徐國(guó)良教授從寒熱辨證治療上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗(yàn)

周三林

恩師徐國(guó)良主任醫(yī)師是第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，深研經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著，臨床擅用古方治療疑難雜病，尤以醫(yī)治肺系病、脾胃病見(jiàn)長(zhǎng)，倡中西醫(yī)匯通，筆者侍診恩師左右6年有余，收獲頗豐。徐師治療上氣道咳嗽綜合征拋開(kāi)繁雜的中醫(yī)證型，大道至簡(jiǎn)，主張從寒熱兩端辨證治療，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

上氣道咳嗽綜合征(UACS)是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因之一，既往也被稱(chēng)為鼻后滴流綜合征，通常定義為鼻、鼻竇、咽部等疾病所導(dǎo)致分泌物倒流至鼻后、咽喉等部位引起的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。上氣道咳嗽綜合征是多種疾病的臨床綜合征，其病因較為復(fù)雜。其基礎(chǔ)疾病包括鼻部疾病及咽部疾病(如變應(yīng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、感染后鼻炎、鼻竇炎、變應(yīng)性咽炎等)[1]。

上氣道咳嗽綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;②鼻后滴流和 (或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； ④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀；⑤經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解[1]。

徐老師認(rèn)為，反復(fù)咳嗽的患者，如果晨起咳嗽為甚，痰量很多，又伴有明顯鼻塞、流涕、膿性分泌物癥狀，就要懷疑此病。此類(lèi)患者白天咳嗽為主，有時(shí)候也在夜間入睡體位改變后咳嗽加重，但不同于咳嗽變異性哮喘的凌晨刺激性干咳。鼻后滴流感，僅見(jiàn)于少部分患者，臨床更常見(jiàn)患者頻繁清嗓動(dòng)作，訴咽部異物感。

本病屬于中醫(yī)“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻淵”“喉痹”等范疇[2]。肺為華蓋，開(kāi)竅于鼻，肺臟嬌嫩，不耐寒熱，外邪從鼻竅入侵，而傳至肺，肺失宣降，則氣逆而咳。初病易治，但久病或治不徹底，邪氣伏于鼻部，往往感而即發(fā)。此病病位涉及鼻-肺，病因與風(fēng)、痰有關(guān)，本病病機(jī)主要為風(fēng)痰留伏、鼻咽不利而致肺氣上逆。治療大法為祛風(fēng)化痰，宣肺止咳。

徐老師診治此類(lèi)疾病主張寒熱辨證。四診除常規(guī)查舌按脈外必查咽喉、鼻腔局部。凡鼻腔黏膜蒼白或水腫，為寒；鼻腔黏膜充血、肥厚，為熱。鼻腔分泌物為黏稠、膿性、綠色為熱，清稀、水樣分泌物為寒。咽部充血色紅為熱，色白為寒。

1 鼻炎-鼻竇炎引起的上氣道咳嗽綜合征

臨床從寒熱辨證，分為3型論治。

1.1 風(fēng)寒傷肺型癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽，有痰，清浠白色泡沫痰，鼻塞，噴嚏，清鼻涕，鼻腔黏膜蒼白、水腫，咽部無(wú)充血，舌質(zhì)淡紅，苔薄或苔白，脈浮緊。治以小青龍湯宣肺散寒化飲，陽(yáng)虛明顯加附片，即合麻黃附子細(xì)辛湯，鼻塞鼻涕多，加白芷、蒼耳子、辛夷花、絲瓜絡(luò)等，咳嗽痰多，加紫菀、前胡、白前。常用處方如：炙麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，五味子10 g，細(xì)辛5 g，干姜5 g，法半夏10 g，蒼耳子10 g，辛夷花10 g，前胡10 g，甘草5 g。

1.2 痰熱蘊(yùn)鼻肺型癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽，黏痰或膿痰，色黃或青，鼻塞，噴嚏，膿鼻涕，鼻腔黏膜充血、肥厚，咽部充血，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑。治以宣肺通鼻、清熱化痰，以麻杏石甘湯、小陷胸湯、葦莖湯加減，鼻塞明顯加用薄荷、荊芥、辛夷花、紫蘇葉，咽癢加蟬蛻、僵蠶，咽部異物感加射干、牛蒡子。常用處方如：炙麻黃10 g，石膏30 g，杏仁10 g，瓜蔞30 g，蘆根30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，蒼耳子10 g，辛夷花10 g，薄荷5 g，絲瓜絡(luò)20 g，射干10 g，甘草5 g。

1.3 外寒內(nèi)熱型為上述二癥兼夾癥狀，或見(jiàn)濃鼻涕而痰液清稀，或清鼻涕而痰液濃稠，或見(jiàn)鼻腔黏膜蒼白而咽部充血，舌苔薄白而脈滑數(shù)，或舌苔黃膩而脈浮緊。治以宣肺通鼻、兼清肺熱，以小青龍加石膏湯或陳寶田教授三小湯加減，鼻涕或痰多合用葦莖湯、瀉白散，鼻塞加蒼耳子、辛夷、絲瓜絡(luò)，咽癢加蟬蛻、僵蠶。常用處方如：炙麻黃10 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，五味子10 g，法半夏10 g，石膏20 g，瓜蔞20 g，黃芩10 g，蒼耳子10 g，辛夷花10 g，絲瓜絡(luò)20 g，射干10 g，甘草5 g。

徐老師認(rèn)為此病核心病機(jī)為風(fēng)、痰，因此無(wú)論何種證型，均需要使用祛風(fēng)、化痰藥物。鼻塞、流涕、咽部不適多為表邪未解，表邪不除病難速痊。祛風(fēng)解表藥物多選用麻黃、細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、白芷、薄荷、荊芥、防風(fēng)等?；邓幬锟蓽p少鼻腔分泌物產(chǎn)生，鼻竇炎常有膿性分泌物，需要運(yùn)用化痰排膿之品如黃芩、連翹、魚(yú)腥草、蘆根、薏苡仁、桔梗、冬瓜子、皂角刺等，利咽化痰如射干、牛蒡子、桔梗、浙貝母等還能消除咽喉異物感。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病治法不謀而合，對(duì)上氣道咳嗽綜合征的治療既要消除或緩解鼻部癥狀(鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等)，還要消除或緩解咽喉癥狀(咽癢不適、咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉等)[3]。

徐老師認(rèn)為慢性鼻竇炎緩解期常常需要健脾益氣培元，此為培土生金法，治療鼻淵張景岳強(qiáng)調(diào)運(yùn)用人參、熟地黃，明代醫(yī)家薛立齋倡用補(bǔ)中益氣湯治本。

2 慢性咽炎引起的上氣道咳嗽綜合征

臨床從寒熱辨證分為陽(yáng)虛、陰虛2型。

2.1 肺腎陽(yáng)虛型癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽，干咳少痰，或痰少，痰液清稀，咽部異物感，咽癢，或者咽癢則嗆咳，咽部黏膜往往蒼白或暗淡，舌質(zhì)淡紅，苔薄或苔白，脈沉弱。治以溫肺散寒，以麻黃附子細(xì)辛湯加減。如咽部異物感重，痰多，合用半夏散及湯，咽癢加桂枝、白芍、五味子即合用小青龍湯，甚者再加荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉，如合并情緒異常，煩躁易怒等，加四逆散。常用處方：炙麻黃10 g，淡附片(先煎)10 g，細(xì)辛5 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，紫蘇葉10 g，荊芥10 g，五味子10 g，甘草5 g。

2.2 肺腎陰虛型癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽，干咳少痰，或刺激性嗆咳，咽干口燥，咽部黏膜往往充血少津，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)。治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，方以養(yǎng)陰清肺湯加減。咽癢加蟬蛻、僵蠶，咽部異物感明顯，痰多，合用《溫病條辨》上焦宣痹湯。如合并情緒異常，煩躁易怒等，加四逆散。常用處方：生地黃20 g，玄參20 g，牡丹皮15 g，浙貝母15 g，麥冬15 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，射干10 g，郁金20 g，瓜蔞皮20 g，通草5 g。

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥,根據(jù)病理分為慢性單純性咽炎和慢性肥厚性咽炎、萎縮性咽炎[4]。慢性咽炎的發(fā)病與扁桃體炎、牙齦炎、鼻炎、鼻竇炎等臨近器官的炎癥性疾病有密切的聯(lián)系，治療慢性咽炎應(yīng)先去除致病因素[5]。多數(shù)慢性咽炎患者具有咽部癢感、陣發(fā)性干咳等變態(tài)反應(yīng)性炎癥的癥狀，并且非特異性抗過(guò)敏藥物及激素治療有效。慢性咽炎患者變應(yīng)原檢測(cè)有陽(yáng)性率高達(dá)50%～60%的報(bào)道，均提示變態(tài)反應(yīng)因素在慢性咽炎發(fā)病中具有重要作用[6]。慢性咽炎與胃食管反流病的共存已受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，胃食管反流病在反復(fù)發(fā)生的慢性呼吸道疾病中有重要作用[7]。徐老師認(rèn)為慢性咽炎如合并鼻炎、鼻竇炎，需按鼻-鼻竇炎治療方法論治，如合并胃食管反流，需按胃食管反流病論治。慢性肥厚性咽炎，需要化痰活血，萎縮性咽炎以肺腎陰虛多見(jiàn)，需要養(yǎng)陰潤(rùn)燥，佐以化痰理氣。慢性咽炎與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中醫(yī)辨證為肝風(fēng)多見(jiàn)，常用荊芥、防風(fēng)、蘇葉、蟬蛻、僵蠶、白芍、柴胡疏泄肝風(fēng)。較多慢性咽炎患者合并情緒異常，需注意疏肝理氣，加以情緒疏導(dǎo)。慢性咽炎治本要注意扶正，多屬于肺脾氣虛，緩解期要注意健脾益氣，藥多用黃芪、太子參、黃精、靈芝等。

3 典型醫(yī)案

3.1 醫(yī)案1唐某，男，50歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰咽部異物感2個(gè)月余”2020年1月6日就診?；颊咦栽V2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽至今，咳黃痰，咽部異物感，自覺(jué)異物感位于舌根后咽喉部，咳出黃色黏痰，間有鼻塞，流黃鼻涕，無(wú)鼻后滴流感，大便偏干，查體鼻腔黏膜充血明顯，咽部充血，咽后壁呈鵝卵石樣改變，既往有“鼻竇炎”病史，舌紅，苔黃，脈滑。診斷考慮上氣道咳嗽綜合征，中醫(yī)屬于久咳，外邪不解，痰熱蘊(yùn)于肺鼻，擬方麻杏石甘湯加減：麻黃12 g，杏仁15 g，石膏30 g，牛蒡子20 g，射干12 g，桔梗12 g，魚(yú)腥草20 g，蒼耳子6 g，辛夷10 g，浙貝母20 g，紫菀30 g。中藥配方顆?？诜?，3劑，3 d后復(fù)診，患者訴癥狀明顯緩解，已經(jīng)無(wú)咽部異物感，無(wú)鼻塞，咳嗽偶數(shù)次，再服用3劑，癥狀完全消失，后擬方黃芪15 g，生地黃15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，蒼耳子10 g，辛夷花10 g，牛蒡子10 g，白花蛇舌草15 g，陳皮10 g，蘆根10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g。繼續(xù)調(diào)理1個(gè)月余，隨訪半年一直無(wú)發(fā)作。

按：患者咳嗽，黃痰，伴有鼻塞，流黃鼻涕，病史長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，考慮鼻-鼻竇炎引起上氣道咳嗽綜合征。痰黃，咽部充血，舌紅，舌苔黃，脈滑，辨證屬于痰熱蘊(yùn)于鼻肺，擬方麻杏石甘湯、蒼耳子散加減，咽部異物感明顯，加射干、桔梗、牛蒡子化痰利咽，癥狀緩解后，換用玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣健脾，合用葦莖湯清熱化痰排膿清除余邪，加白花蛇舌草清熱解毒，白花蛇舌草尚能增強(qiáng)免疫，提高機(jī)體抗病能力。

3.2 醫(yī)案2徐某某，女，28歲。因“反復(fù)干咳咽癢2個(gè)月余”2019年10月12日就診，患者訴2個(gè)月前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽，起病初有鼻塞，流涕，咽痛等癥狀，自服藥物后癥狀緩解，但遺留咳嗽一直未痊愈，咽癢，白天、夜間均刺激性嗆咳，偶有少許清鼻涕，多次就診于外院，經(jīng)“止嗽散”等中藥處方治療1個(gè)月癥狀時(shí)好時(shí)壞，一直未痊愈，現(xiàn)就診，查看鼻腔黏膜蒼白，咽部無(wú)充血，可見(jiàn)少許淋巴濾泡增生，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄，有齒痕，脈沉細(xì)?？紤]此病為咽炎所致上氣道咳嗽綜合征，辨證屬于陽(yáng)虛寒凝。處方麻黃附子細(xì)辛湯加減， 蜜麻黃8 g，淡附片10 g，細(xì)辛5 g，甘草10 g，桂枝10 g，白芍10 g，五味子10 g，紫蘇葉10 g，法半夏20 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g。中藥配方顆?？诜?，6 d后復(fù)診，患者訴癥狀明顯緩解，繼續(xù)原方調(diào)理6 d痊愈。

按：此病診治筆者繼承徐師經(jīng)驗(yàn)，先辨病后辨證，辨病屬于咽炎所致上氣道咳嗽綜合征，辨證為少陰陽(yáng)虛寒凝，擬方麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯加減，方中重用半夏，消除患者咽部異物感，加蟬蛻、僵蠶增強(qiáng)抗過(guò)敏，且二味能較好緩解嗆咳癥狀，收效迅捷。