豬苓湯合四逆散治療腎結石的思考*

周哲旭 賈銳晰 剡 龍 蔡華珠

尿石癥又稱為尿路結石，為最常見的泌尿系外科疾病之一，尿石癥的形成機制尚未完全清楚，有多種學說，腎鈣化斑、過飽和結晶、結石基質、晶體抑制物質、異質促進成核學說是結石形成的基本學說[1]。根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，其臨床診斷癥狀為:①發(fā)作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐?？砂橛邪l(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。②肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。腎結石屬于上尿路結石，在中醫(yī)學中屬于“石淋”范疇。隋代巢元方《諸病源候論·石淋候》云：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋”。此外，清代尤在涇在《金匱翼》中說：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也”。可見各淋證間可相互轉化。《丹溪心法》云：“諸淋所發(fā)，皆腎虛膀胱生熱也”。除此之外，寒邪是引起疼痛的因素之一，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。綜合歸納上述醫(yī)家觀點，可得知石淋的病機為本虛標實，本虛以腎陽虛為主，標實則是寒凝、濕熱、氣滯、血瘀等邪氣客腎。淋證日久，腎虛而邪熱客腎，化熱煎熬水液則成石，進而阻滯氣機，不通則痛。臨床治療上以養(yǎng)陰、清熱、利水、理氣止痛為主，選用豬苓湯合四逆散加減，可兼以針刺輔助。

1 腎結石主癥分析

1.1 疼痛疼痛是腎結石典型癥狀之一，這種疼痛不是持續(xù)發(fā)作的，在受到某種誘因或某種特殊體位的刺激時才產生。其性質主要有刺痛和脹痛2種，而有關疼痛形成的原因，主要是寒氣，如《素問·舉痛論》所言。寒邪凝滯，客于人體，阻滯氣機，不通則痛。筆者認為腎結石的疼痛主要來自壓力，由于結石嵌頓，導致尿液不能排出體外，從而對膀胱產生壓力，引發(fā)疼痛，當尿液儲留到一定程度時，則見少腹脹痛。結石刺激組織器官使其收縮產生壓力，結石為有形實邪，當其堵塞在腎，膀胱，輸尿管等部位時，會導致局部氣機不暢，影響周圍氣血運行而引起疼痛。若結石表面不光滑，在移動的過程中劃破鄰近組織器官，便會有刺痛、血尿等癥狀出現，而壓力解除后疼痛自然消失。

1.2 小便不利結石屬于有形實邪的一種，結石嵌頓會引起整個腎-膀胱系統(tǒng)功能紊亂。腎司二便，膀胱主貯存尿液、排泄尿液?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”,《靈樞·本輸》曰：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也”。腎為水臟，膀胱為水腑，水液代謝通過腎陽的蒸騰氣化而滲入膀胱。若腎陽虛衰，則氣化無力，水液不化，導致水液停聚膀胱，出現小便不利。同樣，若邪滯膀胱，從而影響水液代謝，導致小便不利，或點滴而出，或點滴不出，兼有頻急澀痛等不適。膀胱邪氣郁久化熱，會反過來影響腎的蒸騰氣化功能。

1.3 口渴腎結石的形成，是由邪氣客于腎和膀胱，病久而化熱，煎熬水液成石引起。在久病化熱過程中，會引起口渴等不適。但由于腎結石以水熱互結下焦引起，其水液代謝障礙相對局限，多為下焦氣化失常，其他部位尚可，對全身的水液代謝的大循環(huán)影響較小，故其渴為“渴欲飲水”，表現為雖有口渴，但不見明顯飲水，或不欲多飲，稍稍飲之。與《傷寒雜病論》第223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”相似。此需與五苓散證之消渴作鑒別?！秱s病論》第72條：“發(fā)汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”。二者均有“煩渴”的表現，但五苓散證因脾胃三焦氣化功能失常，水液輸布出現障礙，而導致水液停蓄胃中，不能輸布全身。脾胃為飲食水谷代謝之根本，三焦主運行水液，二者作用范圍廣、面積大，若脾胃三焦氣化障礙，會導致全身水液代謝障礙。故《傷寒雜病論》第74條：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散證之口渴見“煩渴”“渴欲飲水，水入即吐”，即口渴雖欲飲水而水不得入，此因水液停聚于胃之故，由此可將二者進行區(qū)分。腎結石及豬苓湯證之口渴癥給出了3個方面的信息：①全身的氣化功能尚且正常；②有輕微的津液或陰血損傷；③水液代謝出現局部障礙。

2 豬苓湯及四逆散藥物研究

2.1 關于豬苓、茯苓、澤瀉治療小便不利現代臨床常用豬苓湯治療泌尿系感染、泌尿系結石等疾病。參見《傷寒雜病論》223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，豬苓湯方中，仲景選用利水除濕之豬苓、茯苓、澤瀉。三藥各有利水之功效。

2.1.1 豬苓豬苓色質黑而能入腎，既利腎之水飲，又清腎中邪熱[3]。此外，李時珍認為豬苓是木氣之余氣所結，在《本草崇原》中，張志聰認為豬苓為楓樹之癭，即雨天，是稟水精所主之木也。故豬苓雖為利水道之藥，其稟木氣，具有條達氣機之性。黃元御在《長沙藥解》中寫到：“豬苓味甘，氣平，入足少陰腎、足太陽膀胱經。利水燥土，瀉飲消痰，開汗孔而瀉濕，清膀胱而通淋，帶濁可斷，鼓脹能消”，并比較豬苓和茯苓的不同，指出“豬苓滲利泄水，較之茯苓更捷。但水之為性，非土木條達，不能獨行……豬苓湯之利水，有阿膠之清風木”。由此可見，利水之法，不僅用利水之藥，還要條暢中土肝木。

2.1.2 茯苓茯苓較豬苓而言，不僅有利水滲濕之效，亦有健脾寧心之功，補利兼具。李中梓《雷公炮制藥性解》云：“茯苓色白，味淡，是太陽滲利之品，微甘，是中央脾土之味也”?！秱s病論》有關茯苓的適應證:①心悸，②眩，③嘔吐，④下利，⑤小便不利，均屬于水液丟失，血容量不足[3]。茯苓為利水滲濕之要藥，故茯苓與豬苓配，可增強利水之功，是治療小便不利的基礎藥對。

2.1.3 澤瀉黃元御在《長沙藥解》云：“澤瀉咸寒滲利，走水府而開癃閉，較之二苓淡滲，更為迅速”?！渡褶r本草經》載:“澤瀉，味甘，寒。主治風寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健”。與茯苓、豬苓相比，澤瀉利水通淋之余，兼有滋陰之功。澤瀉味甘而益脾，脾喜燥而惡濕，故澤瀉不僅利水瀉濕，更能健脾，葉天士《本草經解》云：“利水有固腎之功，燥濕有健脾之效”，故澤瀉與豬苓、茯苓合則不僅利水，且條達脾土，使利水之效更佳。

2.2 關于滑石清熱排石關于發(fā)熱，筆者認為主要是由于結石在移動過程中劃傷周圍組織所引起的炎癥反應，甚者會有全身發(fā)熱惡寒的情況出現，要與外感區(qū)分開來。針對這一情形，仲景選用滑石。一則清熱；一則排石。李克紹先生《中藥講習手記》[4]中記載有：滑石甘寒，寒能清熱，滑能利竅。朱丹溪的《本草衍義補遺》對滑石的記載是：“滑石偏主石淋”。陳士鐸《本草新編》的論述更為精詳“滑石，利九竅，津液頻生。行六腑，積滯不阻……此藥功專滑利，凡有火積在膀胱者，非此不能除”[5]。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》滑石解一篇中，獨特地指出滑石的“散”性，認為滑石質地滑而軟，性味涼而能散，具有解肌作用。故滑石配伍豬苓、茯苓，不僅有滲濕利小便之功，更能退熱，此在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》有“百合病，變發(fā)熱者，百合滑石散主之”，方中百合甘潤養(yǎng)陰清虛熱，配以滑石清熱利濕，通利小便，可見張仲景亦認為，滑石有退熱之功。

2.3 關于阿膠止渴針對水液代謝障礙的問題，用豬苓、茯苓、澤瀉就可以解決。而輕微的津液或陰血損傷則用阿膠。對豬苓湯中阿膠的文獻研究中，趙羽皇認為本方的處方立意在于益陰，不僅僅為了利水，方中阿膠養(yǎng)陰，能生新祛瘀，把腎中濁水利出，又可以養(yǎng)腎中真陰[6]。除此之外，阿膠亦有利小便之功效，《本草綱目》云：“阿膠……治水氣浮腫……和血滋陰，除風潤燥，化痰清肺，利小便，調大腸”。對于阿膠，李克紹認為其有滋陰、止血之效[4]。結石損傷組織導致陰血耗損，阿膠既可補血，又能止血，用于此處實屬恰當。

2.4 關于四逆散疏解腹肌緊張或痙攣在疾病發(fā)作期，除上述癥狀外，腹診時還可以查到腹直肌高度痙攣現象。這是由于陽氣郁結所致。體內陽氣為驅邪外出，必然集聚于病所，陽動陰隨，外形之腹肌亦隨之集聚而呈現緊張或痙攣的現象。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。在四逆湯治療腎結石的機制探析中，趙揚等[7]認為泌尿系結石為濕熱久蘊，氣滯血瘀，腎氣虛弱之病，腎疼痛發(fā)作時，氣機運行不暢而逆亂，升降失常，則陰陽氣不相順接，以致厥陰風木之氣郁滯，肝氣乘脾，脾氣不能正常布達陽氣，四肢失于溫煦，而出現“四逆”。周嶸[8]認為張仲景在少陰病中拋出此方是為與少陰病正治方四逆湯區(qū)別，少陰虛寒證故可出現四肢逆冷，腹痛下利諸證，但若少陰樞機不利，腎氣郁結，陽氣不發(fā)，陰陽氣不順接，則可表現出一派少陰腎氣虛寒的假象，故仲景獨選此方解郁開結，疏達郁陽，使氣機宣暢，腎氣復司。對四逆散藥物進行分析，則柴胡升達陽氣，使陰陽氣得以順接，枳實、芍藥理氣和血，此外胡希恕[9]認為枳實兼有行氣利水之功，芍藥、甘草緩急和中，可止腹痛。

2.5 現代藥理及實驗研究現代分子生物學研究表明，豬苓湯能通過基因水平的調控及抑制腎結石大鼠草酸鈣結晶而抑制尿結石的形成[10]?，F代藥理學研究顯示，四逆散中的四味藥也各有特點，分別有促進泌尿系結石排出，解痙以緩解疼痛的作用[9]。這些研究結果，在一定程度上為我們臨床用藥提供了依據。

3 醫(yī)案介紹

38歲女患者，農民。形瘦，精神尚可，自述每坐濕地或受冷后，少腹部出現絞痛，并伴有血尿，已有10余年之久，每次發(fā)作時，服用三金片后才可緩解。癥見：四肢冰涼，多汗怕冷，口渴喜溫飲，睡眠尚可，舌淡苔白，脈弦。診斷為：腎陽虛。予以八味腎氣丸，改丸為湯加減5劑。服完藥后，上述癥狀改善較明顯，由于在服藥期間沒有接觸濕地，所以病情沒有發(fā)作，效不更方，上方更進5劑。三診時患者訴，在服藥期間刻意坐于濕地，病情再次發(fā)作，與之前相比疼痛并沒有減輕，亦是服用三金片后才得以緩解。余細思之，如果是單純性的腎陽虛，10劑藥后，病發(fā)時疼痛的程度定會減輕。而事實并非如此，說明診斷有偏差。細細詢問之后，發(fā)現在發(fā)病期間，小便頻急，排尿困難。考慮為結石，果然在太溪穴與復溜穴的附近找到了壓痛點，就此在天應穴下針，患者自覺體內有東西活動，伴輕微的癢感。后再予以豬苓湯加四逆散原方5劑而愈。筆者認為《傷寒雜病論》223條，豬苓湯方證旨在為泌尿系結石而設，日本漢醫(yī)學家矢數道明先生的《臨床應用漢方處方解說》[11]也有這樣的記載。

4 結語

豬苓湯合四逆散對于泌尿系結石的治療，療效顯著，具有利水通淋、調暢氣機、緩急止痛之功?？梢娭嗅t(yī)學對泌尿系結石治療的獨到之處。關于泌尿系結石的治療，中醫(yī)方面除中藥治療之外，還可以運用針灸技術，發(fā)揮中醫(yī)學的獨特優(yōu)勢，例如倪海廈先生[12]常用的腎石點對泌尿系結石的治療有奇效，即在太溪穴與復溜穴之間找壓痛點，然后在痛點處下針，亦可配合中極、關元、京門、陽陵泉等穴位，效果立竿見影。泌尿系結石的治療不應局限于中藥和針灸，亦可以做好未病先防的措施，如耳穴及導引等方法，亦值得后世的挖掘與發(fā)揚。