李正勝教授升清通腑法治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

何 娜 李正勝 黃海平

李正勝(1976—)，男，貴州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，腎內(nèi)科及血液凈化中心主任，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人。致力于中西醫(yī)結(jié)合腎臟病及血液凈化臨床、教學(xué)及科研工作，尤以中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性腎病、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展、減少血液透析相關(guān)并發(fā)癥見(jiàn)長(zhǎng)。

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患病率逐年上升，已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，中國(guó)成人CKD患病率為13.4%[1]，其中原發(fā)性腎小球疾病、高血壓腎病和糖尿病腎病已成為目前中國(guó)CKD 患病的主要病因[2]。慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性人體腎臟結(jié)構(gòu)破壞和腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，是各種慢性腎臟病進(jìn)展至終末期腎病的最終結(jié)局，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[2，3]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示：貴陽(yáng)市城區(qū)CKD患病率為14.7%，知曉率為5.8%[4]。更有調(diào)查結(jié)果顯示，黔南州農(nóng)村地區(qū)3歲及以上高血壓病、糖尿病人群CKD總患病率為39.61%。男性CKD患病率為 34.71%；女性CKD患病率較男性更高，為44.82%[5]。CKD呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭，要維持患者生命需腎臟替代治療或腎移植，代價(jià)較為高昂。目前此病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上存在負(fù)擔(dān)重、不良反應(yīng)眾多、腎源不足等情況；而早期的中醫(yī)藥介入療效顯著，能改善腎功能、延緩病情進(jìn)展，提高了患者生活質(zhì)量，還能極大減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 病因病機(jī)

李正勝教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”“關(guān)格”范疇，多因外感六淫、或飲食內(nèi)傷、勞累過(guò)度，傷及脾腎，致機(jī)體發(fā)生代謝異常，使內(nèi)外交通失調(diào)，精氣輸布失常，久而久之，則三焦氣化不利，三焦閉溢，水道不通[6]，出現(xiàn)人體精氣血津液代謝障礙，內(nèi)生濕熱、痰濕、瘀毒等邪。其病機(jī)以脾腎氣虛為本，濕濁瘀毒為標(biāo)。初期以虛證為主，中期出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，后期則虛實(shí)諸證均重，表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛，不得相容，終末期則表現(xiàn)為上下否隔，而出現(xiàn)“關(guān)格”證候，重則陰陽(yáng)閉絕，而致死亡。

2 理論淵源

“升清通腑”法核心思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣機(jī)升降”理論，“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”[7]。李正勝教授認(rèn)為：中醫(yī)的氣機(jī)升降理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的新陳代謝理論密切關(guān)聯(lián)。慢性腎衰竭的中醫(yī)核心病機(jī)在于“脾腎氣虛、濕濁瘀毒積聚”，而人體新陳代謝的核心亦在于消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)，延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展的核心在于“保護(hù)殘余腎功能、促進(jìn)尿毒素的排泄”。為此，以“升清”之法可以有效改善脾腎功能，以“通腑”之法可以有效促進(jìn)濁、瘀、毒等代謝產(chǎn)物的排泄，共同達(dá)到治療慢性腎衰竭，延緩其進(jìn)展的作用。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 初期以健脾升陽(yáng) 少佐風(fēng)藥脾為陰土，陰中寓陽(yáng)，其氣主升。脾主升清是脾運(yùn)化功能的表現(xiàn)形式之一。脾主運(yùn)化指的是脾能把水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)并轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織的功能。李正勝教授認(rèn)為脾氣不升、脾失健運(yùn)，則易出現(xiàn)脘悶腹脹、大便溏泄等癥，治療上以健脾益氣，補(bǔ)氣升陽(yáng)為基本治療原則，同時(shí)適當(dāng)配伍風(fēng)藥，風(fēng)藥具辛溫、上升、發(fā)散之性，能升發(fā)脾陽(yáng)、引藥上行、輕以去實(shí)等[8]。如在治療脾腎陽(yáng)虛之水腫時(shí)，李正勝教授常以附子理中湯合四君子湯加減，少量配伍風(fēng)藥，共達(dá)溫腎暖脾升陽(yáng)之效。附子理中湯中附子與干姜溫中散寒，合以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，脾胃氣血生化有權(quán)，振奮中陽(yáng)，中陽(yáng)得復(fù)，則可清升濁降，腸胃功能得以恢復(fù)，達(dá)事半功倍之效；《脾胃論》曰：“…… 以滋肝膽之用，足令陽(yáng)氣生，上出陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽(yáng)分，而令走九竅也”，故佐以防風(fēng)、升麻、柴胡、川芎、羌活等風(fēng)藥，以載氣血上行[9]，加之脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，令氣血調(diào)和，諸病得安。

3.2 中期以益氣溫陽(yáng)化濕 運(yùn)脾調(diào)精《素問(wèn)·水熱穴論》指出：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫”；《諸病源候論·大腹水腫候》載：“夫水腫病者，皆由榮衛(wèi)痞澀，脾腎虛弱所為”，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“故陽(yáng)強(qiáng)不能密，精氣乃絕”。由此可見(jiàn)，陽(yáng)氣失常，無(wú)法衛(wèi)護(hù)于外，致使內(nèi)外陰陽(yáng)失常，榮衛(wèi)不調(diào)是水腫病的重要病機(jī)。李正勝教授認(rèn)為，榮衛(wèi)之氣，賴以脾土化生水谷精氣，由肺的宣發(fā)、腎的開(kāi)合敷布全身，形成“水精四布，五經(jīng)并行”的良好狀態(tài)；然而多種原因致脾失建運(yùn)、肺失宣發(fā)、腎失開(kāi)合等，使水液功能失調(diào)，水濕潴留，經(jīng)脈痞澀，三焦氣化不利，五臟受困，反復(fù)日久，發(fā)為水腫。治療上必須重視脾的運(yùn)化功能，兼顧宣肺氣，溫腎陽(yáng)，使中樞通達(dá)，內(nèi)外交通順暢，就能使榮衛(wèi)調(diào)達(dá)，內(nèi)外皆消。臨證時(shí)要視其偏重，以四君子湯合二陳湯健運(yùn)脾氣，補(bǔ)肺湯開(kāi)宣肺氣，腎氣丸溫運(yùn)腎陽(yáng)，五皮飲交通內(nèi)外，利水消腫，服之立效。

3.3 晚期以升清通腑 暢調(diào)樞機(jī)李正勝教授根據(jù)脾腎升降理論，提出了“升清通腑、暢調(diào)樞機(jī)”治法來(lái)治療慢性腎衰竭。李正勝教授認(rèn)為：脾失升清，則水谷精微不得布散，精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不得利用，亦會(huì)使機(jī)體失養(yǎng)，各臟功能低下：早期可有食欲不振，胃脘不適，噯氣脹滿，疲勞乏力；中期逐漸加重，面色萎黃，厭食，泛泛欲吐，吐清水、痰涎，口中黏膩不爽，大便量少或干結(jié)或稀便[10]；由于患者腎元虧虛，開(kāi)闔失司，致濕濁潴留，蘊(yùn)于中焦，滯于腸腑，加重脾胃升降失常，形成惡性循環(huán)[11]。臨證中，李正勝教授常以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減以升脾氣之清，以大承氣湯、調(diào)胃承氣湯為基礎(chǔ)加減以達(dá)通腑泄?jié)嶂?。其中大黃味苦性寒，具通利二便以促濁毒排出的功效，《本草正義》稱贊其“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”。入血分蕩滌積垢尤其體現(xiàn)大黃“給邪出路”之效[12]。李正勝教授常用小劑量大黃3～6 g，他認(rèn)為“輕可去實(shí)”，只要掌握病情，藥宜輕用，重用者往往舊疾不去，反致他病。現(xiàn)代研究表明大黃的主要成分具有改善氮質(zhì)代謝、有利于減輕腎小球系膜細(xì)胞病理性增生, 減緩腎組織硬化進(jìn)程等作用[13]。而芒硝辛苦咸寒，能滌三焦腸胃濕熱，推陳致新。同時(shí)常配伍荷葉清香升散利頭目、除煩利濕，“生發(fā)元?dú)?，裨助脾胃”；桑葉輕清疏散，利大小腸；藿香、佩蘭芳香化濁、和中止嘔；大腹皮、冬瓜皮等藥物利水消腫。

3.4 預(yù)防調(diào)攝 平衡陰陽(yáng) 防止急性加重《素問(wèn)·上古天真論》指出，養(yǎng)生原則在于“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，養(yǎng)生方法有“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦”，“恬惔虛無(wú),精神內(nèi)守”使人體處于“氣從以順”“形與神俱”的狀態(tài)，從而達(dá)到調(diào)養(yǎng)生息的目的[14]。陽(yáng)氣是維持生命活動(dòng)的關(guān)鍵。猶如自然萬(wàn)物的生長(zhǎng)源自陽(yáng)光的溫煦一樣，人體的陽(yáng)氣也是生命活動(dòng)的動(dòng)力，在維持陰陽(yáng)協(xié)調(diào)關(guān)系中占有主導(dǎo)地位，故張介賓提出“陽(yáng)非有余”的觀點(diǎn)，在《類經(jīng)附翼·求證錄》更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“人是小乾坤，得陽(yáng)則生，失陽(yáng)則死……天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在生命活動(dòng)中的主導(dǎo)作用[15]。李正勝教授認(rèn)為，水為陰邪，易損陽(yáng)氣，尤損腎陽(yáng)，而腎陽(yáng)虛，亦可導(dǎo)致水濕不化，多種慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展，常常與不規(guī)范服用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、勞累、受寒、熬夜等因素密切相關(guān)，而這些行為極易耗損人體陽(yáng)氣，因此，臨證治病中，李正勝教授強(qiáng)調(diào)要特別注意對(duì)陽(yáng)氣的維護(hù)，以防止病情加重。

4 驗(yàn)案舉隅

黃某，女，48歲。2019年5月10日初診。2年余前因勞累出現(xiàn)顏面部水腫，繼而出現(xiàn)雙下肢水腫，患者自行于藥房購(gòu)買(mǎi)呋塞米等利尿劑間斷服用，癥狀時(shí)輕時(shí)重?，F(xiàn)自覺(jué)頭暈乏力、下肢水腫日甚，堅(jiān)硬如石。遂至李正勝教授門(mén)診就診，刻下見(jiàn)：雙下肢、雙眼瞼浮腫，納呆，脘腹脹滿，腰酸不適，口黏不渴，神疲倦怠乏力，納眠差，時(shí)有嘔惡，夜尿3～4次，大便可，舌淡、苔白膩，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，腎功能：尿素氮：26.1 mmol/L，肌酐：256 μmmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：15.4 ml/min。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭失代償期CKD4期；中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽(yáng)虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn))。治以溫陽(yáng)益氣，健脾利水，升清通腑、調(diào)暢樞機(jī)。方以四君子湯合腎氣丸、五皮飲加減。處方：黨參、黃芪、山萸肉、桑白皮、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、熟地黃各15 g，白術(shù)、澤瀉、附片各10 g，地錦草10 g，肉桂、甘草各6 g。日1劑，水煎，分3次服用，同時(shí)予自擬益腎結(jié)透湯(生大黃20 g，荷葉30 g，白茅根20 g，炙甘草10 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g)每天3次，每次200 ml保留灌腸2 h，以加強(qiáng)濁毒排出。并囑患者避風(fēng)寒，少勞累，連綠治療1個(gè)月。

二診：精神較前好轉(zhuǎn)，仍感乏力納差，雙下肢水腫減輕，夜尿1～2次，大便干，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能：肌酐降至210 μmmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：18 ml/min。方以四君子湯合參芪地黃湯加減。處方：黃芪15 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、澤瀉各10 g，山萸肉20 g，生甘草6 g。日1劑，水煎，分3次服，續(xù)服1個(gè)月后復(fù)診。

三診：精神飲食佳，乏力倦怠，雙下肢無(wú)水腫，尿中泡沫減少，夜尿1次，大便正常，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+-)，腎功能：肌酐：198 μmmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率：22 ml/min。效不更方。繼續(xù)堅(jiān)持門(mén)診治療數(shù)月，病情穩(wěn)定。

按：《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中有“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，臨床上慢性腎臟病多虛實(shí)夾雜，虛實(shí)互為因果。本例患者脾氣虧虛，水濕運(yùn)化不利，發(fā)為水腫；水濕阻滯久而化濁，壅塞中焦反礙脾氣，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。故一診時(shí)，治以健脾利水，升清降濁，標(biāo)本兼顧，二診時(shí)，患者陽(yáng)虛之證好轉(zhuǎn)，此時(shí)不可過(guò)用溫陽(yáng)之品，傷脾胃及腎陽(yáng)之氣，當(dāng)運(yùn)調(diào)中焦，緩補(bǔ)脾腎之氣，即能顯效。對(duì)于慢性腎衰竭的治療，總以扶正為主，輔以祛邪，以平復(fù)陰陽(yáng)。同時(shí)囑患者清淡飲食，起居得當(dāng)，避免熬夜，勿有再傷防止其病情進(jìn)展。

5 小結(jié)

隨著人口老齡化及高血壓病、糖尿病等原發(fā)病的高發(fā)，致使CKD患病率越發(fā)升高，且發(fā)病隱匿，致死、致殘率較高，嚴(yán)重危害人類健康，給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療主要包括控制原發(fā)病，改變生活方式等等，然而目前CKD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的措施并不能完全控制腎功能不全進(jìn)展[16]。在辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)改善癥狀、減輕蛋白尿、延緩腎功能損害進(jìn)展等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[17]。李正勝教授認(rèn)為，慢性腎衰竭治療目的是保護(hù)腎功能，延緩疾病的進(jìn)程。慢性腎衰竭病變涉及多個(gè)臟腑，病機(jī)復(fù)雜，而脾腎虧虛貫穿疾病的始終，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、氣機(jī)逆亂之特點(diǎn)。辨證多屬脾腎氣虛、濕邪濁毒內(nèi)蘊(yùn)。采用健脾溫陽(yáng)治本，通腑泄?jié)嶂螛?biāo)，標(biāo)本同治，明顯減輕患者癥狀，降低患者血肌酐、尿素氮，改善腎功能，取得了較好的臨床療效。