優(yōu)化腦卒中后行走康復(fù)策略：從助行訓(xùn)練到腦-肢體協(xié)同治療

燕鐵斌

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120

下肢運(yùn)動(dòng)能力受限是腦卒中后最常見的功能障礙，且常為首發(fā)癥狀［1］，嚴(yán)重影響患者的行走功能及日?；顒?dòng)的自理能力。因此，腦卒中后恢復(fù)行走功能是患者及其家屬最迫切的需求，也是康復(fù)治療的首要目標(biāo)［2］。國(guó)內(nèi)外神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覀円恢敝铝τ谔剿魅绾渭铀倌X卒中后偏癱下肢行走功能恢復(fù)的有效方法，其中包括20世紀(jì)占據(jù)腦卒中后肢體康復(fù)主流技術(shù)的神經(jīng)發(fā)育療法（如Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)等），到21 世紀(jì)逐漸成為核心技術(shù)的智能化設(shè)備的使用，如基于正常行走模式的功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）助行儀和機(jī)器人輔助行走訓(xùn)練儀（robotic-assistive walking trainer，RAWT）［3-5］。上述智能化助行設(shè)備的引入，無疑為加快恢復(fù)腦卒中后偏癱下肢行走功能帶來了新的曙光，也開辟了新的研究領(lǐng)域。

總體來看，國(guó)內(nèi)外促進(jìn)腦卒中后偏癱下肢行走功能恢復(fù)的基本策略是優(yōu)化康復(fù)策略及方案，開展中樞和外周器官的多靶點(diǎn)治療，利用正常行走動(dòng)作形成過程中的模式化學(xué)習(xí)、無錯(cuò)法學(xué)習(xí)的重復(fù)展現(xiàn)，提高及改善患者對(duì)行走功能的控制能力［6-8］。

1 基于正常行走模式理論，優(yōu)化助行康復(fù)治療方案

經(jīng)過幾十年來的腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐，業(yè)內(nèi)已達(dá)共識(shí)，基于神經(jīng)發(fā)育原理（neurodevelopment）的治療技術(shù)如Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)等，雖然可以提高腦卒中患者的行走能力，但由于技術(shù)產(chǎn)生的歷史原因，其治療的時(shí)間窗主要是針對(duì)恢復(fù)期的患者［9-10］；而基于運(yùn)動(dòng)控制理論（motor control），特別是以正常行走模式為導(dǎo)向的康復(fù)策略，因其強(qiáng)調(diào)早期的“無錯(cuò)法學(xué)習(xí)”行走動(dòng)作并全程介入，逐漸在腦卒中患者的行走康復(fù)領(lǐng)域占據(jù)了主導(dǎo)地位［11-12］。其中以改善行走模式為核心的各種高科技治療方法，如多通道功能性電刺激助行儀、臥位踏車儀、踏步電動(dòng)起立床、機(jī)器人輔助行走訓(xùn)練等，均展現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)行走訓(xùn)練的價(jià)值和效果［5，11-12］。

基于正常行走模式的干預(yù)策略，突破了過去康復(fù)治療的局限性，從以糾正腦卒中患者錯(cuò)誤行走模式的“糾錯(cuò)治療”，轉(zhuǎn)為重現(xiàn)患者正常行走模式的“無錯(cuò)法學(xué)習(xí)”［6］。此干預(yù)策略的理論依據(jù)是正常的行走是一種學(xué)習(xí)過程——模式化過程［13-14］；其核心是無論下肢處于腦卒中發(fā)病后的早期（軟癱期），還是處于恢復(fù)期或慢性期（痙攣期）；無論患者是否具備行走能力還是出現(xiàn)異常的行走模式，“無錯(cuò)法學(xué)習(xí)”始終以基本的治療策略應(yīng)對(duì)，即通過基于正常行走模式的行走動(dòng)作再學(xué)習(xí)、重復(fù)訓(xùn)練、強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到恢復(fù)或改善行走功能的目的［7-8，12］。

2 基于腦可塑性理論，探索腦-下肢協(xié)同治療

20世紀(jì)90年代前，受傳統(tǒng)的腦細(xì)胞受損或死亡后不可以修復(fù)的觀念制約，腦病的治療及其康復(fù)發(fā)展緩慢。隨后“腦的十年”的研究成果，更新了人類對(duì)腦的認(rèn)識(shí)，其突出貢獻(xiàn)就是神經(jīng)科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了腦細(xì)胞損傷后雖然自身不可以再生，但具有巨大的功能重塑的再生能力［15-16］，包括豐富的人體內(nèi)外環(huán)境及積極有效的干預(yù)，如直接作用于腦部的非侵入刺激技術(shù)（noninvasive brain stimulation，NIBS）以及直接作用于偏癱下肢的FES，這些研究結(jié)果為加快腦卒中后偏癱下肢的行走功能恢復(fù)奠定了科學(xué)基礎(chǔ)［16-19］。

腦-肢體協(xié)同治療又稱為“腦-肢體協(xié)同調(diào)控技術(shù)”，是近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者基于20 世紀(jì)90 年代以來國(guó)內(nèi)外的研究成果而提出來的一種腦病康復(fù)治療技術(shù)的優(yōu)化組合方案，其核心是將經(jīng)臨床應(yīng)用及其循證醫(yī)學(xué)證明對(duì)腦卒中后肢體功能障礙有效的康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)行合理組合，在時(shí)間上同時(shí)或分別有序地作用于靶器官（腦、偏癱肢體），形成多器官靶點(diǎn)協(xié)同治療，旨在提高腦卒中患者的康復(fù)療效［20-22］。對(duì)這方面的應(yīng)用研究國(guó)內(nèi)外近年來也屢見報(bào)告［17，22-24］，相關(guān)的經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）結(jié)合下肢FES 的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，也是在這一方面的一種積極探索，為國(guó)內(nèi)進(jìn)一步開展這方面的應(yīng)用研究提供了借鑒。

“腦-肢體協(xié)同治療”模式是不同技術(shù)的整合，整合的先決條件是這些技術(shù)均經(jīng)臨床驗(yàn)證安全、有效。其核心要素涉及3 個(gè)方面：①作用的靶器官明確（腦、肢體）；②強(qiáng)調(diào)治療的時(shí)間順序（同步治療、非同步治療）；③體現(xiàn)了干預(yù)手段的多樣性（如完全采用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的腦-肢體協(xié)同治療，完全采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的腦-肢體協(xié)同治療，以及中西醫(yī)康復(fù)技術(shù)結(jié)合的腦-肢體協(xié)同治療）［22］?？芍^多種組合，為腦卒中的康復(fù)治療技術(shù)開拓了新領(lǐng)域。有關(guān)腦-肢體協(xié)同治療的基本概念介紹可以參閱文獻(xiàn)［20-22］，本文針對(duì)腦卒中后下肢行走功能的“腦-肢體協(xié)同治療技術(shù)”略作展開。①腦-下肢同步協(xié)同治療：指治療時(shí)腦卒中患者同時(shí)接受腦和下肢的干預(yù)治療。如腦卒中患者在接受頭部針刺治療的同時(shí)，接受基于正常行走模式的下肢FES治療；或者患者在接受tDCS治療的同時(shí)，接受下肢的FES 或機(jī)器人輔助行走訓(xùn)練等。②腦-下肢非同步協(xié)同治療：根據(jù)治療時(shí)作用于靶器官的前后順序又可以細(xì)分為順序和反序2 種模式。腦-下肢非同步順序協(xié)同治療是指腦卒中患者先接受腦部的治療（如頭針、tDCS 等），然后在前一個(gè)治療的有效時(shí)間內(nèi)再接受針對(duì)下肢行走功能的治療（如FES、行走踏車、機(jī)器人等）。腦-下肢非同步反序協(xié)同治療是與前述的非同步順序協(xié)同治療相反，指腦卒中患者先接受針對(duì)改善下肢行走功能的治療，然后在有效的治療時(shí)間內(nèi)，再接受針對(duì)腦部的治療。

3 展望：功能導(dǎo)向的腦卒中后下肢康復(fù)策略

如前所述，腦卒中后對(duì)患者下肢最大的影響是行走能力受限，因此，未來腦卒中后下肢康復(fù)的策略應(yīng)以高效改善或恢復(fù)行走功能為核心和導(dǎo)向?；謴?fù)患者發(fā)病前已經(jīng)存在的行走能力，是一個(gè)動(dòng)作重新學(xué)習(xí)和掌握的過程［13-14］。正常行走是一種整體的模式運(yùn)動(dòng)，而非單一關(guān)節(jié)、單一肌群的控制。因此，早期介入以行走為核心的“無錯(cuò)法學(xué)習(xí)”的康復(fù)策略應(yīng)該貫徹腦卒中下肢康復(fù)的全過程［6］，而基于正常行走模式的FES、功能踏車、機(jī)器人輔助訓(xùn)練等治療方式正是體現(xiàn)這種模式化的有效手段。此外，“無錯(cuò)法學(xué)習(xí)”是基于外周的正確行走模式向中樞輸入，以確保中樞在輸入的正確行走模式的基礎(chǔ)上加以整合，確保輸出的行走模式正確。因此，無論采取什么技術(shù)與手段，正確地輸入（基于正常行走模式）是加速腦卒中后恢復(fù)行走功能的關(guān)鍵［6，25］。