周建惠,鄭 娜,周 蜻
(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650011;22.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650021)
絕經(jīng)前后諸證是指女性在絕經(jīng)期前后時期,出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱出汗或五心煩熱,易怒易激,面色潮紅,失眠多夢,精神疲憊,頭暈耳鳴,心悸胸悶,腰、膝酸脹或疼痛,亦或伴月經(jīng)紊亂等癥狀。本病多發(fā)生于49歲左右。這些癥狀在絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂時就開始出現(xiàn),一般持續(xù)到絕經(jīng)后2年,只有少部分患者癥狀持續(xù)至絕經(jīng)5-10年才緩解或消失。近年來,社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步快速發(fā)展,人們的工作、生活壓力逐漸增加,家庭和睦關(guān)系較前明顯緊張,導(dǎo)致婦女絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病率逐漸上升,疾病發(fā)生的年齡逐漸年輕化。
周蜻教授為云南省名中醫(yī),國家級名中醫(yī)易修珍教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,為易修珍名醫(yī)工作室主要負(fù)責(zé)人,從事中醫(yī)婦科疾病臨床工作30余年,對婦科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥具有豐富的臨床經(jīng)驗,筆者有幸為周蜻省級師帶徒學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將周蜻教授診治絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗,總結(jié)如下。
絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生與女性的生理特點密不可分。《素問·上古天真論》云:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”[1]。
婦女在“七七”之年,腎氣逐漸衰少,天癸也逐漸衰少,生殖功能日漸減退,生殖器官日趨萎縮,女子絕經(jīng)。最后,天癸竭絕,喪失生殖功能而進(jìn)入老年期。腎氣可分為腎陰、腎陽兩部分,是維持陰陽之根本。若腎陽虛,則溫煦臟腑作用減退,出現(xiàn)精神不振、腰膝冷痛、畏寒而肢冷、尿清便溏等虛寒性病證。若腎陰虛,則抑制、滋潤等作用減退,則致臟腑功能亢奮(虛性),出現(xiàn)精神躁動(虛性)、烘熱出汗、面色潮紅,口燥咽干等虛熱性病證。同時陰陽消長,陰損及陽,陽損及陰,也會出現(xiàn)陰陽兩虛的癥狀。
腎為臟腑之本,無論是精、氣,還是陰、陽,腎與他臟之間,存在著相互資助和相互為用的動態(tài)關(guān)系[2]。腎氣漸衰,導(dǎo)致腎中的陰陽不平衡,同時,多累及心、肝(膽)、脾(胃)等多個臟腑,出現(xiàn)虛實夾雜、寒熱錯雜等錯綜復(fù)雜的臨床證候[3]。絕經(jīng)前后諸證可概括為4種臨床常見證型:肝腎陰虛,虛火上擾型;膽胃失和,痰熱擾心型;脾腎陽虛型;腎陰陽兩虛型。
2.1 辨證要點
2.1.1 辨陰陽 不同的病證可出現(xiàn)相同的癥狀,如頭昏、心悸、失眠、腰脊骨痛、足跟痛等,既可見于腎陰虛證,亦可見于腎陽虛證,但陰陽屬性不同,治法迥異。因此辨證應(yīng)結(jié)合更年期的特殊生理、誘發(fā)因素等結(jié)合舌脈綜合分析,識證的屬性。
2.1.2 辨臟腑 本病本虛在腎。腎氣既乏,心無以濟(jì)、肝失所養(yǎng)、脾失于滋[4]。肝藏血,腎藏精,“精血同源”。肝血不足與腎精虧虛多相互影響,故出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟等肝腎陰虛的癥狀。若肝氣不舒,導(dǎo)致膽胃不和,日久痰熱內(nèi)生,出現(xiàn)胸悶脅痛,胃脘不適,口苦,心煩等癥狀。脾腎先天后天相互滋生,腎陽虛或脾陽虛均可致脾腎陽虛,可見形寒肢冷、面浮肢腫、大便溏薄等癥狀。
2.2 常見證型辨證治療
2.2.1 肝腎陰虛,虛火上擾證 主要證候:經(jīng)斷前后,五心煩熱,潮熱伴汗出,腰酸膝軟,口干咽燥,眠差、多夢,頭暈、耳鳴,心悸。舌紅少津,少苔,脈細(xì)數(shù)。
證侯分析:經(jīng)斷前后,天癸將絕,腎陰逐衰,“精血同源”,肝血不足,肝腎陰虛,上竅失養(yǎng),故頭暈、耳鳴;腰為“腎之府”,腎又主骨,腎精虧血少,故腰酸膝軟[5];肝腎陰虛,虛陽上越,故潮熱伴汗出;虛火上擾,心神失養(yǎng),故眠差、多夢,心悸;陰虛內(nèi)熱,津液不足,故五心煩熱[5],口干咽燥;舌紅少津,少苔,脈象細(xì)數(shù),為肝腎陰虛之征。
此證主要病機是肝腎陰虛,虛火上擾,故治療以滋養(yǎng)肝腎,清心安神為主。方用知柏地黃湯合酸棗仁湯加減,基礎(chǔ)方如下:生地15 g,山茱萸15 g,山藥15 g,炒澤瀉15 g,丹皮15 g,茯苓15 g,炒知母12 g,炒黃柏15 g,炒酸棗仁20 g,川芎10 g,浮小麥20 g,荷葉10 g,合歡皮15 g,炒柴胡10 g,甘草5 g。
2.2.2 膽胃失和,痰熱擾心證 主要證候:經(jīng)斷前后,眠差夢多,煩躁而易怒,胸悶脅痛,胃脘不適,口苦,心煩,頭暈、耳鳴,便干;舌質(zhì)黯紅,苔薄黃膩少津,脈弦滑略數(shù)[3]。
證侯分析:經(jīng)斷前后,腎水虧虛,水不涵木,則肝火上炎,表現(xiàn)出煩躁而易怒,頭暈、耳鳴等癥;膽屬甲木,膽失其常,木郁不達(dá),胃氣不和,化熱生痰[7],痰熱阻滯,氣機不暢,故胸悶脅痛,胃脘不適;痰熱上擾心神則眠差夢多;膽火郁熱,見口苦,心煩;膽火熬津灼液,腸道失潤,故便干。舌質(zhì)黯紅,苔薄黃膩少津,脈弦滑略數(shù)[3]為膽胃失和,痰熱之征。
此證主要病機是膽胃失和,痰熱擾心,故治療以調(diào)和膽胃,清熱除痰為主。方用溫膽湯合酸棗仁湯(膽棗湯)加減,基礎(chǔ)方如下:法半夏10 g,竹茹10 g,,炒枳實15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,炒酸棗仁20 g,炒知母15 g,川芎10 g,浮小麥30 g,珍珠母20 g,荷葉15 g,首烏藤15 g,甘草5 g。
2.2.3 脾腎陽虛證 主要證候:經(jīng)斷前后,頭暈、耳鳴、健忘,腰膝冷痛、手足不溫、肢體困重、神疲乏力、面浮肢腫、脘腹脹悶、納食少、大便溏,舌淡黯,苔白,脈沉細(xì)而緩。
證侯分析:經(jīng)斷前后,腎氣漸衰,腎主骨生髓,腎虛不能沖養(yǎng)髓海,故頭暈、耳鳴、健忘;腎陽虛,陽氣不足,不能溫煦外府、四末故腰膝冷痛、手足不溫;腎陽虛,脾土不能溫運,致面浮肢腫,便溏;脾為氣血生化之源,脾虛故氣虛,故肢體困重、神疲乏力;脾虛運化乏力故脘腹脹悶、納差;舌淡黯,苔白,脈沉細(xì)而緩,為脾腎陽虛之征。
此證主要病機是脾腎陽虛,故治療以健脾溫腎為主。方用溫胞飲加減,基礎(chǔ)方如下:巴戟天15 g,炒補骨脂15 g,炒菟絲子15 g,肉桂6 g,炒杜仲15 g,白術(shù)15 g,山藥15 g,芡實15 g,黨參15 g,浮小麥15 g,炒柴胡12 g,合歡皮15 g,炒酸棗仁15 g,苡仁15 g,法夏12 g,甘草5 g。
2.2.4 腎陰陽兩虛證 主要證候:經(jīng)斷前后,忽寒忽熱,潮熱出汗,月經(jīng)紊亂;頭暈、耳鳴,腰膝冷、痛;舌淡,苔薄,脈沉而弱。
證侯分析:經(jīng)斷前后,腎氣漸衰,陰陽失調(diào),營衛(wèi)不和,則忽寒忽熱,潮熱出汗;腎開竅于耳,腦為髓之海,腎虛精虧[8],不能上養(yǎng),則頭暈、耳鳴;腎氣漸衰,沖任失調(diào),故月經(jīng)紊亂;腎陽虛,陽氣不足,外府、經(jīng)絡(luò)失于溫煦,則腰膝冷、痛。舌淡,苔薄,脈沉而弱,均為腎陰陽俱虛之征。
此證主要病機是陰陽俱虛,故治療以陰陽雙補為主。方用一貫煎合二仙湯加減,基礎(chǔ)方如下:生地15 g,枸杞子15 g,當(dāng)歸15 g,北沙參15 g,麥冬15 g,仙茅15 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g,黃柏15 g,知母15 g,浮小麥20 g,夜交藤15 g,甘草5 g。
3.1 辨證分型與專病專方專藥相結(jié)合 本病辨證分為4型,在辨證選方上其中兩型均加專方“酸棗仁湯”加減。酸棗仁湯具有鎮(zhèn)靜催眠、腦保護(hù)、改善記憶、改善睡眠時相結(jié)構(gòu)、抗抑郁、抗焦慮等神經(jīng)藥理作用[9],能明顯改善絕經(jīng)前后諸癥的失眠、抑郁、焦慮。本病4型都加用專方:“甘麥大棗湯”加減。王曉波等[10]發(fā)現(xiàn),在圍絕經(jīng)期綜合征患者中,甘麥大棗湯組體內(nèi)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)水平升高,可有效緩解抑郁,同時能改善睡眠等臨床癥狀,且有效率高于西藥組。根據(jù)病人的體質(zhì)、疾病特點及其它伴隨癥狀,選用專藥,以提高臨床療效[11]。專藥:合歡皮、首烏藤、荷葉、炒柴胡。少佐合歡皮、首烏藤安神藥,解郁安神,輔助改善睡眠。少佐荷葉、炒柴胡升陽藥,升清陽,降濕濁,健運脾胃。
3.2 補腎為主 本病腎虛為本。4個證型中有3個證型都是腎虛,針對腎陰虛型用知柏地黃湯滋養(yǎng)肝腎為主;針對腎陽虛型用溫胞飲溫腎健脾為主;針對腎陰陽兩虛型用二仙湯合一貫煎陰陽雙補為法。
3.3 注意調(diào)治肝膽 肝腎同源,肝膽表里相關(guān)。絕經(jīng)前后腎氣漸衰,母病及子,故絕經(jīng)前后諸證也與肝膽關(guān)系密切。肝主疏泄,分泌膽汁;膽附于肝,藏泄膽汁[11]。兩者協(xié)調(diào)并合作,疏調(diào)通利膽汁于小腸,幫助脾胃消化飲食物。若肝氣不舒,則膽汁不疏;而膽腑內(nèi)蘊濕熱,也可影響肝氣疏泄;最終均可導(dǎo)致肝膽氣滯、肝膽內(nèi)生濕熱、肝火、膽火內(nèi)生等。故見煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、月?jīng)紊亂、失眠多夢等。臨床上周蜻教授同調(diào)肝膽,同時對兼有氣滯者,佐理氣之藥;兼有痰阻者,佐化痰之藥;兼有熱者,佐清熱之藥。
3.4 重視調(diào)養(yǎng)后天脾胃 腎為先天,脾為后天。絕經(jīng)前后腎氣漸衰,腎虛及脾。脾與胃互為表里,同為氣血生化之源、后天之本[13]。若脾失健運,可致胃納不振;胃氣失和,也可致脾運失常[14],氣機不暢;故絕經(jīng)前后諸證見納少便溏、面浮肢腫、脘腹脹悶等癥狀。臨床上周蜻教授常選方溫胞飲、溫膽湯多注重調(diào)整脾胃功能。