從氣血狀態(tài)異常探討暈針的發(fā)生*

李記泉 王 列 戴儉宇 白增華 王 巍

暈針是指針刺時(shí)患者突然感覺(jué)頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、心率加快、乏力倦怠，伴面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、不省人事，嚴(yán)重者出現(xiàn)二便失禁、口唇發(fā)紺、脈微欲絕等表現(xiàn)的臨床現(xiàn)象，是最常見(jiàn)的針刺不良反應(yīng)之一。一般情況下，暈針可以通過(guò)采取平臥休息、松解上衣、飲用溫水等方法處理，片刻即可緩解，且多無(wú)其他不良后果；嚴(yán)重者，尤其是伴多種基礎(chǔ)疾病者以及年老體衰者可能迅速出現(xiàn)正氣脫失的危急重癥。造成暈針的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，機(jī)制不甚明確。理清暈針發(fā)生的時(shí)間、原因和機(jī)制，對(duì)于合理防治暈針意義重大。

氣血是組成人體和維持人體生命活動(dòng)不可或缺的基本物質(zhì)，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所載：“人之所有者，血與氣耳”?；瑝邸妒慕?jīng)發(fā)揮·序》有感而言：“人為血?dú)庵畬?，飲食起居，?jié)宜微爽，不能無(wú)疾”。氣血異常是導(dǎo)致身體疾病的重要原因，也是引起暈針的關(guān)鍵機(jī)制。本文立足于經(jīng)脈氣血的虛實(shí)和運(yùn)行狀態(tài)，探討了暈針發(fā)生的時(shí)間、原因和機(jī)制，針對(duì)性地提供了合理的防治辦法，并討論了暈針的利弊，希望能給針灸臨床一定的啟發(fā)和借鑒。

1 暈針時(shí)間

暈針可發(fā)生于針刺全過(guò)程，包括針刺前、針刺過(guò)程中、針刺后不久。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺前暈針多發(fā)生于初次接受針刺治療的青壯年患者，甚至可發(fā)生于觀看針刺而暈針的陪診家屬。針刺前暈針，多與過(guò)度恐懼有關(guān)。緊張恐懼導(dǎo)致臟腑氣血運(yùn)行逆亂，心腦神志失于正常氣血充養(yǎng)，一時(shí)失神而暈厥。盡管針刺前暈針較少發(fā)生，然而此時(shí)醫(yī)者往往忙于準(zhǔn)備針具或思考應(yīng)刺穴位等，容易忽視患者狀態(tài)，可能造成發(fā)現(xiàn)和急救不及時(shí)而導(dǎo)致不良后果，應(yīng)引起足夠重視。

臨床上，多數(shù)暈針發(fā)生于留針過(guò)程的數(shù)分鐘內(nèi)，亦可見(jiàn)于即將起針之時(shí)。《素問(wèn)·離合真邪論》認(rèn)為留針目的是“靜以久留，以氣至為故”，即等候氣血聚集到針刺穴位，使氣血沿著穴位所屬經(jīng)脈運(yùn)行，以治療經(jīng)脈病或所連屬的臟腑病。過(guò)度緊張、體質(zhì)虛弱、醫(yī)者手法不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致針刺入穴位后調(diào)動(dòng)機(jī)體氣血重新分布，引起心腦氣血相對(duì)或絕對(duì)不足，心腦之神不得氣血充養(yǎng)而暈厥。

針刺后暈針可發(fā)生在起針以后不久，極少數(shù)發(fā)生在針刺治療后的數(shù)小時(shí)內(nèi)[1]。推測(cè)其原因，可能與針刺消耗了機(jī)體正氣，針刺后患者的活動(dòng)加劇了氣血虧虛而造成。針刺后暈針極少見(jiàn)，但由于多發(fā)生在院外不可預(yù)測(cè)的環(huán)境下，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因而也必須給予關(guān)注[2-4]。

可見(jiàn)，暈針在發(fā)生時(shí)間上具有一定的不可預(yù)測(cè)性，因此針刺醫(yī)生應(yīng)在針刺治療全過(guò)程保持敏銳的觀察力和鑒別力，時(shí)刻防止暈針的發(fā)生，以便實(shí)施合理的救治措施。

2 暈針原因與機(jī)制

根據(jù)針刺施治過(guò)程的參與因素，可以將暈針的原因分為3類：患者因素、醫(yī)者因素以及環(huán)境因素。

2.1 患者因素

2.1.1 機(jī)體虛弱素體羸弱、年老體衰、久病重病、極度疲勞、過(guò)度饑餓，或大汗、大泄、大出血、產(chǎn)后等狀態(tài)下，氣血嚴(yán)重虧虛，內(nèi)在臟腑無(wú)以為養(yǎng)。此時(shí)若再施以針刺強(qiáng)行調(diào)動(dòng)本已疲憊的正氣，必然加重心腦等重要臟器的氣血虧虛，神志失養(yǎng)而暈針。臨床見(jiàn)素體羸弱、年老體衰、久病重病或空腹來(lái)針刺者，應(yīng)仔細(xì)辨別以避免針刺導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.1.2 緊張恐懼針刺屬于具有輕微疼痛的微創(chuàng)療法，絕大部分患者可以接受這種輕微刺激及其帶來(lái)的緊張狀態(tài)。但是初次接受針灸治療的患者，對(duì)針刺過(guò)程和疼痛不了解，進(jìn)而放大其緊張恐懼，嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體氣血正常運(yùn)行而迅速發(fā)生暈針。恰如《標(biāo)幽賦》所言：“空心恐怯……而多暈”。

2.1.3 酒后飽食酒性濕熱，迫血妄行，酒后氣血多滑利數(shù)疾。酒后本已神志昏亂，若針刺不僅難以調(diào)動(dòng)氣血，反而令氣血更加逆亂乖張，加劇了神亂狀態(tài)而暈針。飲食過(guò)飽，氣血匯聚于脾胃以促進(jìn)水谷運(yùn)化，令心腦氣血供應(yīng)相對(duì)減少。此時(shí)施針調(diào)動(dòng)氣血至機(jī)體外周，加劇了暈針發(fā)生的可能性。故當(dāng)謹(jǐn)記《標(biāo)幽賦》“饑飽醉勞而切忌”的訓(xùn)誡。

2.1.4 疾病性質(zhì)虛實(shí)夾雜證疾病伴有針刺適應(yīng)證者，針刺疏通經(jīng)脈時(shí)可能會(huì)消耗過(guò)多氣血而引起暈針：實(shí)多虛少者，應(yīng)采取平補(bǔ)平瀉的輕法，避免強(qiáng)刺激消耗氣血；虛多實(shí)少者，宜先用中藥調(diào)補(bǔ)后再行針刺，從而減少暈針的發(fā)生率。另外，情志病、劇烈疼痛等以氣血運(yùn)行失常為病機(jī)的實(shí)證疾病，雖屬針刺適應(yīng)證，但是如果醫(yī)者手法不當(dāng)或取穴失宜，也可加重氣血逆亂而發(fā)生暈針。

2.2 醫(yī)者因素

2.2.1 手法不當(dāng)醫(yī)者對(duì)病情分析不透，或針刺技能有限，采取了針刺過(guò)深、針感過(guò)強(qiáng)、補(bǔ)瀉失宜等不當(dāng)手法，致使患者氣血紊亂或過(guò)度耗傷，臟腑神氣不使而暈厥，是暈針發(fā)生的常見(jiàn)機(jī)制之一[5,6]。正如《靈樞·行針》所言：“其氣逆與其數(shù)刺病益甚者……此皆粗之所敗，工之所失，其形氣無(wú)過(guò)焉”。

2.2.2 體位不適幾乎所有體位均可見(jiàn)暈針現(xiàn)象，其中以站立位、坐位多見(jiàn)，仰臥位、俯臥位則較少發(fā)生[7]。站立位、坐位時(shí)留針，身體長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，不利于氣血運(yùn)行，容易暈針。恰如《標(biāo)幽賦》所言：“直立側(cè)而多暈”。而采取比較舒適的臥位有利于氣血運(yùn)行，則可以最大程度上減少暈針的發(fā)生。

2.2.3 取穴失宜臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺頸部腧穴如翳風(fēng)、風(fēng)池、完骨、天柱、大椎、頸百勞、定喘等穴，頭部百會(huì)、四神聰、太陽(yáng)、頷厭等穴，肩、上背部腧穴如肩井、大杼、肩中俞、肩外俞等穴，容易發(fā)生暈針，尤其以頸部穴位最為多見(jiàn)[8]?？赡芘c這些穴位距離心腦較近，針刺競(jìng)爭(zhēng)性調(diào)動(dòng)供養(yǎng)心腦之神的氣血，而使心腦之神失養(yǎng)而暈針。

2.3 環(huán)境因素針刺環(huán)境參與了暈針的發(fā)生，如天氣寒冷或大風(fēng)陰霾時(shí)，人體氣血失于和緩而艱澀難行，此時(shí)針刺則加重氣血運(yùn)行異常，增加了暈針的概率。因此《標(biāo)幽賦》有“寒熱風(fēng)陰……而切忌”的警示垂訓(xùn)，《針灸大成》則全面總結(jié)了不同氣候?qū)е碌臅炨樇捌浞乐蝃9]?，F(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療環(huán)境得到了較大改善，空調(diào)暖氣的應(yīng)用使診室不像古代那么寒冷或悶熱，從而大大降低暈針的發(fā)生率。但是，由于針刺時(shí)常需暴露機(jī)體較大部位或病情原因等應(yīng)該避風(fēng)施治，往往造成診室空氣流通性差，或者患者量較多的情況下致使環(huán)境悶熱，皆可引起機(jī)體清氣不能升達(dá)于腦，再合并悶熱環(huán)境繼發(fā)情緒異常引起的氣血紊亂，加劇了暈針的發(fā)生[10]。因此，溫度適宜、通風(fēng)良好的診室環(huán)境，對(duì)于減少暈針的發(fā)生必不可少。

實(shí)際上，臨床暈針的發(fā)生往往是多種因素綜合所致。比如，針刺運(yùn)動(dòng)療法治療急性腰扭傷或落枕效果立竿見(jiàn)影，但是臨床可見(jiàn)初次接受針刺的患者，取手部或前臂腧穴針刺，采用坐位或站立位，非常容易發(fā)生暈針。此時(shí)體位因素、取穴因素、刺激強(qiáng)度以及患者的緊張狀態(tài)等因素都參與了暈針的發(fā)生。

盡管導(dǎo)致暈針的原因復(fù)雜多樣，然而其機(jī)制歸結(jié)起來(lái)不外乎氣血狀態(tài)異常，包括氣血虧虛和氣血逆亂2類：由患者緊張恐懼、酒后飽食，或醫(yī)者因素、環(huán)境因素導(dǎo)致的暈針，多屬氣血逆亂導(dǎo)致的心腦氣血供應(yīng)相對(duì)不足；而各種原因引起機(jī)體虛弱，多屬氣血虧虛導(dǎo)致的心腦氣血供應(yīng)絕對(duì)不足。二者皆可引起心腦之神失于氣血充養(yǎng)，一時(shí)不能主宰機(jī)體而暈厥。即《金針賦》所謂：“其或暈針者，神氣虛也”。

3 暈針處理

暈針發(fā)生時(shí)間的隨機(jī)性以及原因的復(fù)雜性，決定了醫(yī)者在針刺全過(guò)程都要保持謹(jǐn)慎、敏銳的狀態(tài)，時(shí)刻留心觀察患者的狀況。有暈針跡象者，要及時(shí)采取合理的救治措施：①沉著冷靜的心理狀態(tài)，是作出合理判斷，從而實(shí)施救治的關(guān)鍵；②及時(shí)攙扶患者以防暈倒受傷，并及時(shí)呼叫附近醫(yī)護(hù)人員協(xié)助救治，同時(shí)迅速拔針以避免因患者體位改變?cè)斐啥螕p傷；③將患者扶至床上平臥休息，并迅速解開領(lǐng)口、調(diào)整枕頭高度以保持呼吸通暢，期間密切觀察患者狀態(tài)；④欲嘔吐者，應(yīng)保持患者側(cè)臥位以防止嘔吐物堵塞呼吸道；⑤出現(xiàn)面色蒼白、冷汗淋漓、四肢抽搐等正氣欲脫者，應(yīng)及時(shí)針刺或按壓水溝、內(nèi)關(guān)、合谷等穴，必要時(shí)可配合西醫(yī)急救；⑥準(zhǔn)備溫水或糖水，待患者狀態(tài)稍微恢復(fù)時(shí)飲用；⑦密切觀察患者狀態(tài)直至神志正常、言語(yǔ)如故、面色紅潤(rùn)、脈象和緩有力時(shí)，方可允許其下床適應(yīng)性活動(dòng)，觀察無(wú)異常再離開診室。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)，大多數(shù)暈針均可較快恢復(fù)而不會(huì)引起嚴(yán)重后果。

暈針后，還能否繼續(xù)針刺治療？如果不能，應(yīng)該采取何種療法？暈針的發(fā)生，根源于氣血狀態(tài)異常。而脈象是反應(yīng)氣血狀態(tài)的最佳依據(jù)，因此應(yīng)當(dāng)遵循張仲景《傷寒雜病論》提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則來(lái)判斷是否可以繼續(xù)針刺治療。比如，各種原因?qū)е職庋撊醵鴷炨樥撸}多虛弱遲緩，當(dāng)先內(nèi)服中藥以補(bǔ)足正氣，再進(jìn)行針刺治療；因緊張恐懼而暈針者，脈象多弦，在解釋暈針原因、消除患者疑慮后，絕大部分患者都可以繼續(xù)針刺治療；因過(guò)饑、過(guò)飽、酒后暈針者，在叮囑患者注意改正后，基本都可以繼續(xù)治療；屬于醫(yī)生自身因素導(dǎo)致的暈針，醫(yī)者應(yīng)該提高自身業(yè)務(wù)水平；環(huán)境因素不利針刺者，改善醫(yī)療環(huán)境有利于避免暈針。

4 暈針預(yù)防

防患于未然是避免暈針發(fā)生的根本。行于脈中的氣血是人體感受內(nèi)外環(huán)境變化的信息路徑和傳導(dǎo)媒介，正如滑壽《診家樞要》所言：“脈者，氣血之先也”。暈針的機(jī)制在于機(jī)體氣血狀態(tài)異常，而氣血狀態(tài)最先反應(yīng)于脈象，如《素問(wèn)·脈要精微論》記載：“四變之動(dòng)，脈與之上下”。通過(guò)診脈可以感知患者氣血虛實(shí)和運(yùn)行狀態(tài)，四診合參則可以回溯人體內(nèi)外環(huán)境的變化，做出合理診斷和治療。因此，以脈診為主的四診合參是衡量患者是否具備針刺條件的重要標(biāo)尺。譬如《標(biāo)幽賦》所言：“慎之大患危疾，色脈不順而莫針”。

另外，應(yīng)根據(jù)暈針原因采取針對(duì)性預(yù)防措施。比如，緊張恐懼者，針刺前可以采取適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)誘導(dǎo)以弱化患者對(duì)針刺疼痛和緊張的感知；而選取舒適的臥位，以及取穴少而精、手法得當(dāng)?shù)?，都是避免暈針的有利舉措。素體羸弱、年老體衰或久病重病者患針刺適應(yīng)證疾?。喝绻槾踢m應(yīng)證不急，可以先用中藥調(diào)補(bǔ)氣血至正氣充足再進(jìn)行針刺；如果針刺適應(yīng)證較急，可以采取其他風(fēng)險(xiǎn)較小而療效較佳的療法。還要經(jīng)常叮囑患者不要在空腹、過(guò)飽或酒后進(jìn)行針刺治療。

總之，醫(yī)者首先要提高自身針刺技能，規(guī)避導(dǎo)致暈針的自身技術(shù)性原因。醫(yī)生在診療過(guò)程中處于主導(dǎo)位置，醫(yī)生還要辨別來(lái)診患者是否符合針刺條件，即造成暈針的患者因素以及環(huán)境因素是否適宜等方面保持清晰的鑒別能力。只有全面避免導(dǎo)致暈針的各種不利因素，才能在安全的條件下更好地發(fā)揮針刺療效。

5 討論

對(duì)于暈針的利與弊，眾說(shuō)紛紜?！皶炨樣幸妗钡恼f(shuō)法卻始終不絕于耳，比如臨床發(fā)現(xiàn)有的患者暈針以后，針刺適應(yīng)證以外的其他疾病得到較大緩解[11,12]，給醫(yī)患雙方意外的驚喜。筆者認(rèn)為，暈針畢竟屬于針刺不良反應(yīng)之一，應(yīng)該對(duì)其后果的嚴(yán)重性有足夠的認(rèn)識(shí)。醫(yī)者主觀上應(yīng)該避免暈針的發(fā)生，更不能人為制造暈針以求治療某些疾病，尋求合理的其他療法才是正確選擇?？傊?，針刺醫(yī)生應(yīng)該牢固掌握暈針發(fā)生的時(shí)間、原因、機(jī)制以及防治措施，才能從根本上杜絕暈針的發(fā)生，為針刺療效的有效發(fā)揮提供安全保證。