭患者，在PPV 過程中使用了氣管插管固定器，固定器與床面接觸后的反作用力對(duì)面部皮膚造成壓迫，于PPV 第5 天發(fā)生雙側(cè)臉頰深部組織損傷，嚴(yán)重影響患者PPV 的耐受性，傷口治療費(fèi)高達(dá)5000 美元，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國國家壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NPIAP）專家組針對(duì)PPV 制定的《俯臥位機(jī)械通氣壓瘡預(yù)防方案》[21]指出，商用氣管插管固定器可增加面部皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)，不建議應(yīng)用于PPV 患者。任旭東等[22]采用網(wǎng)狀Meta 分析對(duì)比了仰臥位機(jī)械通氣患者四種氣管插管固定方法對(duì)口面部損傷的影響，帶類固定、膠帶固定和牙墊加改良固定等方法對(duì)口面部損傷的預(yù)防效果均優(yōu)于氣管插管固定器。相反，有研究者對(duì)比了應(yīng)用膠帶固定法與氣管插管固定器對(duì)PPV 患者氣管插管固定效果及面部皮損發(fā)生率影響，結(jié)果提示氣管插管固定器組患者面部破損和口腔潰瘍的發(fā)生率降低，固定效果更好[23]。盡管氣管插管固定裝置的使用為臨床護(hù)理工作提供了便利，但針對(duì)PPV 患者需慎重選擇。

2.7 醫(yī)務(wù)人員俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)不足

俯臥位通氣重癥患者的面部PI 發(fā)生率增加，可能與患者數(shù)增加、工作人員PPV 培訓(xùn)不足、PPV 實(shí)施過程中缺乏技巧等有關(guān)，此外，醫(yī)務(wù)人員穿防護(hù)服和佩戴多層手套，增加操作難度，也是重要影響因素[6]。Jackson 等[20]報(bào)道的面部PI 病例同樣與醫(yī)護(hù)人員缺乏PPV 管理知識(shí)有關(guān)。Guerin 等[24]將466 例行機(jī)械通氣的重度ARDS 患者隨機(jī)分為仰臥位和俯臥位組，兩組PI 發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與該中心具備5 年以上的PPV 實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)儲(chǔ)備較好有關(guān)。因此，隨著PPV 臨床應(yīng)用增多，面部PI 發(fā)生率居高不下，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)尤其重要。

3 PPV 患者面部壓力性損傷的預(yù)防策略

3.1 改變體位

就PPV 患者體位擺放而言，Bein 等[25]將59 位ARDS 患者隨機(jī)分為不完全PPV 組（翻身135°，側(cè)俯臥位）和完全PPV 組（翻身180°），比較其治療效果，結(jié)果顯示兩組患者氧合指數(shù)均得到改善，不完全PPV 組顏面部水腫（59.2%）較完全PPV 組（80%）減少，1 期、2 期壓力性損傷發(fā)生率低。周潤奭等[26]比較了30 例改良式俯臥位ARDS 患者（面部偏向一側(cè)，胸前墊軟枕側(cè)臥）和30 例傳統(tǒng)俯臥位患者（額頭及胸前墊高）的壓力性損傷發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組面部PI 發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無論哪種臥位，面部始終處于受壓、低垂的狀態(tài)，間斷改變頭部位置減壓尤其重要。有專家共識(shí)推薦實(shí)施PPV 的患者每2~4 h 翻身并更換頭部的位置，降低面部受壓[12]。NPIAP[21]則建議每2 h 轉(zhuǎn)換面部朝向，每4 h 更換頭部位置，頭部移動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者的具體病情決定。我國PPV 實(shí)踐規(guī)范同樣建議每2 h 更換頭部方向1 次[2]。臨床中需根據(jù)患者肺部評(píng)估結(jié)果放置俯臥位角度，每2 h 更換面部受壓部位。

3.2 保護(hù)面部皮膚屏障

在俯臥位手術(shù)患者的面部PI 預(yù)防的證據(jù)總結(jié)中，推薦使用非堿性肥皂或清潔劑保持面部皮膚清潔，不可按摩或用力擦洗，同時(shí)使用面部皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，以避免皮膚過度暴露于潮濕環(huán)境中，皮膚干燥者使用潤膚霜[27]。劉曉黎等[28]總結(jié)了無創(chuàng)機(jī)械通氣患者鼻面部PI 預(yù)防的最佳證據(jù)，建議保持醫(yī)療器械下方的皮膚清潔和適度濕潤。兩項(xiàng)證據(jù)總結(jié)對(duì)PPV 患者面部PI 的預(yù)防有借鑒意義。Jackson等[20]建議PPV 患者使用非醇基類的清潔劑進(jìn)行面部擦拭，并注意氣管插管與口唇接觸處、鼻胃/腸管壓迫鼻腔處的皮膚清潔和保護(hù)。NPIAP[21]和英國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)[29]建議在減壓敷料下使用水纖維/海藻酸鈣敷料，以控制多余的水分，醫(yī)療器械與皮膚之間使用薄泡沫敷料減壓。毛秋瑾等[7]通過病例回顧分析了PPV 患者壓力性損傷發(fā)生原因，建議將患者前額部分支撐在馬蹄形脂肪墊上，面部及下頜部位空出，避免分泌物浸漬皮膚，在口鼻腔下方放置棉墊或吸水紙巾并及時(shí)更換。保持面部皮膚的清潔、干燥可有效預(yù)防面部PI 發(fā)生。

3.3 提供面部支撐面

2019 年版國際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[9]建議，使用壓力再分布支撐面降低PPV 患者面部的壓力。周潤奭等[26]和李尊柱等[13]為患者頭部墊25 cm×23 cm×25 cm聚氨酯凝膠墊進(jìn)行減壓。聚氨酯凝膠墊主要為聚氨酯凝膠和聚氨酯薄膜，能夠在受壓皮膚區(qū)域形成保護(hù)，具備分配壓力并防止壓力集中的能力，其柔韌性與人體軟組織相似，具有良好的組織相容性，減少受壓部位的剪切力和摩擦力，改善面部局部供血供氧，達(dá)到保護(hù)作用[30]。但是不推薦PPV 患者使用馬蹄形枕或甜甜圈形狀的支撐物，因?yàn)槠浼仍黾覲PV 患者頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)，又增加面部局部壓力[22]。因此PPV 不同于仰臥位機(jī)械通氣，需根據(jù)患者實(shí)際需要選擇合適的面部支撐面。

3.4 應(yīng)用減壓敷料

減壓敷料臨床應(yīng)用廣泛。俯臥位手術(shù)患者在前額、雙頰、下頜處使用形狀合適的聚氨酯泡沫敷料預(yù)防面部PI[27]。Jackson 等[20]建議將自粘型薄型泡沫敷料剪切為合適形狀，保護(hù)前額、雙頰、下頜部，吸收水分并降低剪切力，口唇部有PI 時(shí)將陰離子敷料置于皮膚與插管固定膠帶之間。研究者對(duì)PPV患者面部PI的預(yù)防敷料進(jìn)行了生物力學(xué)分析，前額和下巴使用泡沫敷料時(shí)可減少50%以上的壓力；泡沫敷料保護(hù)下的局部受壓組織血流灌注高于水膠體敷料保護(hù)下的受壓組織血流灌注，更適合于局部減壓[31]。

3.5 合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的PPV 患者，若鎮(zhèn)靜過深會(huì)導(dǎo)致皮膚松弛，活動(dòng)能力下降，同時(shí)抑制患者嗆咳能力；鎮(zhèn)靜過淺使患者不能耐受長時(shí)間的PPV治療，出現(xiàn)躁動(dòng)，增加面部與支撐面的摩擦力。李尊柱等[14]應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)方法預(yù)防PPV 患者PI的研究中，使患者RASS 評(píng)分處于-4~-3 分，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（CPOT）≤2 分，可提高患者俯臥位通氣時(shí)的耐受程度，降低剪切力和摩擦力，有效降低面部及胸部PI 的發(fā)生率。也有專家共識(shí)[13]提出CPOT 評(píng)分應(yīng)為0 分。我國成人ICU 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南推薦PPV 患者應(yīng)實(shí)施深鎮(zhèn)靜，RASS 評(píng)分為-4~-3 分[32]。合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有助于增加PPV 患者耐受性，降低剪切力和摩擦力，從而預(yù)防面部PI發(fā)生。

3.6 妥善固定氣管插管

無論患者是否出現(xiàn)面部PI 均需使用織物膠帶或高粘性插管固定膠帶固定人工氣道，其特點(diǎn)為柔軟、不易產(chǎn)生皺褶；謹(jǐn)慎使用氣管插管固定器，如ICU 只有氣管插管固定器，PPV 時(shí)應(yīng)在皮膚和固定器之間放置薄粘性泡沫敷料降低面部壓力[20-21]。醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)將胃管等粘貼在氣管插管之上，并使用支撐臂支持呼吸機(jī)管路，減少醫(yī)療器械相關(guān)面部PI 發(fā)生[33]。PPV 患者管路固定與仰臥位要求不同，護(hù)理人員應(yīng)注意結(jié)合實(shí)際情境選擇合適的固定方法。

3.7 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

俯臥位通氣操作具有一定的難度和危險(xiǎn)性，因此需要制定規(guī)范化的流程來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。英國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)[29]2019 年公布的《成人重癥患者俯臥位機(jī)械通氣指導(dǎo)》，2020 年我國發(fā)布的《急性呼吸窘迫綜合征俯臥位機(jī)械通氣治療規(guī)范化流程》[2]和《成人重癥患者俯臥位機(jī)械通氣專家共識(shí)》[12]，均提供了規(guī)范化的PPV 實(shí)施流程指導(dǎo)，并展示了PPV 核查表（Checklist）的詳細(xì)內(nèi)容，ICU管理者可根據(jù)最新研究證據(jù)并結(jié)合本科室情況，制定出有針對(duì)性的培訓(xùn)手冊(cè)。李尊柱等[34]基于患者安全原則制定了PPV 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，包括9個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和71 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，實(shí)施半年后調(diào)查護(hù)士對(duì)指標(biāo)全面性、科學(xué)性、實(shí)用性、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作性、可推廣性、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)性等6個(gè)項(xiàng)目的滿意度為97.1%，提高了PPV 護(hù)理質(zhì)量。PPV 團(tuán)隊(duì)的熟練度及專業(yè)知識(shí)知曉度，是PPV 實(shí)施成敗的關(guān)鍵因素，能夠減少各類不良反應(yīng)的發(fā)生率，包括面部PI。

4 小結(jié)

綜上所述，PPV 相關(guān)面部壓力性損傷是多種因素共同作用的結(jié)果，控制其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵在于預(yù)防。目前針對(duì)PPV 的研究多以其臨床療效為研究指標(biāo)，PPV 相關(guān)面部PI 護(hù)理策略尚無大樣本研究及高質(zhì)量的證據(jù)支持，臨床護(hù)理亦多基于仰臥位壓力性損傷的經(jīng)驗(yàn)，尚無針對(duì)PPV 患者的系統(tǒng)性、規(guī)范性管理方案。未來研究應(yīng)積極構(gòu)建PPV 相關(guān)面部PI的預(yù)防策略，設(shè)計(jì)PPV 減壓頭墊，改善PPV 患者的臨床結(jié)局。