關(guān)于院前急救中常見風(fēng)險(xiǎn)隱患及防范對策的研究進(jìn)展

賈本君，夏訓(xùn)敏

1.重慶市東南醫(yī)院急救部，重慶 401336；2.重慶市東南醫(yī)院骨科，重慶 401336

醫(yī)院醫(yī)療工作想要順利開展，就需要重視醫(yī)療安全問題。院前急救是成功搶救急診危重癥患者的第一個(gè)環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)也被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以及社會人士廣泛關(guān)注。 院前急救也被稱為院外急救，指的是因?yàn)楦鞣N事故、突發(fā)危重疾病、意外傷害等情況實(shí)施的一種緊急處理醫(yī)療環(huán)節(jié)，為后續(xù)生命救治的前提。因?yàn)樵呵凹本鹊幕颊咭话闶且驗(yàn)槭鹿?、急癥、創(chuàng)傷引發(fā)而危及生命，其中的安全隱患種類較多，無法有效防范，同時(shí)，醫(yī)療糾紛以及不良后果的發(fā)生率相對較高。作者通過和自身多年的院前急救工作經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對潛在的安全隱患進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)急救過程中的隱患，積極應(yīng)對，盡可能排除急救風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而討論有效的防范措施，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，是目前院前急救的主要研究課題，現(xiàn)闡述如下。

1 院前急救的安全隱患

1.1 急救人員的工作責(zé)任心欠佳，服務(wù)質(zhì)量較低

需要院前急救的患者一般是病情危急，患者以及患者家屬的情緒容易激動，迫切希望得到急救人員的及時(shí)救治，所以，對于急救醫(yī)務(wù)人員的要求就相對較高，在雙方溝通的過程中，語氣也會相對敏感，外加無法和患者以及患者家屬深入溝通，就會導(dǎo)致患者及其家屬十分不滿。 在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，仍然有部分急救醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心較差，不對患者的病情變化進(jìn)行密切觀察，有的急救醫(yī)務(wù)人員不及時(shí)關(guān)注患者病情，而是和其他醫(yī)務(wù)人員聊一些與急救無關(guān)的話題，在患者家屬面前，沒有樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，如果發(fā)生意外，則極可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.2 急救出診不及時(shí)，反應(yīng)的時(shí)間較長

有相關(guān)研究表明[1]：如果患者受傷比較嚴(yán)重，白金搶救時(shí)間為10 min，黃金搶救時(shí)間為60 min，由此可見，“時(shí)間就是生命”，想要完成院前急救，反應(yīng)時(shí)間快是急救的原則。院前急救反應(yīng)時(shí)間指的是呼救者在撥打急救電話到救護(hù)車達(dá)到急救現(xiàn)場之間的時(shí)間。院前急救反應(yīng)時(shí)間就是衡量急救人員到達(dá)現(xiàn)場快慢的主要指標(biāo)，這也是患者能夠得到有效、及時(shí)治療的關(guān)鍵因素。而急救反應(yīng)時(shí)間延長的主要原因包括以下幾點(diǎn)：①接線員的責(zé)任心較差。在接聽出診電話的時(shí)，無法準(zhǔn)確記錄出診地址、救治人員信息以及呼救者的聯(lián)系電話等，導(dǎo)致急救車無法及時(shí)并準(zhǔn)確地到達(dá)指定地點(diǎn)，進(jìn)而延長急救反應(yīng)時(shí)間。②急救物品的準(zhǔn)備不充分。在出診時(shí)，需要臨時(shí)準(zhǔn)備急救物品，導(dǎo)致急救反應(yīng)時(shí)間延長。③對交通道路不熟悉，或交通過度擁堵，導(dǎo)致急救反應(yīng)時(shí)間延長。 急救車駕駛員不熟悉出診地區(qū)的交通道路，且救護(hù)車上沒有配備任何導(dǎo)航設(shè)備，城市的道路過于擁擠甚至是堵塞，無專用的救護(hù)車通道，另外，還有多數(shù)患者在家中發(fā)病，交通不便利，需要呼叫120 急救電話，但是，車輛無法順利靠近發(fā)病場所，急救醫(yī)務(wù)人員需要步行一段距離，然后通過搬運(yùn)的方式將患者搬回救護(hù)車，進(jìn)而對救治產(chǎn)生影響。 ④醫(yī)務(wù)工作者的急救意識不強(qiáng)。 出診人員的急救意識較差，在接到出診任務(wù)后，未能在規(guī)定的有效時(shí)間內(nèi)做到及時(shí)出診；另外，全民的急救意識較差，遇到救護(hù)車?yán)懢瘓?bào)后，沒有主動避讓等。 以上因素會大大延長急救反應(yīng)時(shí)間，如果情況嚴(yán)重，則會導(dǎo)致無法成功救治患者，引起醫(yī)患糾紛。

1.3 急救技術(shù)不夠熟練，現(xiàn)場的應(yīng)變能力不足

院前急救屬于醫(yī)院系統(tǒng)中工作強(qiáng)度最大、工作時(shí)間最不規(guī)律的崗位，高素質(zhì)人才一般不愿意就職院前急救崗位。 有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明[2]：因?yàn)榧本热藛T的工資較低，待遇較差，具有較高的工作風(fēng)險(xiǎn)，沒有醫(yī)院編制以及職業(yè)發(fā)展前途等原因，導(dǎo)致急救網(wǎng)絡(luò)院前急救工作人員大量流失。 部分住院部的醫(yī)生被安排到急診科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，還有一些急診科醫(yī)生是因其技術(shù)水平有限，無上進(jìn)心，進(jìn)而被指定到急診科進(jìn)行鍛煉，提升工作經(jīng)驗(yàn)。 這就導(dǎo)致參與急救的醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場的搶救技術(shù)不成熟，應(yīng)變能力較差，還有部分年輕、工齡較短的醫(yī)生沒有經(jīng)歷?？婆嘤?xùn)，導(dǎo)致急救經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重缺乏，動作緩慢，急救護(hù)士也無法快速有效地建立靜脈通道，對于急救藥物的使用不熟練，以上因素均會增加救治時(shí)間，導(dǎo)致患者的病情以及預(yù)后受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。所以，需要大幅提高急診醫(yī)務(wù)人員的整體能力和急救素質(zhì)，進(jìn)而提高搶救成功率，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

1.4 急救醫(yī)務(wù)人員的法律意識淡薄，無自我保護(hù)意識

部分急救醫(yī)務(wù)人員對于法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不足，法律意識比較淡薄，沒有自我保護(hù)意識。 因?yàn)樵呵凹本葝徫痪哂忻黠@的特殊性以及緊急性，急救人員在急救過程中，只在意怎樣保證患者的生命安全，而沒有對患者家屬做出規(guī)范的書面告知義務(wù)， 或者在和患者家屬溝通的過程中，說話比較急切，沒有考慮到患者及其家屬的感受，在告知病情時(shí)，公布了一些患者隱私，進(jìn)而引發(fā)不必要的糾紛。 還有的急救醫(yī)務(wù)人員在到達(dá)現(xiàn)場之后，有一些不愿意到醫(yī)院接受治療的患者，急救醫(yī)務(wù)人員也沒有耐心地將風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬，沒有在知情同意書上簽字，導(dǎo)致患者在醫(yī)務(wù)人員離開之后，病情反復(fù)，引起醫(yī)患糾紛。

1.5 群眾的醫(yī)學(xué)知識匱乏，對于救治的要求過高

近年來，國內(nèi)的突發(fā)事件發(fā)生率逐漸提升，群眾的急救知識相對匱乏，在遇到需要救治的患者時(shí)，不敢，也不愿伸出幫助之手，導(dǎo)致患者在第一時(shí)間，即急救車還沒有到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)候，沒有得到有效的救治，從而導(dǎo)致急救車到達(dá)現(xiàn)場后，已經(jīng)來不及搶救患者[3]。群眾對院前急救的流程不熟悉，加上患病后等待時(shí)間的迫切性，認(rèn)為撥打了120 電話后， 急救醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該立即出現(xiàn)在現(xiàn)場， 對急救到達(dá)時(shí)間未達(dá)到其預(yù)期的效果而導(dǎo)致不滿意。除此之外，急診患者在短暫時(shí)間內(nèi)，無法有效轉(zhuǎn)變健康人到危重癥的思想，這一轉(zhuǎn)變，需要一個(gè)適應(yīng)時(shí)期，如果所需要等待的時(shí)間過長，或者醫(yī)務(wù)人員在達(dá)到現(xiàn)場后沒有任何令人信服的救治操作，則會引發(fā)患者及其家屬的不滿，同時(shí)患者家屬也不夠了解醫(yī)療常識，對于醫(yī)生過高期望，如果預(yù)后效果不良，反差較大，一時(shí)間難以接受以及理解，導(dǎo)致其將怨氣轉(zhuǎn)向給急救人員，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.6 急救設(shè)備物品的準(zhǔn)備工作不充分，對現(xiàn)場的搶救效果產(chǎn)生影響

部分醫(yī)院對于院前急救不夠重視，投入的經(jīng)費(fèi)明顯低于其他崗位，導(dǎo)致急救設(shè)備逐漸老化或者短缺，得不到有效的維護(hù)以及補(bǔ)充。 有相關(guān)研究文獻(xiàn)結(jié)果表明：基層急救機(jī)構(gòu)院前急救資源的現(xiàn)狀為救護(hù)車上沒有定位系統(tǒng)，即導(dǎo)航，還有一部分的監(jiān)護(hù)型急救車沒有配備心電圖設(shè)備、氣管插管設(shè)備、血氧監(jiān)護(hù)儀以及除顫儀等設(shè)備，在急救過程中，無法糾正患者生命體征[4]，除此之外，日常維護(hù)管理過程中，急救藥品以及急救器材的管理不到位，比如電源是否有電、氧氣瓶的氧氣是否充足、吸引器的吸引壓力大小與否、人工球囊是否漏氣、除顫器是否發(fā)生損壞、監(jiān)護(hù)設(shè)備是否存在問題等，以上情況均會延長搶救時(shí)間，進(jìn)而引起醫(yī)患糾紛。

1.7日常的保養(yǎng)不到位，車輛轉(zhuǎn)運(yùn)期間存在隱患

急救車駕駛員沒有對急救車做好日常維護(hù)保養(yǎng)工作，導(dǎo)致在出車時(shí)無法保證車輛運(yùn)行正常，更有甚者，會疲勞駕駛、超速駕駛以及酒后駕駛，直接對乘車的患者以及急救人員的生命安全造成威脅，如果途中發(fā)生事故，非但無法成功救治患者，還會導(dǎo)致全車人員需要求救，既會影響患者的救治效率，還會引發(fā)醫(yī)患糾紛[5]。如果患者屬于孤寡老人、肥胖癥，醫(yī)務(wù)人員的體力有限，在搬運(yùn)過程中，容易受到樓道影響，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和患者出現(xiàn)身體損傷，引起醫(yī)患糾紛。

1.8 患者的選擇權(quán)

院前急救調(diào)運(yùn)和患者的轉(zhuǎn)運(yùn)在原則上，需要以就近原則患者進(jìn)行救治，但是，如果患者病情允許，可以主動選擇醫(yī)院，受市場經(jīng)濟(jì)影響，一些分院會直接將患者接回本院，部分醫(yī)院距離過遠(yuǎn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)期間，一旦患者的病情加重，就會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[6]。

1.9 急救人員的資格

從事急救出診任務(wù)的工作人員必須取得執(zhí)業(yè)證，否則，如果在執(zhí)行任務(wù)工作中，患者出現(xiàn)任何問題，無執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生和護(hù)士就會成為投訴對象[7]。

2 防范措施

2.1 優(yōu)化規(guī)章制度，強(qiáng)化工作人員的急救意識

院前急救制度優(yōu)化之后，可以顯著增強(qiáng)院前急救效率以及質(zhì)量，有利于醫(yī)院的科學(xué)管理。 為了有效提高院前急救質(zhì)量，需要讓急救人員報(bào)以“時(shí)間等于生命，責(zé)任重于泰山”的救治意識，通過各種規(guī)章制度的優(yōu)化，規(guī)范相關(guān)急救人員的工作行為，通過制訂管理制度[8]，包括：規(guī)范院前急救的病歷書寫、院前急救的等級、急救藥物以及急救設(shè)備的管理、救護(hù)車的日常維護(hù)以及使用等，要求急救人員按照優(yōu)化后的規(guī)章制度進(jìn)行工作，醫(yī)院需要成立外部監(jiān)督系統(tǒng)，定期檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況，并進(jìn)行考核。醫(yī)院管理部門需要不定期檢查醫(yī)院院前急救的質(zhì)量， 定期組織院前急救工作人員做演練訓(xùn)練，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)做出整改措施，進(jìn)而將急救隊(duì)伍的應(yīng)急工作能力大大提升[9]。

2.2 強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，提高急救人員的工作技能

首先，院前急救工作人員需要由技術(shù)過硬，急救經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成。 醫(yī)務(wù)人員需要不定期完成考核，考核內(nèi)人包括：心肺復(fù)蘇、電除顫術(shù)、氣管插管、深靜脈置管、中毒搶救、多發(fā)傷急救處理等內(nèi)容[10]。 醫(yī)院需要定期組織訓(xùn)練急救人員熟練急救五大技能，分別為：通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)。需要定期組織救護(hù)車駕駛員學(xué)習(xí)、了解交通法規(guī)，查閱地圖，了解自己救治區(qū)域的道路情況以及地形地勢[11]。 120 急救電話接線員需要在第一時(shí)間掌握患者的基本情況、發(fā)病位置、發(fā)病特點(diǎn)、聯(lián)系信息等，如果有必要，在急救人員出發(fā)過程中，需要加強(qiáng)和患者及其家屬的溝通，指導(dǎo)其完成基本的自我救治，堅(jiān)持到急救人員到達(dá)現(xiàn)場，同時(shí)，要對其做好心理護(hù)理。在急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，搬運(yùn)過程中，需要小心，如果患者存在煩躁情緒，則需要幫助其系好安全帶，同時(shí)在患者周圍，安排急救人員做好保護(hù)工作[12]。

2.3 做好日常維護(hù)保養(yǎng)工作，保證醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行

基礎(chǔ)急救設(shè)備以及裝備對于院前急救機(jī)構(gòu)來說十分重要，院前急救機(jī)構(gòu)離不開兩者。急救裝備越先進(jìn)，急救水平、急救質(zhì)量就越高，醫(yī)患糾紛發(fā)生率就越低。各大醫(yī)院需要增加急救基礎(chǔ)設(shè)備的投入資金，保證院前急救崗位配備除顫監(jiān)護(hù)儀、簡易的呼吸機(jī)、吸引器、供氧設(shè)備等[13]，同時(shí)，需要盡快落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)救護(hù)車、車載急救設(shè)備以及急救藥品管理。定期對急救車以及急救設(shè)備做好保養(yǎng)維護(hù)工作，保證各項(xiàng)設(shè)備均能夠正常運(yùn)行，藥品量充足，種類齊全，保證藥品均在使用有效期內(nèi)，并要求專人進(jìn)行定期查看，在使用后，需要及時(shí)補(bǔ)充藥品，同時(shí)，也要做好交接工作，藥物的領(lǐng)取使用均需要填寫記錄[14]。 當(dāng)?shù)竭_(dá)現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)急救設(shè)備出現(xiàn)故障或者急救藥物量不足，一定不要相互指責(zé)，需要保持冷靜心態(tài)，做好變通處理，等到事情處理完后，方可“論功行賞”，要求不可再次發(fā)生此種情況[15]。

2.4 加強(qiáng)工作人員的法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識

定期組織急救醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)師法、各種醫(yī)療事故條例、責(zé)任法等急救相關(guān)法律法規(guī)，提高其自我保護(hù)意識，善于使用各種法律法規(guī)保護(hù)自我，且堅(jiān)持依法行醫(yī)。同時(shí)，要求其做好院前急救文書的完善工作[16]，包括：院前急救病歷的填寫，知情同意書的簽字以及院前、院內(nèi)的交接單工作。 特別是對于危重癥患者，要向患者及其家屬交代好在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能會出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及處理手段，并要求其在同意書上簽字，如果有條件，可以配備錄音筆、行車記錄儀，保留證據(jù)，用于保護(hù)自我[17]。

2.5 注重人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

在急救的過程中，要以以人為本的服務(wù)理念急救患者，以患者為中心，幫助患者解決其后顧之憂，同時(shí)，理性判斷患者的病情，從人性化的角度，加強(qiáng)和患者及其家屬的溝通，給予人文關(guān)懷，并且需要尊重患者，拉近醫(yī)患關(guān)系，增加患者及其家屬的信任，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[18]。 在院前急救過程中，醫(yī)護(hù)人員需要將任何操作的目的告知患者家屬，主動和患者家屬溝通，告知家屬患者的病情，如果條件允許，可以由患者家屬選擇患者的治療措施，獲取家屬的同意，進(jìn)行救治。 針對特殊患者，如酒精中毒、打架斗毆等患者及家屬不理性時(shí)，注意溝通的語氣和方法，做好自我防護(hù)，避免矛盾激化導(dǎo)致傷害醫(yī)護(hù)人員。

2.6 提升自我修養(yǎng)，改善服務(wù)態(tài)度

急救醫(yī)務(wù)人員需要按照以患者為本的服務(wù)態(tài)度服務(wù)患者，強(qiáng)化自身修養(yǎng)，注意自己言談舉止，在患者心目中，樹立起一種親切的形象，接診護(hù)士需要耐心關(guān)懷患者，盡可能地滿足患者的需要，在患者面前保持泰山崩于前而面不改色的形象，最大化地提高患者的救治信心，并取得患者及其家屬的信任，在救治過程中，要避免出現(xiàn)生硬的態(tài)度，要以真誠的態(tài)度服務(wù)患者，挽救患者生命。

3 小結(jié)

該文主要從9 個(gè)方面原因?qū)υ呵凹本鹊陌踩[患進(jìn)行分析，分別包括：急救人員的工作責(zé)任心欠佳，服務(wù)質(zhì)量較低；急救出診不及時(shí)，反應(yīng)的時(shí)間較長；急救技術(shù)不夠熟練，現(xiàn)場的應(yīng)變能力不足；急救醫(yī)務(wù)人員的法律意識淡薄，無自我保護(hù)意識；群眾的醫(yī)學(xué)知識匱乏，對于救治的要求過高；急救物品的準(zhǔn)備工作不充分，對現(xiàn)場的搶救效果產(chǎn)生影響；日常的保養(yǎng)不到位，車輛轉(zhuǎn)運(yùn)期間存在隱患；患者的選擇權(quán)；急救人員的資格。然后根據(jù)以上因素，制訂出6 個(gè)方面的針對性策略，維護(hù)醫(yī)療安全，降低醫(yī)患糾紛，保證患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。