鏡像治療聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對腦卒中偏癱上肢功能的療效觀察

何愛群，王 楊，聶天翠，應(yīng)其興，葉思媚，宋秋爽，徐 慧，何茂莉

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440

研究顯示，50%～85%的急性腦卒中患者和50%的慢性腦卒中患者存在上肢功能障礙［1］，對患者的功能獨立、社會參與和生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。目前的證據(jù)顯示任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-orient?ed training，TOT）與偏癱上肢功能的改善有關(guān)［2］。TOT的特點是通過技能訓(xùn)練將受損肢體融入到所有功能任務(wù)中，在一個療程內(nèi)進(jìn)行大量的密集重復(fù)訓(xùn)練［3］。如何提升患者對重復(fù)訓(xùn)練的依從性和提高訓(xùn)練效率是臨床關(guān)注的問題。

神經(jīng)康復(fù)的新證據(jù)表明，啟動技術(shù)與TOT 的聯(lián)合應(yīng)用對于腦卒中后偏癱上肢的功能改善是一個非常有前途的干預(yù)策略［4］。鏡像治療（mirror thera?py，MT）作為一種改善腦卒中后運動功能的啟動技術(shù)［5］，通過視覺輸入提供啟動，已作為腦卒中康復(fù)的一種標(biāo)準(zhǔn)治療策略，用于促進(jìn)不同恢復(fù)階段的腦卒中患者運動功能的恢復(fù)。本研究旨在探索鏡像治療的啟動和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用對腦卒中后偏癱手上肢運動功能和活動表現(xiàn)的療效，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療師選擇優(yōu)化高效的治療策略提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例符合中華醫(yī)學(xué)會第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)CT或MRI檢查證實。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次發(fā)病，單側(cè)肢體偏癱，年齡≥18歲，病程2周～12個月；②偏癱上肢功能測試香港版（functional test of hemiplegic upper extremity-Hong Kong，F(xiàn)THUE-HK）［7］處于3～5 級，上肢肌張力改良Ashworth 評分為0～2 級；③認(rèn)知功能基本正常，至少能夠理解并完成簡單指令；④知情并同意參加研究者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①疾病不穩(wěn)定者；②有癲癇發(fā)作者；③近3 個月內(nèi)接受其他特殊康復(fù)治療，如運動想象、腦機接口等；④合并其他嚴(yán)重疾病或上肢原有功能障礙者。

1.2 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年12 月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者，符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)者40例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各20 例。2 組患者的年齡、性別、卒中類型、病程、偏癱側(cè)等資料經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)（倫理號：AF/SC-07/2017.17）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)20 20年齡/歲50.35±11.62 43.60±13.15-1.720 0.094性別男18 14 1.406 0.236女26卒中類型腦梗塞11 14 2.558 0.110腦出血96病程/d 177.20±115.23 163.60±105.78-0.389 0.700偏癱側(cè)左11 10 0.100 0.752右9 10

2 方 法

2.1 治療方法

2 組患者每天接受物理治療、作業(yè)治療、針灸等常規(guī)康復(fù)治療，有語言和吞咽障礙的接受語言治療，每天各1次，每次30 min，每周6 d，連續(xù)4周。對照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，30 min/d；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加鏡像治療30 min/d。2組均每周5 d，連續(xù)4周。

2.1.1 鏡像治療 在鏡像治療中患者取坐位，在患者的矢狀面前放置鏡子，患側(cè)上肢放置在鏡子背后，治療師展示患者需要進(jìn)行的運動，患者健手進(jìn)行運動并注視鏡中的運動，想象運動是由患手進(jìn)行。運動方案采用混合鏡像治療方案，包括：①復(fù)制身體姿勢的動作，如肩前屈、外展、肘屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)、腕屈伸、手指集團(tuán)伸展、手指單獨伸展、手指對掌、對指等，結(jié)合患者的功能水平選擇相應(yīng)的動作練習(xí)，如FTHUE-HK 3 級的患者著重進(jìn)行肩、肘、前臂、腕的動作，F(xiàn)THUE-HK 4～5 級的患者著重進(jìn)行前臂、腕、手指的動作。15 min/次。②操作物體的運動，選擇毛巾、水杯、勺子、棋子、筆、電話等日常常用的物體完成日?；顒酉嚓P(guān)的任務(wù)，如拿起杯子后放下、移動杯子、使用杯子倒水、喝水等任務(wù)，15 min/次。治療師根據(jù)患者每節(jié)治療結(jié)束后對任務(wù)想象程度的反饋來調(diào)整下一節(jié)練習(xí)的內(nèi)容。

2.1.2 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 包括2 個部分內(nèi)容：①對鏡像治療中的操作物體進(jìn)行無鏡子狀態(tài)下的重復(fù)練習(xí)，治療師在練習(xí)過程中給患者正確的指示、反饋和調(diào)整引導(dǎo)的程度。②練習(xí)慣常的ADL 活動，選擇3項患者認(rèn)為有意義但不能使用患手完成的慣常ADL 活動如進(jìn)食、喝水、穿衣、洗漱等，結(jié)合患者上肢、手的功能水平和任務(wù)要求，確定最佳的組合運動進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中鼓勵患者以正確的活動模式使用患手參與活動。

2.2 評定方法

在治療前和治療4周結(jié)束后由經(jīng)培訓(xùn)的作業(yè)治療師對2組患者進(jìn)行功能評定。

2.2.1 偏癱側(cè)上肢運動功能療效評定 ①Fugl-Meyer 上肢功能評定（Fugl-Meyer assessment of up?per extremity，F(xiàn)MA-UE）［8］：包括反射活動、肩、肘、腕及手指運動等33 個項目，每項評分0～2 分，最高分66 分，其中近端的肩肘功能42 分，遠(yuǎn)端的腕手功能24分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。②上肢動作研究量表（action research arm test，ARAT）［9］：能夠全面反映腦卒中上肢及手的功能恢復(fù)情況，主要是針對上肢遠(yuǎn)端的動作功能。19 項項目分為抓、握、捏及粗大運動4個子測驗，每個子測驗的項目評分為0～3 分，3 分代表正常表現(xiàn)，最高分57 分。分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。

2.2.2 偏癱側(cè)上肢活動功能療效評定 采用FTHUEHK［7］進(jìn)行療效評定，主要通過11項功能性活動將腦卒中患者的偏癱上肢功能分成7個級別，1級水平代表完全不能主動活動，7 級水平能完成使用鑰匙開鎖和使用筷子（利手）或者操作夾子（非利手），級別越高功能越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)均以（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示；符合正態(tài)分布的參數(shù)變量組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗；非參數(shù)變量及非正態(tài)分布參數(shù)變量組間數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用Wilconxon秩和檢驗。顯著性水平α＝0.05。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后FMA-UE評分比較

2組治療前FMA-UE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后FMA-UE 評分均較治療前明顯改善（P＜0.001）；2 組治療后FMA-UE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE評分比較（±s）分Table 2 Comparison of FMA-UE scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2組治療前后FMA-UE評分比較（±s）分Table 2 Comparison of FMA-UE scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)20 20治療前27.80±15.76 28.00±13.26 0.043 0.966治療后32.85±16.07 39.40±12.63 1.433 0.160 t值-6.746-8.110 P值<0.001<0.001

3.2 2組治療前后ARAT評分比較

2 組治療前ARAT 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后ARAT 評分均較治療前明顯改善（P＜0.001）；2 組治療后ARAT 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組治療前后ARAT評分比較（±s）分Table 3 Comparison of ARAT scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表3 2組治療前后ARAT評分比較（±s）分Table 3 Comparison of ARAT scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

組別對照組觀察組Z值P值例數(shù)20 20治療前10.75±13.65 12.85±13.90-0.522 0.602治療后14.00±14.51 19.10±14.54-1.649 0.099 Z值-3.631-3.930 P值<0.001<0.001

3.3 2組治療前后FTHUE-HK 分級比較

2 組治療后FTHUE-HK 分級均得到改善，且觀察組較對照組更為明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后FTHUE-HK 分級比較Table 4 Comparison of FTHUE-HK grade between two groups before and after treatment

3.4 2 組治療后FMA-UE、ARAT 評分提高程度比較

觀察組FMA-UE評分的提高程度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；ARAT評分的提高程度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療后FMA-UE和ARAT評分提高程度比較（±s）分Table 5 Comparison of the improvement degree of FMAUE and ARAT scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表5 2組治療后FMA-UE和ARAT評分提高程度比較（±s）分Table 5 Comparison of the improvement degree of FMAUE and ARAT scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)20 20 FMA-UE 5.05±3.35 11.40±6.29 3.987<0.001 ARAT 3.25±2.73 6.25±3.67-2.611 0.009

4 討 論

4.1 鏡像治療的啟動效應(yīng)

基于對大腦恢復(fù)的理解，增強技術(shù)、啟動技術(shù)和特定任務(wù)訓(xùn)練的應(yīng)用是偏癱上肢康復(fù)的三大主要治療原則［5］。研究表明，鏡像治療作為啟動技術(shù)與其他治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可提高腦卒中后偏癱上肢的運動功能和作業(yè)表現(xiàn)［10-11］。本研究旨在探索鏡像治療作為啟動技術(shù)與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用對腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)的療效，并探索其療效機制。

目前鏡像治療確切的神經(jīng)生理學(xué)機制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鏡像治療的視覺反饋可代償患側(cè)上肢減少或缺失的知覺輸入并建立肢體間的聯(lián)系［12］；通過觀察鏡中肢體動作激活并調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦皮層的興奮性和平衡［13］，增加動作控制的認(rèn)知滲透［14］；通過運動想象調(diào)節(jié)運動和感覺網(wǎng)絡(luò)，在視覺信息轉(zhuǎn)換成為活動行為時激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活是通過視覺輸入學(xué)習(xí)新技能的基礎(chǔ)［15］，是運動學(xué)習(xí)的重要神經(jīng)機制［16］。

隨著鏡像治療方案的不斷開發(fā)，支持其臨床應(yīng)用的一個概念是啟動［5，17］。啟動是內(nèi)隱學(xué)習(xí)的一種，所產(chǎn)生的內(nèi)隱記憶可增強大腦皮層的興奮性，使大腦為更有可塑性的反應(yīng)做好準(zhǔn)備，從而改變行為，促進(jìn)運動和認(rèn)知（記憶、注意力和集中）功能的獲得，優(yōu)化康復(fù)效果［18］。根據(jù)使用的時間，啟動可以分為先啟動和同時啟動［18］。鏡像治療通過視覺輸入、動作觀察和運動想象提供啟動效應(yīng)［18］，在運動技能學(xué)習(xí)中，鏡像治療的啟動可以促進(jìn)感覺運動系統(tǒng)，為后續(xù)的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備，從而提高治療的效果。

4.2 鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱上肢功能的影響

本研究中患者先接受鏡像治療作為啟動治療，接著進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，結(jié)果表明，鏡像治療的啟動與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用較單一的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱上肢的動作控制及活動表現(xiàn)有更多的功能改善，與文獻(xiàn)［17］的研究結(jié)果相一致。鏡像治療，當(dāng)聯(lián)合并作為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的啟動時，其誘導(dǎo)的啟動效應(yīng)可以提高腦卒中后偏癱上肢的運動功能和作業(yè)表現(xiàn)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，鏡像治療聯(lián)合并作為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的啟動時可以提高任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效。研究表明，上肢的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練必須超過20 h 訓(xùn)練才能使功能有顯著變化，更高的劑量可能會更有效［19］。本研究中觀察組患者在接受10 h 的鏡像治療啟動后接受10 h 的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練同樣獲得運動恢復(fù)和功能表現(xiàn)顯著改善。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強度的降低更加有利于患者的治療依從和臨床實施。療效的提升可能與鏡像治療的啟動效應(yīng)能夠有益于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練過程中的運動技能再學(xué)習(xí)有關(guān)［10］。

4.3 鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方案的創(chuàng)新

盡管鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的康復(fù)模式對腦卒中患者已經(jīng)顯示出良好的臨床效果［20-23］，但沒有統(tǒng)一的鏡像治療應(yīng)用方案。目前較為常用的鏡像治療方案主要有基于動作的鏡像治療、基于任務(wù)的鏡像治療和混合的鏡像治療［20-23］。本研究創(chuàng)新采用改良的混合鏡像治療方案，每節(jié)30 min的鏡像治療中前15 min 進(jìn)行基于動作的鏡像治療，后15 min 進(jìn)行基于任務(wù)的鏡像治療。一方面解決了鏡像治療臨床實施過程中因單純動作重復(fù)的枯燥影響患者專注力的問題；另一方面在進(jìn)行任務(wù)練習(xí)前先進(jìn)行動作的練習(xí)，為任務(wù)的執(zhí)行提供了充分的感覺運動輸入，有利于提高任務(wù)的學(xué)習(xí)效果。相比WU 等［22］和HSIEH 等［23］的研究采用60 min/d 的混合鏡像治療，本研究結(jié)果驗證了一種從時間強度和臨床操作上更易于實施的高效率的治療方案，值得臨床推廣。但鑒于目前研究的異質(zhì)性（納入患者的病程、治療的強度、對照組的方案等），尚不能確定哪種鏡像治療方案與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用效果最佳。

4.4 鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效機制探討

基于腦卒中后功能恢復(fù)主要建立在神經(jīng)可塑性的基礎(chǔ)上，鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的療效機制可能與鏡像治療的啟動效應(yīng)有益于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的運動技能學(xué)習(xí)過程［10］，加快大腦積極神經(jīng)可塑性的建立與塑造有關(guān)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練作為一種有效的神經(jīng)康復(fù)干預(yù)手段，其運動技能學(xué)習(xí)的心理機制及基于經(jīng)驗和學(xué)習(xí)的神經(jīng)可塑性機制已經(jīng)得到證實［24］。當(dāng)鏡像治療聯(lián)合并作為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的啟動時，研究證明鏡像治療的啟動效應(yīng)可增加受腦卒中影響的相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性，促進(jìn)受損運動回路的激活和對大腦多個區(qū)域的訪問，建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性以響應(yīng)隨后的身體活動練習(xí)［5］；隨后進(jìn)行的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過對功能任務(wù)的不斷重復(fù)訓(xùn)練提供更多的機會反饋給神經(jīng)系統(tǒng)，使其在上肢活動訓(xùn)練中體驗到真實、重復(fù)、與活動相關(guān)的充分感覺運動輸入，增強神經(jīng)可塑性的學(xué)習(xí)體驗；經(jīng)由鏡像治療的啟動后新建立的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)透過任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的再學(xué)習(xí)再訓(xùn)練，重建有用的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，代替失效的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，提高動作控制和活動功能［25］。

5 小 結(jié)

綜上，本研究驗證了鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱上肢功能恢復(fù)的積極療效，為臨床選擇優(yōu)化高效的治療策略提供循證依據(jù)。然而當(dāng)前對鏡像治療的啟動聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的研究仍存在訓(xùn)練時間、訓(xùn)練次數(shù)、整體訓(xùn)練周期、訓(xùn)練方案等不統(tǒng)一。鏡像治療作為啟動技術(shù)的最低有效強度和最佳治療強度仍需進(jìn)一步探索?；谀X卒中后功能恢復(fù)建立在神經(jīng)可塑性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確和厘清這些治療細(xì)節(jié)與神經(jīng)可塑性程度的相關(guān)性可能是未來的研究方向。本研究存在一些不足之處：納入的樣本量較低，評估的指標(biāo)比較單一，未能對干預(yù)的療效進(jìn)行隨訪研究，仍需開展高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗來驗證其長期療效。