楊錫燕教授治療男性更年期綜合征經(jīng)驗

剛智超 楊錫燕

男性更年期綜合征，亦稱為中老年男子部分雄性激素缺乏綜合征[1]，是指男性生理機能在步入老年階段時，由于機體激素水平的下降，表現(xiàn)出涉及多種器官和系統(tǒng)的癥狀和體征。臨床上可表現(xiàn)為情緒和認知功能異常(如出現(xiàn)注意力不集中、抑郁等)，出現(xiàn)體能和精力下降(如出現(xiàn)性功能下降、易疲勞等)及自主神經(jīng)和血管舒縮異常(如出現(xiàn)潮熱、失眠、心悸等)[2]。這些癥狀常常多個同時出現(xiàn)，亦可單獨出現(xiàn)，可伴有或無血清睪酮水平減低[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用睪酮補充治療，但此治療對男性更年期綜合征患者的長期獲益及安全性等仍有很多爭議[4]。中醫(yī)雖無此病的具體病名，但對其有著清晰描述，如《備急千金要方》：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后……心無聊賴，健忘嗔怒，情性變異，食欲無味，寢處不安”，常常根據(jù)其癥狀歸為“虛勞”“心悸”“不寐”“郁證”“陽痿”“臟躁”“眩暈”等范疇[5]。在治療上中醫(yī)因整體觀念及辨證論治，對其有著天然優(yōu)勢。

楊錫燕，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副會長、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會專業(yè)委員會主任委員、天津市醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分會副會長等職。從事中西醫(yī)臨床30余年，擅長治療各種內(nèi)科雜病，筆者有幸隨師臨證，收獲頗豐，現(xiàn)將老師治療男性更年期綜合征經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，為中醫(yī)治療男性更年期綜合征的辨證論治提供參考。

1 病因病機

《素問·上古天真論》中說：“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。男性從“五八”至“八八”，從“腎氣衰”到“陽氣衰”，再到 “肝氣衰”，最終到“天癸竭”，生理上肝腎二臟的逐減衰竭是此病發(fā)生的基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰矣。年六十，陽痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，描述了男性隨年紀增長身體的變化，并簡述病機“氣大衰”。楊錫燕認為此病本于肝、腎，可涉及心、脾。

腎主藏精，主生殖，男子以腎為先天，腎氣衰，腎精不固則陽痿、性欲下降；腎主水，腎氣衰則氣化不利、固攝失調(diào)，故尿頻，夜間陽氣入陰，固攝之力更加減弱，則夜尿頻多尤甚。腎在體合骨、生髓，腎氣衰則周身骨骼不能榮養(yǎng)，腎陽衰，無陽氣以溫煦則腰膝發(fā)涼、酸軟；腎陰虛，骨骼不能濡養(yǎng)，不榮則痛。腎氣上升，腎氣衰則腎陰不足，或腎陽鼓動無力，腎陰不升則心火無以為抗，致心火亢盛，心火不降則下肢寒冷，心腎不交，上熱下寒出現(xiàn)心煩，下肢冷，失眠，周身疲乏等癥；“腎為先天之本”“脾為后天之本”，腎臟衰，先天無以滋養(yǎng)后天，致脾陽虛弱、脾氣不足，清陽不升，運化功能失常，氣血化生不足，則臟腑、肌膚失于濡養(yǎng)，則食少、腹脹、腹瀉、大便溏。

肝主疏泄，肝氣衰則肝調(diào)暢氣機之能減弱，重則肝失疏泄：若肝氣郁結(jié)，則情緒抑郁，悶悶不樂，悲觀欲哭，兩脅脹悶不適；若肝陽上亢則急躁易怒，失眠頭痛，面紅目赤，脅肋走竄脹痛，重則血隨氣逆，而吐血、咯血，甚則突然昏厥。肝在體合筋，“罷極之本”，肝氣衰則筋骨萎軟無力，易疲乏?！耙姼沃?，知肝傳脾”，肝屬木，脾屬土，肝木克脾土，肝病久傷及脾，致脾虛運化失司。

2 辨證論治

楊錫燕認為男子在50～60歲出現(xiàn)的多種軀體不適癥狀，若排除實質(zhì)性改變，則均屬于此病范疇。而隨著生活壓力的增加以及生活水平的大幅改善，患病人群年齡有向40歲及70歲人群擴展的趨勢。楊錫燕認為此病的起病，肝、腎衰弱為因，心、脾為之受累。若男子以腎臟衰弱為主，則多表現(xiàn)為陽痿、早泄、性欲下降等腎陽、腎精虛損之證；或潮熱盜汗、腰膝酸軟等肝腎陰虛之證。若以肝臟衰弱為主，則多表現(xiàn)為情緒低落，悲觀欲哭、脅肋不適、抑郁等肝氣郁結(jié)之證。若累及心、脾，則多表現(xiàn)為失眠、寐差、上熱下寒的心腎不交之證；或食少、腹脹、五更泄瀉等脾腎陽虛之證。

楊錫燕結(jié)合臨床將此病大體分為腎陰陽兩虛、肝腎陰虛、肝郁脾虛、心腎不交、脾腎陽虛等5類證型，辨證論治，臨證加減。腎陰陽兩虛證選用地黃飲子加減。肝腎陰虛證選用六味地黃丸，加以麥冬、女貞子、墨旱蓮、楮實子等滋養(yǎng)肝腎；若肝陽上亢則明顯加天麻、生龍骨、鉤藤、決明子等清瀉肝火，潛鎮(zhèn)肝陽；肝郁脾虛型則用柴胡舒肝散，加以茯苓、生白術(shù)、木香、砂仁等行氣健脾之藥；心腎不交證選用六味地黃丸合交泰丸加減；若心火上炎則加梔子、淡豆豉以清心火；若失眠則加酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠志、菖蒲等，養(yǎng)心安神，加夜交藤、雞血藤養(yǎng)血安神，重者加珍珠母、生龍骨、生牡蠣、龍齒重鎮(zhèn)安神；脾腎陽虛證則選用四神丸加仙茅、淫羊藿，以茯苓、陳皮、法半夏等健脾化濕升陽。

而除了辨證論治的具體方藥治療，楊錫燕在對男性更年期綜合征的整體中醫(yī)診療中，又有著自己獨特的見解。

2.1 祛邪為主 理氣為要在臨床實踐中，楊錫燕認為“邪去正自安”，此病雖多為虛損之證，然體虛邪擾，病久多虛實夾雜之證，若實邪已成，則先去其邪，恐擅補而滋邪；然而本為虛損之體，祛邪須予輕清平和之藥，并佐以理氣之物，以增強祛邪之力。此病若累及脾臟，常致脾虛而兼夾有痰濕之邪，則加藿香、佩蘭等輕清之品。祛邪的同時，更須注重理氣，邪實多因？氣機失常導(dǎo)致。若氣機升降出入正常，邪難侵，濕難聚，痰難成，祛邪之方須佐以厚樸、炒白術(shù)、木香等行氣之藥。以輕清之品，祛邪而不傷正，加理氣之藥，以調(diào)暢氣機，增強祛邪之力，增加扶正之功。

2.2 滋補肝腎 陰陽同補此病本于肝、腎衰弱，故在臨床上須滋補肝腎，陰陽同補，氣血同調(diào)，而隨證加減。肝、腎衰弱是隨年紀增長而出現(xiàn)的生理上的變化，臟腑功能已弱，故在滋補肝腎時不能用過于滋膩之品，同時也不能使用較大的劑量，須少少與之，如霧露之溉。肝、腎之氣大衰，本于肝腎陰陽俱衰，故須陰陽同補，雖不同個體陰陽衰弱程度各有差異，但仍應(yīng)本于陰陽俱衰而治，就臨床癥狀加以側(cè)重。陰陽互根互用，氣血同源又相互依存，故補陽者須佐以補陰之藥，補氣者須佐以補血之品。

2.3 情緒管理 生活調(diào)控男子隨年紀增長，身體機能的衰弱不如女性明顯，又加之生活壓力等因素，常常忽略身體變化，并且對于醫(yī)療知識了解較少，難以對于自身狀態(tài)有較為清晰的認知。男性更年期綜合征在中國發(fā)病率約為40%[6]。而相關(guān)調(diào)查顯示，雄激素缺乏人群對男性更年期綜合征的認知率不到1/4, 能夠說出一種癥狀的僅7%[7]。并且在臨床中男性更年期綜合征程度越嚴重，患者對于此疾病的接受率越低[8]。對于男性更年期綜合征患者，楊錫燕更是注重心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認識疾病，接受疾病，囑咐患者規(guī)律作息，增加有氧運動量，增加與他人的交流溝通，有意識地調(diào)控情緒變化，在中藥干預(yù)的基礎(chǔ)上配合情緒和生活方式的調(diào)節(jié)，臨床效果顯著。

3 驗案舉隅

王某，男，54歲。2020年12月23日初診。因失眠一年余就診，癥見：失眠加重，夜間易醒，醒后難寐，伴乏力疲勞感，情緒急躁易怒，偶有頭暈，口干，口苦，口黏，納少，胃脹，大便2～3 d一行，不成形，小便可。舌暗舌尖紅苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：男性更年期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛證)。治療以疏肝解郁、健脾安神為法。選方以柴胡舒肝散加味，予方藥如下：北柴胡10 g，醋香附10 g，白芍15 g，陳皮10 g，川芎10 g，石菖蒲30 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，炒決明子10 g，郁金15 g，合歡花15 g，砂仁(后下)6 g，木香10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，煅磁石(先煎)30 g，制遠志10 g，炒酸棗仁15 g。7劑，1劑/d，水煎2次，共 400 ml，分早、晚飯后溫服。

2020年12月30日二診?；颊呷允?，情緒稍好轉(zhuǎn)，胃脹，口苦減輕，大便已成形，舌暗苔黃膩，脈弦。前方去合歡花、砂仁、木香，加首烏藤30 g。7劑，1劑/d，水煎2次，共400 ml，分早、晚飯后溫服。

2021年1月6日三診?；颊呤邷p輕，乏力疲勞感減輕，情緒好轉(zhuǎn)，口干，舌暗苔黃稍膩，脈弦。前方去梔子10 g，淡豆豉10 g，加知母10 g，關(guān)黃柏10 g。7劑，1劑/d，水煎2次，共400 ml，分早、晚飯后溫服。后電話隨診患者訴諸癥皆輕，囑調(diào)控情緒，規(guī)律作息。

按：此案患者男，54歲，正值中年向老年轉(zhuǎn)變階段，患者平素多思少言，易急躁，此階段肝腎漸衰，肝氣疏泄功能減弱，急躁易怒則傷及肝氣，肝氣弱則郁，郁久化火上亢致頭暈，口干，口苦；肝火上炎擾及心神致不寐易醒?；颊咂剿囟嗨忌傺裕瑸槠⑻撝?，肝木郁化火，日久累及脾土，致脾虛氣弱，運化不力，升降失司，故食少，胃脹，大便不成型。肝氣衰，筋脈不盛，脾氣虛，清氣不升，難以輸布周身，周身失于濡養(yǎng)，故周身疲乏。結(jié)合舌象脈象，總屬肝郁脾虛之證，治以疏肝解郁、健脾安神，選方以柴胡舒肝散加味。方中北柴胡、醋香附、郁金、合歡花疏肝解郁；川芎行氣，助解郁之力；決明子清肝經(jīng)郁久虛火；白芍養(yǎng)血柔肝，防虛火再生；梔子、淡豆豉清心除煩；陳皮、白術(shù)祛濕化痰；砂仁、木香、茯苓行氣健脾，以增祛濕之力；遠志解郁安神；石菖蒲祛濕開竅，助遠志安神之效；酸棗仁養(yǎng)心、磁石鎮(zhèn)心共助安神之功。二診患者急躁情緒減輕，失眠未明顯改善，加藤類入絡(luò)，增強養(yǎng)血安神之力，三診諸癥皆輕，口干，加少量養(yǎng)陰清熱之物。并囑以調(diào)控情緒，予以生活指導(dǎo)。

4 小結(jié)

男性更年期綜合征是由植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的以精神、軀體和性功能改變?yōu)橹饕Y狀的一組癥候群，作為發(fā)生在特定階段的疾病或現(xiàn)象，及時地調(diào)理、干預(yù)、預(yù)防，可延緩、減輕男性更年期的出現(xiàn)[9]，中醫(yī)對此病的認識在不斷加強和完善。楊錫燕認為此病本于肝、腎，可涉及心、脾，男性隨著年齡增長，肝腎逐漸衰弱，因不同人稟賦差異而有不同癥狀，根據(jù)其臨床癥狀辨證論治，在整體治療中則注重祛邪為主，理氣為要；滋補肝腎，陰陽同補；情緒管理，生活調(diào)控，臨床治療中取得良好效果，為中醫(yī)治療男性更年期綜合征提供基礎(chǔ)。