護(hù)理中斷事件研究現(xiàn)狀及管理策略的進(jìn)展

吳鈺琦 姚金蘭 徐玲芬

作者單位：313000 浙江省湖州市，湖州師范學(xué)院（吳鈺琦，姚金蘭），湖州市中心醫(yī)院（徐玲芬）吳鈺琦：女，本科（碩士在讀），護(hù)士通信作者：姚金蘭

中斷一般指中途停止或斷絕。中斷的發(fā)生不利于工作的連貫性[1]。護(hù)理中斷會分散護(hù)理人員的注意力從而導(dǎo)致分心，且可能對患者安全造成損害[2]。研究顯示，護(hù)士在1 h 工作期間平均會發(fā)生中斷0.3~13.9 次[3]，當(dāng)中斷發(fā)生時臨床錯誤增加了12.7%[4]。國內(nèi)學(xué)者通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧并結(jié)合各領(lǐng)域眾多學(xué)者的觀點(diǎn)后，將護(hù)理中斷事件定義為在規(guī)定的時間、角色、環(huán)境中，護(hù)理人員在提供合乎倫理規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散接收者注意力的外部行為[5]。本研究通過對護(hù)理中斷事件的研究概況和管理對策進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供借鑒依據(jù)，保障患者的安全。

1 護(hù)理中斷事件的發(fā)生概況

1.1 護(hù)理中斷事件的主要來源

護(hù)理中斷事件的來源可以細(xì)分為：環(huán)境、護(hù)士同事、患者、患者家屬、護(hù)士自身、醫(yī)師、保健人員、臨床支持人員、其他人[6]。一項(xiàng)多中心觀察研究顯示，在291 次給藥過程中，研究者共觀察到護(hù)士發(fā)生中斷事件321 次，這些中斷主要是由護(hù)士同事（19%）和患者（19%）造成的[7]。陳慧敏[8]對5 個不同科室的15 名不同崗位、不同資歷的護(hù)士進(jìn)行觀察，214.5 h 內(nèi)共觀察到護(hù)理中斷事件1362 次，主要來源于護(hù)士同事、環(huán)境。兒科用藥管理過程中斷頻率較高（94.51%），最常見的中斷來源是工作環(huán)境（32.37%）[9]。不同的科室、工作環(huán)境，致使護(hù)理中斷的主要來源都不同，但大多數(shù)文獻(xiàn)表明，由護(hù)士同事造成的中斷頻率相對較高。日常工作中，護(hù)理人員需要經(jīng)常交流溝通來進(jìn)行信息的交接，往往會在無意識的情況下中斷了其他護(hù)理人員的工作。護(hù)理人員對中斷的認(rèn)識不足，沒有意識到護(hù)理中斷事件可能會帶來的不良后果，因此護(hù)理中斷事件普遍存在。

1.2 護(hù)理中斷事件的類型

護(hù)理中斷事件可以分為侵?jǐn)_型（Intrusion，I）、分心型（Distraction，Dt）、矛盾型（Discrepancy，Dc）和毀損型（Break，B）[10]。侵?jǐn)_型指由他人造成的個人工作停止的外來行為。分心型主要是指個人不能集中于工作而將注意力轉(zhuǎn)移到其他無關(guān)的事物上去。矛盾型指個人期望與當(dāng)前相關(guān)任務(wù)及個人表現(xiàn)的不一致。認(rèn)知調(diào)節(jié)失敗影響工作流程中斷而導(dǎo)致意外事故[11]。毀損型指工作中有計(jì)劃或自發(fā)性打斷工作連續(xù)性，或間斷主要工作流程的行為。研究顯示[12-14]，侵?jǐn)_型護(hù)理中斷事件是最主要的中斷類型，分心型、毀損型和矛盾型護(hù)理中斷事件較少。護(hù)理管理者應(yīng)在臨床護(hù)理實(shí)踐中，著重關(guān)注侵?jǐn)_型的護(hù)理中斷事件的管理，了解其發(fā)生情況和特點(diǎn)，更好地減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生。

1.3 護(hù)理中斷事件的結(jié)局

護(hù)理中斷事件的結(jié)局可以分為積極型和消極型兩種[6]。積極型的中斷事件對護(hù)理程序產(chǎn)生積極影響，可及時制止護(hù)理不良事件的發(fā)生。而消極型的護(hù)理中斷事件對護(hù)理程序造成中斷，并且導(dǎo)致負(fù)面影響，如導(dǎo)致護(hù)士在中斷時所從事的原始任務(wù)的延遲，或無法集中精力專注于原來的工作，增加護(hù)理人員的工作負(fù)荷和出錯的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸科用藥過程護(hù)理中斷事件結(jié)局中消極型占89.1%，積極型占10.9%[15]。郭佳[16]對ICU 用藥過程護(hù)理中斷事件現(xiàn)狀觀察后發(fā)現(xiàn)，消極型事件與積極型事件比例分別為85.7%和14.3%，約86%的用藥過程中斷可造成消極影響。

護(hù)理中斷事件的結(jié)局以消極型為主，而消極型的結(jié)局與護(hù)理不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[17-18]。積極預(yù)防護(hù)理中斷事件的發(fā)生，減少中斷事件造成的負(fù)面影響，有利于患者的安全，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。

2 護(hù)理中斷事件多發(fā)環(huán)節(jié)

護(hù)理中斷事件的發(fā)生率高，是發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的重要因素。護(hù)理中斷事件可發(fā)生于護(hù)理服務(wù)過程中的任一環(huán)節(jié)，常見于環(huán)境復(fù)雜、人員雜亂、多學(xué)科合作、病患多、工作量大的工作環(huán)境。

2.1 護(hù)理交接班過程中斷事件

交接班是護(hù)士獲取患者信息的重要來源，是維護(hù)患者安全的關(guān)鍵組成部分[19]。在輪班制度下，交接班能幫助護(hù)理人員獲取患者的信息及病情動態(tài)變化過程。護(hù)理人員依此更新護(hù)理計(jì)劃，有助于護(hù)理的連續(xù)性。護(hù)士交接班，往往面臨著患者多、信息雜等問題，而中斷事件頻發(fā)不僅會延長交班時間、增加工作量，而且易導(dǎo)致交接雙方信息遺漏或信息錯誤傳遞，從而造成醫(yī)療差錯，不利于患者醫(yī)療安全。一項(xiàng)觀察研究發(fā)現(xiàn)，研究者在291 min 的觀察時中，共觀察到護(hù)理中斷35 次，相當(dāng)于交班10 min就會發(fā)生1.2 次中斷，不僅影響護(hù)士交班質(zhì)量，還可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[20]。

Spooner 等[21]針對重癥監(jiān)護(hù)病房交接中斷現(xiàn)象進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，重新將辦公桌移到床邊，并將患者信息從臨床信息系統(tǒng)打印出來，以便床邊交接，減少了床邊交接班的中斷。張思珍[22]使用自行設(shè)計(jì)的普外科夜班護(hù)理工作細(xì)化提示單后，不僅減少了交班內(nèi)容的遺漏和中斷、提高了工作效率，也增強(qiáng)了護(hù)士責(zé)任心和主動性，減少了護(hù)理事故的發(fā)生。管理者應(yīng)對交班流程進(jìn)行改進(jìn)或簡化，減少或避免不必要的中斷事件，縮短交班時間、提高信息傳遞的準(zhǔn)確性。

2.2 急診分診中斷事件

分診是急診科臨床風(fēng)險(xiǎn)管理最重要的手段。幾乎所有患者都是在分診護(hù)士評估分診后才進(jìn)入急診。不正確或不完整的分診會對患者造成損害或延誤患者病情，甚至造成不可挽回的錯誤[23]。急診科的工作特點(diǎn)是急診患者的出現(xiàn)、癥狀的表現(xiàn)和敏銳度的不可預(yù)測性。因此，急診科的情況可能會發(fā)生快速且不可預(yù)測的變化[24]。研究者對佛羅倫薩某醫(yī)院急診室進(jìn)行前瞻性描述性研究，150 例成人患者分診過程共有111 例（74%）出現(xiàn)了中斷[25]。對兩個成人急診科的8 名護(hù)士進(jìn)行觀察，118 次分診過程中，共有67 次（57%）被中斷[23]。在分診過程發(fā)生中斷會在患者治療中出現(xiàn)錯誤和延誤，對患者產(chǎn)生不利影響[26]。

Johnson 等[27]通過建立焦點(diǎn)小組和調(diào)查，開發(fā)了分類中斷評估工具TIAT，并通過內(nèi)容有效性評價(jià)和可靠性分析證實(shí)了TIAT 是一種有效和可靠的測量分診中斷的工具。急診科往來人員雜、多，減少急診分診過程中的中斷有助于護(hù)士完整獲取患者的信息，對其病情做出準(zhǔn)確判斷，也能減少許多不必要的護(hù)患溝通糾紛。

2.3 用藥過程中斷事件

藥物是治療疾病的主要武器，合理控制用藥過程中發(fā)生的中斷對提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯具有重要意義。中斷事件會使護(hù)士注意力不集中，導(dǎo)致錯誤[28]。Johnson 等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)用藥過程中的發(fā)生護(hù)理中斷事件的概率高達(dá)99%。黃小梅[12]對呼吸科護(hù)士用藥過程中發(fā)生的護(hù)理中斷事件進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)用藥過程平均每小時發(fā)生護(hù)理中斷事件7.8次，消極結(jié)局的發(fā)生率高達(dá)89.1%。

Fore 等[30]在給藥期間實(shí)施無菌駕駛艙原則，即護(hù)士在給藥時穿上橙色背心、在藥車上放置“請勿打擾”標(biāo)志，并要求其他工作人員主動攔截干擾來保護(hù)用藥護(hù)士，有效減少了用藥過程中的分心和用藥錯誤。郭佳等[16]通過文獻(xiàn)檢索、個人深入訪談及專家咨詢，從組織制度建設(shè)、工作協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)管理、人員管理、能力建設(shè)及安全文化等方面構(gòu)建了ICU 護(hù)理用藥過程中斷干預(yù)指標(biāo)，降低了護(hù)理用藥過程中斷的發(fā)生率，減少了由護(hù)理中斷事件導(dǎo)致的護(hù)理不良事件。藥物是人類治療疾病的主要武器，且用藥過程中的中斷除少部分有積極意義外以消極影響多見。合理的控制用藥過程中的中斷事件對提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯具有重要意義。管理者應(yīng)對中斷事件進(jìn)行綜合干預(yù)，讓護(hù)理人員充分認(rèn)識到用藥高風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)必要的團(tuán)隊(duì)合作、限制用藥過程中可避免的中斷，保障用藥安全。

3 護(hù)理中斷事件的管理策略

減少護(hù)理中斷事件帶來的不良影響，應(yīng)從以下兩個方面進(jìn)行管理：①預(yù)防中斷的發(fā)生，從根源上防止不良事件的發(fā)生。②提高中斷發(fā)生時護(hù)理人員的應(yīng)對能力，改善護(hù)理中斷事件的結(jié)局。

3.1 減少中斷事件的發(fā)生

為了減少環(huán)境和其他人員對護(hù)士造成的干擾，主要采用以下方法。

（1）營造一個相對安靜的空間：在治療室門口掛上請勿打擾的牌子，并在為患者藥物治療時關(guān)門[31]。諾曼底的一項(xiàng)研究結(jié)果支持護(hù)士在特定時間佩戴耳塞來減少中斷的發(fā)生[32]。Pape 等[33]用黃色膠帶將用藥區(qū)域標(biāo)記為安靜區(qū)，要求工作人員在此區(qū)域內(nèi)保持安靜。安靜的工作環(huán)境能一定程度上減少環(huán)境、護(hù)理同事、患者等其他人員對護(hù)理工作者的干擾。

（2）使用帶有警示性的提醒標(biāo)識：內(nèi)瓦爾內(nèi)一項(xiàng)研究通過穿戴獨(dú)特的無袖短外套有效減少了輸血過程中的中斷[34]。一項(xiàng)研究通過培訓(xùn)和在藥物配置和復(fù)核時穿安全背心有效降低了中斷的頻率[35]。在藥物治療車周圍和配藥間門把手上懸掛“請不要打擾，正在準(zhǔn)備藥物！”的掛牌[36]。警示性的標(biāo)識可以提醒患者、醫(yī)師、同事等不要中斷或打擾到用藥護(hù)士。

（3）加強(qiáng)知識宣教：劉佳微[37]通過營造安靜的交班環(huán)境、加強(qiáng)家屬宣教、加強(qiáng)護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)等，降低了ICU 交接班過程中護(hù)理中斷事件發(fā)生頻次，縮短了中斷事件持續(xù)時間。在入院時向患者發(fā)放傳單，告知他們中斷護(hù)士護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)，希望患者配合護(hù)理人員的工作。對患者和其他工作人員進(jìn)行中斷相關(guān)知識的培訓(xùn)宣教，可以增加護(hù)患、醫(yī)護(hù)之間的了解，增加配合度，減少不必要的糾紛。

3.2 提高護(hù)士應(yīng)對護(hù)理中斷事件的能力

中斷事件不可避免，且少部分中斷對患者安全產(chǎn)生積極影響，如突發(fā)情況下護(hù)士停下手頭工作及時發(fā)現(xiàn)病情變化、積極參與患者搶救等。因此，護(hù)士應(yīng)增強(qiáng)自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，提高對中斷的應(yīng)對能力，盡量減少中斷事件帶來的消極影響。

（1）情景模擬：Johnson[38]組織來自3 個不同急診的9 名護(hù)士參與了兩次情景模擬（被中斷和不被中斷），并通過視頻評價(jià)模擬中斷的經(jīng)歷和中斷對分診決策過程的影響，學(xué)習(xí)如何管理中斷、應(yīng)對中斷，互相談?wù)摬W(xué)習(xí)，以協(xié)助分診護(hù)士管理或減少評估患者過程中斷。

（2）改善護(hù)理人員對護(hù)理安全的態(tài)度：方陳等[14]觀察發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查過程護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率較低。手術(shù)安全核查實(shí)施后手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的患者安全文化有所提升，對手術(shù)安全的態(tài)度改變，從而改善了患者的結(jié)局。

（3）建立標(biāo)準(zhǔn)的中斷處理流程：Williams 等[39]將中斷處理原則打印在小卡片上，指導(dǎo)護(hù)士依據(jù)詢問結(jié)果應(yīng)對需要立即處理或可以推遲處理的中斷。管理人員應(yīng)致力于改善工作環(huán)境，定期開展相關(guān)知識培訓(xùn)，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，優(yōu)化護(hù)理工作流程，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。護(hù)士也需加強(qiáng)自身知識儲備，提高護(hù)理能力，以減少干擾和干擾對患者、同事和（或）團(tuán)隊(duì)的不良影響和嚴(yán)重程度。

4 啟示

護(hù)理中斷事件不僅會增加護(hù)理人員工作量，增加醫(yī)患間的矛盾糾紛，同時也會降低護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感[40]。護(hù)士在醫(yī)療活動中起著舉足輕重的作用，與患者的治療效果與安全密切相關(guān)。深入地對護(hù)理中斷事件進(jìn)行管理，以減少中斷事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，有助于保障患者和醫(yī)務(wù)工作者的安全。研究證實(shí)，平均每6 min 就會發(fā)生一次分心或中斷，但通過系統(tǒng)分析、教育、規(guī)劃、研究和質(zhì)量改善，許多中斷是可以被避免的[41]。目前我國對護(hù)理中斷事件的相關(guān)研究還處于起步階段，管理者更應(yīng)多借鑒國外先進(jìn)的管理模式，用于對護(hù)理中斷事件的過程管理。同時作為管理者和一線護(hù)士應(yīng)深入探索我國護(hù)理中斷事件發(fā)生的原因并進(jìn)行分析，提出更加適合我國國情的護(hù)理不良事件管理策略，針對侵?jǐn)_型護(hù)理中斷事件進(jìn)行專項(xiàng)管理，以提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?。