醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理策略研究

鮑紅兵

如東縣人民醫(yī)院醫(yī)教科，江蘇如東 226400

醫(yī)改的不斷深入促進(jìn)全民醫(yī)保體系逐漸健全，參保人數(shù)越來越多，幾乎覆蓋城鄉(xiāng)居民，投保金額在醫(yī)療業(yè)務(wù)收入占據(jù)比例逐漸增多，因此醫(yī)院醫(yī)保管理難度越來越大。醫(yī)院醫(yī)保管理具體工作內(nèi)容是宣傳最新醫(yī)保政策和知識，依據(jù)國家相關(guān)政策要求，制定醫(yī)保費(fèi)用審批流程，并執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷和結(jié)算制度等，這項(xiàng)工作主要負(fù)責(zé)部門是醫(yī)院專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室[1]。 做好醫(yī)保管理工作成為醫(yī)院發(fā)展的保障和醫(yī)改不斷推進(jìn)的動(dòng)力，同時(shí)也與參保人切身利益息息相關(guān)，所以醫(yī)院必須重視醫(yī)保管理工作的科學(xué)性和有效性，多方面分析醫(yī)保管理工作存在的問題，建立信息化高效的醫(yī)保管理模式，提高工作效率。

1 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性

1.1 提高醫(yī)院服務(wù)管理水平

在我國醫(yī)療體制改革背景下，醫(yī)院高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是提高醫(yī)保管理服務(wù)水平的保障。醫(yī)院完善管理服務(wù)措施，建立相對完整的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作體制機(jī)制，及時(shí)更新陳舊的管理工作體制，讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理呈現(xiàn)規(guī)范化和專業(yè)化。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作體制的完善，促進(jìn)具體操作流程規(guī)范化、工作人員和工作方法是做好這一項(xiàng)工作的關(guān)鍵，醫(yī)保工作人員需要提高自身綜合素質(zhì)和專業(yè)能力，改進(jìn)工作方法，改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方法，讓醫(yī)?；鹬С龈影踩行?，避免醫(yī)保結(jié)算亂收費(fèi)和清單不清晰等現(xiàn)象的出現(xiàn)[2]。 所以提高醫(yī)院服務(wù)管理水平，能有效促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量和效果。

1.2 保障患者切身利益

醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理能為廣大就醫(yī)患者提供優(yōu)質(zhì)且高效的服務(wù)，滿足人民要求，并保障切身利益[3]。 與患者本身利益關(guān)系最大的是醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，通過優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，患者能清晰了解治療費(fèi)用清單。醫(yī)保政策與患者就診治療息息相關(guān)，及時(shí)了解能減輕患者的部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算要求，所以醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度，提高患者及家屬認(rèn)知程度，保持患者與醫(yī)院之間信息對稱，促進(jìn)醫(yī)患友好關(guān)系，有效減少醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作水平。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

2.1 醫(yī)保管理難度大

當(dāng)前老百姓就醫(yī)問題依然存在，尤其是看病難和看病貴等問題，為改善這一現(xiàn)狀，政府加大醫(yī)療保障事業(yè)投入力度，醫(yī)保幾乎完全覆蓋我國各個(gè)地區(qū)。 為了切實(shí)解決百姓看病難問題，醫(yī)院需要根據(jù)國家出臺(tái)的優(yōu)惠政策嚴(yán)格執(zhí)行，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，推動(dòng)建設(shè)服務(wù)型醫(yī)院，讓醫(yī)保政策在醫(yī)院得到規(guī)范落實(shí)[4]。雖然醫(yī)院自身不斷細(xì)化醫(yī)保管理各項(xiàng)工作，但是新舊工作之間無法在短時(shí)間內(nèi)過渡，相關(guān)工作人員依然受到傳統(tǒng)管理理念影響，對于患者只關(guān)注病情，沒有及時(shí)向患者普及相關(guān)醫(yī)保制度，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效發(fā)展[5]。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式不能完全滿足醫(yī)療政策有效實(shí)施，各項(xiàng)組織體系有待改善，醫(yī)院當(dāng)前所面臨醫(yī)保管理挑戰(zhàn)較大，任務(wù)仍然艱巨，所以醫(yī)院需要不斷細(xì)化醫(yī)保管理工作，及時(shí)核查醫(yī)保各項(xiàng)工作落實(shí)情況，明確醫(yī)保管理職責(zé)，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

2.2 缺乏規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算工作

醫(yī)保結(jié)算涉及患者和醫(yī)院的利益，當(dāng)前工作過程中依然存在較多問題，該問題也是當(dāng)下醫(yī)保管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)中，很多診療記錄并不完整，患者就診過程都有相關(guān)記錄，比如看診、護(hù)理、住院、用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的檢查項(xiàng)目和藥品開具記錄，而這些記錄相對獨(dú)立，相關(guān)管理工作人員不同，所以相關(guān)信息未能及時(shí)準(zhǔn)確記錄，容易出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用賬單存在重復(fù)記錄或者記錄不完整等情況，對醫(yī)保結(jié)算工作的真實(shí)性和準(zhǔn)確性造成影響[6-7]。醫(yī)保費(fèi)用清單是患者治療過程的證據(jù)，但依然存在不詳細(xì)的缺陷，收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)尚未明確按照項(xiàng)目分類，所列清單不具體，報(bào)銷結(jié)算時(shí)比較含糊，容易造成檢查治療項(xiàng)目不合理和藥物濫用等惡劣情況，需要醫(yī)院采取措施規(guī)范醫(yī)保結(jié)算工作，杜絕以上不良情況。另外，相關(guān)工作人員需要提高醫(yī)保結(jié)算工作了解程度，當(dāng)前部分醫(yī)保窗口服務(wù)人員工作效率有待提高，尤其是自身專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，可通過加大宣傳力度增進(jìn)工作人員的了解。

2.3 無法有效控制患者住院費(fèi)用

現(xiàn)階段，我國醫(yī)院醫(yī)保支付方式存在不足，以預(yù)付總額和控制定額等為主的醫(yī)保支付方式缺乏靈活性，所以應(yīng)該遵循彈性決算原則進(jìn)行最終結(jié)算，允許分?jǐn)偝~部分費(fèi)用。但是一些藥品和高新技術(shù)尚未在醫(yī)療范圍中得到保障，造成醫(yī)保政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾，引發(fā)超值風(fēng)險(xiǎn)。另外，許多患者對醫(yī)療認(rèn)知不足，對醫(yī)保政策中有關(guān)報(bào)銷比例的規(guī)定模糊不清，只希望醫(yī)院能提供最好的醫(yī)療服務(wù)和藥品治療自己，這一現(xiàn)象容易給醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增加負(fù)擔(dān)。如果缺乏醫(yī)療成本控制有效性，醫(yī)院在各方面將面臨更多問題，也會(huì)遭受嚴(yán)重?fù)p失。為了給予患者更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)治療效果，醫(yī)院應(yīng)該制訂恰當(dāng)處理方案并明確相應(yīng)費(fèi)用支出情況，有效避免醫(yī)療過程中過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)， 保證醫(yī)療質(zhì)量和安全性，提高患者滿意度。

2.4 醫(yī)院醫(yī)保管理信息化水平不足

信息化建設(shè)有利于提高醫(yī)院醫(yī)保信息管理水平，但是當(dāng)前部分醫(yī)院信息化建設(shè)程度不足。現(xiàn)階段我國現(xiàn)代化發(fā)展水平越來越高，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作需要順應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)信息化水平建設(shè)，進(jìn)一步改善各類醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析效率，升級管理模式[8-11]。 宣傳是患者了解醫(yī)院醫(yī)保管理的重要途徑，我國現(xiàn)代化信息技術(shù)的飛速發(fā)展，讓廣大人民群眾獲取信息的速度越來越快，醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，有利于及時(shí)向廣大人民之中傳播醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院日常工作服務(wù)順利進(jìn)行，所以醫(yī)院信息化建設(shè)更多體現(xiàn)在醫(yī)保宣傳和政策普及方面，而醫(yī)保結(jié)算信息化建設(shè)，項(xiàng)目審批智能化和醫(yī)保材料等方面信息化建設(shè)不足，為了切實(shí)提高醫(yī)院醫(yī)保信息化管理水平，必須建立更加全面的綜合管理信息平臺(tái)。

3 醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理策略

3.1 轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)組織建設(shè)

基于新醫(yī)改背景，醫(yī)院應(yīng)該深入了解當(dāng)前發(fā)展形勢，認(rèn)真研究醫(yī)改文件，按照要求改善內(nèi)部管理基礎(chǔ)，積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念，而且每個(gè)科室和每個(gè)職工都應(yīng)該轉(zhuǎn)變原有思想態(tài)度，不僅要為患者提供看病服，還要提供醫(yī)保制度政策咨詢和服務(wù)，讓患者提高自身主人翁意識，同時(shí)還要轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度并規(guī)范各項(xiàng)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施程度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向前發(fā)展。 醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作還需要改革醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，加強(qiáng)各項(xiàng)組織體系完善程度，對于各個(gè)領(lǐng)導(dǎo)科室部門中應(yīng)該強(qiáng)化“三位一體”的管理模式，讓醫(yī)改政策逐漸落到實(shí)處，不斷完善醫(yī)改管理體系[12-14]。在醫(yī)改過程中，制度是醫(yī)改的基礎(chǔ)，也是實(shí)施醫(yī)保各項(xiàng)工作內(nèi)容的依據(jù)，完善制度是促進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展的動(dòng)力，所以醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作規(guī)范化，為患者提供良好服務(wù)，提高患者滿意程度，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保改革管理，讓醫(yī)院的醫(yī)保管理流程更加簡便，推動(dòng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，降低醫(yī)保管理難度，提高醫(yī)院管理和服務(wù)水平。

3.2 建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制對醫(yī)保管理工作具有促進(jìn)意義，建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制是提高醫(yī)保管理工作水平和效率的保障，醫(yī)院必須建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，讓結(jié)算操作流程和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用得到規(guī)范[15-16]。 規(guī)范醫(yī)保結(jié)算工作離不開診療記錄審核制度的實(shí)施，醫(yī)院醫(yī)保辦公室要與各科室醫(yī)務(wù)人員密切溝通合作，對患者病歷檢查項(xiàng)目和藥單據(jù)等的準(zhǔn)確性和全面性審核進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，讓患者治療數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，有助于提高醫(yī)保結(jié)算工作水平，減少亂收費(fèi)、漏收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等情況的出現(xiàn)。 醫(yī)保費(fèi)用清單是結(jié)算的依據(jù)，需要不斷完善才能進(jìn)一步保障醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制的有效性，完善過程中應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況結(jié)算，對于短期的住院患者，可實(shí)行日清單結(jié)算，治療情況和用藥信息可以按天數(shù)為單位分散管理，確保醫(yī)保結(jié)算工作有效進(jìn)行。同時(shí)，為了保障廣大患者了解藥物價(jià)格，必須對藥物價(jià)格目錄公開透明，嚴(yán)格遵從國家相關(guān)政策要求調(diào)整藥物價(jià)格。為了提高患者對醫(yī)院藥品價(jià)格的了解，可借助現(xiàn)代化信息技術(shù)，在病房和急診大廳等設(shè)立電子觸摸屏，并在相關(guān)系統(tǒng)展示藥品價(jià)格和常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目，為患者查閱提供方便。最后，醫(yī)院還要建立醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度，并在醫(yī)保辦公室下設(shè)立費(fèi)用報(bào)銷審核監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)審查和驗(yàn)證診療記錄和醫(yī)保費(fèi)用清單，及時(shí)彌補(bǔ)醫(yī)保結(jié)算缺陷，提高費(fèi)用結(jié)算機(jī)制實(shí)施效果。

3.3 “以患者為本”優(yōu)化醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)管理

基于醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)該深入了解當(dāng)前醫(yī)保模式存在的不足，并探索創(chuàng)新新模式，不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)保管理制度，尊重患者中心地位，建立以患者為本的管理模式讓患者各個(gè)環(huán)節(jié)治療過程得到科學(xué)有效落實(shí)，保障醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)水平。為了確保醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)管理有效實(shí)施，簡化收費(fèi)過程，醫(yī)院可以對每一名患者在治療過程中設(shè)置專門收費(fèi)窗口，讓患者消費(fèi)權(quán)益得到有效保障，同時(shí)，可以將醫(yī)改相關(guān)政策宣傳本放置于繳費(fèi)窗口附近，患者可以隨時(shí)查閱，掌握相關(guān)政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)享受到醫(yī)保的待遇服務(wù)[17]。 為了讓患者明確每一筆醫(yī)療費(fèi)用支出，應(yīng)該每天更新醫(yī)療清單內(nèi)容，不僅方便出院時(shí)進(jìn)行結(jié)算，也能讓患者了解每一筆費(fèi)用支出情況。 另外，還要在結(jié)算的地方粘貼每年報(bào)銷比例調(diào)整，讓患者了解相關(guān)待遇，并及時(shí)享受相關(guān)利益。 對于特殊疾病患者，治療難度稍大，費(fèi)用相對較高，對此可以成立專門小組進(jìn)行針對性治療，并制定相關(guān)工作流程，不僅能提高治療效果，還能優(yōu)化特殊疾病患者報(bào)銷流程，促進(jìn)患者與相關(guān)工作人員的良好溝通交流，保障患者及時(shí)享受到醫(yī)保服務(wù)。

3.4 醫(yī)院建設(shè)信息化醫(yī)保管理

建立信息化醫(yī)療服務(wù)是順應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展，也符合國際發(fā)展趨勢，有助于提高醫(yī)院服務(wù)水平和核心競爭力，要確保醫(yī)保管理工作效率和質(zhì)量必須加強(qiáng)，醫(yī)保工作信息化建設(shè)，構(gòu)建綜合性醫(yī)保管理信息服務(wù)平臺(tái)[18]。 首先要發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)保宣傳工作，在官方網(wǎng)站設(shè)立醫(yī)保咨詢欄目，為廣大人民群眾提供咨詢通道，對于常見問題可以設(shè)置自動(dòng)回復(fù)，這項(xiàng)工作需要安排相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)，為更多人提供服務(wù)。其次是持續(xù)完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，建立醫(yī)療記錄和費(fèi)用清單明細(xì)數(shù)據(jù)庫，并讓相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員完成任務(wù)后直接上傳患者信息，同時(shí)，患者也可以直接在線進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷申報(bào)，讓醫(yī)保結(jié)算流程更加簡單，提高服務(wù)質(zhì)量。 最后是醫(yī)保辦公室建立信息化平臺(tái)端完善醫(yī)保審批流程，比如建立相關(guān)電子資料庫，醫(yī)生看病問診時(shí)，可以將病歷診斷證明或者轉(zhuǎn)診單等必要材料轉(zhuǎn)化為電子形式存放到資料庫，報(bào)銷時(shí)可將其作為報(bào)銷材料，進(jìn)入審批環(huán)節(jié)可以免去患者現(xiàn)場簽字確認(rèn)的麻煩，保障審批效率。 隨著人民生活水平不斷提高，對健康醫(yī)療服務(wù)需求越來越多，醫(yī)院服務(wù)經(jīng)常出現(xiàn)人口流量大且工作復(fù)雜等情況，信息化技術(shù)是提高服務(wù)質(zhì)量的強(qiáng)大動(dòng)力，不僅有利于資源的合理配置，還能保障資料安全，為相關(guān)工作人員獲取資料提供方便，簡化醫(yī)保辦理流程，提高醫(yī)保報(bào)銷效率，所以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作信息化建設(shè)對于工作效率的服務(wù)質(zhì)量提高具有重要意義。

4 小結(jié)

新醫(yī)改背景下，全民醫(yī)保制度不斷深入推廣實(shí)施，這是政策性較強(qiáng)的民生工程，與參保人員切身利益息息相關(guān)，醫(yī)保管理工作是溝通政策與受益者的橋梁，且工作重要性越來越明顯，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對醫(yī)院的醫(yī)保管理模式具有促進(jìn)作用，事情逐漸呈現(xiàn)高質(zhì)量和精細(xì)化趨勢發(fā)展。當(dāng)前，醫(yī)院醫(yī)保管理部門加大醫(yī)保管理關(guān)注力度，并根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀做出針對性調(diào)整，取得一定效果，但是有效保持優(yōu)化發(fā)展?fàn)顟B(tài)，還需要醫(yī)院不斷探索醫(yī)保管理發(fā)展方向，結(jié)合現(xiàn)代化發(fā)展趨勢和人民需求，不斷改善管理理念和工作方法，進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)保工作效率和質(zhì)量。