英國全科醫(yī)學培訓核心能力和問診模式對診斷學問診教學的啟發(fā)▲

柯紅紅

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：khhred2012@126.com)

【提要】 全科醫(yī)學作為臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理學以及人文社會學相關(guān)內(nèi)容整合于一體的綜合性臨床二級學科，必須注重學生學習能力的培養(yǎng)。2020年，由于全球新型冠狀病毒肺炎流行，英國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試中記錄問診考試替代了臨床技能考試，這一改革給我們帶來了診斷學問診的思考。本文重點介紹了英國全科醫(yī)學培訓中的核心能力和問診模式，并結(jié)合我國目前診斷學教學問診的現(xiàn)狀，為問診技能的培養(yǎng)和考核提出了新的思考方向。

全科醫(yī)學是整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理學以及人文社會學相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級學科，其宗旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，將個體與群體的健康照顧，以及預防和治療有機地融為一體[1]。英國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系相對完善， 強調(diào)全科醫(yī)師培訓不只是知識的獲取，更是學習能力的培養(yǎng)，有助于學員持續(xù)學習，不斷進步提高[2]。我國的全科醫(yī)學規(guī)范化培訓起步較晚，部分規(guī)范化培訓基地尚未形成完善的教學體系，對學生學習能力的培養(yǎng)不足，基層全科醫(yī)師繼續(xù)教育師資力量薄弱，亟待加強[3]。因此，應充分認識到全科醫(yī)師學習能力培養(yǎng)的重要性，把終身學習的基本理念滲透到我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中[4]。英國皇家全科醫(yī)師學會(Royal College of General Practitioners,RCGP)對全科醫(yī)生培訓的考核內(nèi)容包括實踐知識考試、臨床技能考試及工作場所評估3個部分[5]。2020年，由于全球新型冠狀病毒肺炎流行，英國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試中的臨床技能考試被記錄問診考試暫時替代，這個考試模式的改革給我們帶來了思考。

診斷學是所有醫(yī)學院校的重要課程,也是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁課程，掌握問診、查體等基本技能是學生后期進行臨床各科室學習乃至畢業(yè)后臨床工作的重要基礎(chǔ)。從問診、體格檢查到輔助檢查項目的選擇，都是臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程。其中，問診作為臨床醫(yī)生的一項重要的基本功，不僅能第一時間獲取疾病的重要信息，還是獲得患者的信任、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步[6]。全科醫(yī)學涵蓋內(nèi)外婦兒、老年學科等?？?，面對的人群范圍廣，與診斷學初學者面對的患者人群有相似之處，在問診這個環(huán)節(jié)上，所涉及的內(nèi)容和所要學習的問診技巧及掌握的核心勝任力的要求是一致的。本文總結(jié)我國目前診斷學教學問診的現(xiàn)狀，重點介紹英國全科醫(yī)學培訓中的核心能力和問診模式，為問診技能的培養(yǎng)和考核提出了新的思考方向。

1 我國診斷學教學問診的現(xiàn)狀

盡管近年來我國部分醫(yī)學院校通過不同的教學模式，如基于問題的學習模式、標準化患者、學生標準化患者、翻轉(zhuǎn)課堂等來提升學生的問診能力，但學生的問診能力仍然參差不齊。石運瑩等[7]開展了全國高等醫(yī)學院校診斷學教學現(xiàn)狀及意見調(diào)查情況分析，發(fā)現(xiàn)在受調(diào)查者關(guān)于課程的規(guī)劃和教學過程的實施意見中， 獨立系統(tǒng)問診被單獨列出，問診的重要性及其難度在診斷學教學中尤為突出。但我國目前大多數(shù)的教學改革主要為問診的教學模式，并沒有從根本上涉及問診模式的研究和探索。

在診斷學教學中，可以考慮通過不同問診模式的學習、比較，來引導學生理解問診的內(nèi)涵。總結(jié)我院目前臨床見習、實習醫(yī)學生(含本科和研究生)和低年資住院醫(yī)師(含住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員)的問診帶教情況，發(fā)現(xiàn)普遍存在的問題是：“學生可以識記問診的要點，但是無法深刻理解為何要按照這個要點進行詢問”“人文關(guān)懷體現(xiàn)在課堂，在與患者溝通交流過程中的體現(xiàn)少”“能記住程序化的溝通，但是無法掌握溝通的技巧”“與患者互動過程中，對以患者為中心的問診模式理解不夠深刻，無法得出臨床所需的資料或決策所需的輔證”，以及“無法預知或預測及降低潛在的醫(yī)療糾紛傾向”。這一系列技能無法通過理論課或者通過見習課短暫地與患者交流就能熟悉掌握，該如何進行課程的設置以及考核，值得進一步思考。

2 英國全科醫(yī)學培訓中的核心能力

RCGP 全科醫(yī)學培訓大綱中要求全科醫(yī)生必須具備 13 項核心崗位勝任力[8]：(1)自身素質(zhì)鍛煉，培養(yǎng)作為好醫(yī)生應有的態(tài)度和行為；(2)堅持道德倫理，包括公平尊重地對待他人，不歧視他人， 以同情和善意的方式去照顧他人；(3)溝通和問診，包括與患者建立有效的伙伴關(guān)系，與患者、護理人員以及家人保持互動；(4) 數(shù)據(jù)收集和解釋，包括將結(jié)構(gòu)化方法應用于數(shù)據(jù)收集和調(diào)查，準確解釋(數(shù)據(jù)收集和調(diào)查)發(fā)現(xiàn)的問題，以得出診斷；(5)臨床檢查及操作技巧，即展示熟練的臨床檢查方法和操作技能；(6) 做出診斷/決定，包括采用適當?shù)臎Q策原則和應用科學及循證方法；(7) 臨床管理，包括為所有年齡段和不同背景的患者提供常規(guī)臨床護理，采用結(jié)構(gòu)化的臨床管理方法，以及合理使用專業(yè)團隊/服務進行管理，在需要時提供緊急醫(yī)療服務；(8)處理復雜的醫(yī)療情形，包括改善長期患病人群的健康，管理單個患者并發(fā)的健康問題，為有復雜健康需求的患者提供安全有效的干預方法；(9)與同事及團隊合作，包括作為團隊成員具備高效執(zhí)行力，協(xié)調(diào)整個醫(yī)療護理團隊為患者提供診治服務；(10)保持高質(zhì)量醫(yī)療水準、學習和教學(在工作場所評估中考核)；(11)有效利用信息管理和通信系統(tǒng)進行組織、管理和領(lǐng)導；(12)全面實踐、促進健康，包括根據(jù)個人臨床經(jīng)驗為患者進行診療的同時展示全科醫(yī)生的整體思維；(13) 社區(qū)導向，即了解醫(yī)療服務和醫(yī)生在其中的角色。這13項核心能力不僅體現(xiàn)和涵蓋了目前我國診斷學問診的醫(yī)德要求，如嚴肅認真、尊重隱私、對患者一視同仁、對同行不隨意評價、在問診過程中對患者進行教育和健康指導等，同時也體現(xiàn)了問診的內(nèi)容、基本方法和技巧。從某種意義上說，完整的成功問診涵蓋了全科醫(yī)生絕大部分核心崗位勝任力的要求，這也許是英國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試將問診考試暫時替代臨床技能考試的原因之一。

3 英國全科醫(yī)學培訓中的問診模式

3.1 Helman (1981)模式 醫(yī)學人類學家Helman描述了就診的患者可能會想到詢問的6個問題[8]：(1)發(fā)生了什么？(2)為什么會這樣？(3)為什么是我？(4)為什么是現(xiàn)在？(5)如果什么都不做會發(fā)生什么？(6)應該怎么做或者我應該向誰咨詢以獲得進一步的幫助？在與患者進行交流及收集信息過程中，特別是在了解患者想法、顧慮和期望，以及在臨床管理中需要與患者解釋和溝通病情時，這6點是非常值得我們牢記的關(guān)鍵點，這些問題的答案可以為醫(yī)生與患者的交流解釋提供有效的框架。診斷學問診的教學目標是讓醫(yī)學生學會理解患者真正的心理活動，而不僅僅是完成一個既定的問診程序。這一模式的6個問題均從醫(yī)學人文關(guān)懷出發(fā)，去探尋患者就診的根本原因和需要解決的根本問題，學生通過學習這一模式，可以在問診過程中真正理解換位思考的核心內(nèi)容，即不僅僅是揭示現(xiàn)象，而且要尋找根源，達到解決問題的共同目標。

3.2 Pendleton(1984)模式 這是第一個以患者為中心的問診模式，該模式包含3個方面、7項任務[8]：(1)數(shù)據(jù)收集。① 找出患者來就診的原因，包括存在的問題(原因、影響、病史)和患者的想法、憂慮及期望；② 其他問題。(2)臨床管理。① 與患者一起為每個問題選擇適當?shù)奶幚磙k法；② 對問題達成共識；③ 讓患者參與管理并鼓勵他們承擔適當?shù)呢熑?；?合理利用時間和資源。(3)人際交往能力，即與患者建立或維持有助于完成其他任務的關(guān)系。這一模式明確了問診包含三大能力，其在Helman模式以患者為中心的6個核心問題的基礎(chǔ)上，增加了臨床管理能力和人際交往能力，體現(xiàn)了“問”(收集數(shù)據(jù))和“診”(管理和人際交往)的同等重要性。我們目前的診斷學問診教學往往強調(diào)“問”的環(huán)節(jié)，而忽略“診”的環(huán)節(jié)，以至于醫(yī)學生在剛開始接觸患者時過于關(guān)注信息獲取，無法從整體觀去把握整個問診過程，人文關(guān)注以及“診”的能力培養(yǎng)相對欠缺；從患者角度來看，會出現(xiàn)自身參與度低，造成體驗感和滿意度不佳的評價，這也是醫(yī)患矛盾發(fā)生的潛在因素之一。

3.3 Neighbour(1987)模式 Neighbour模式由5個部分組成[8]。(1)數(shù)據(jù)收集：① 連接。這是建立醫(yī)患融洽關(guān)系(人際交往能力)以及收集數(shù)據(jù)的階段，從患者進入診室的那一刻即開始進入“連接”階段。這一部分的核心思想為醫(yī)生在開始交流前通過觀察患者所得到的信息，使自己和患者盡可能處于同頻狀態(tài)，再通過交流探索他們的故事，從而獲取足夠多的信息以進行病史的歸納。② 總結(jié)。如果醫(yī)生對患者的就診情況仍不確定，或者正在問診的“漩渦”中掙扎，總結(jié)是讓醫(yī)生重新回到正軌的最好工具。(2)臨床管理：① 移交。這是醫(yī)生和患者協(xié)商病情并就診療計劃達成一致的過程，也是患者自主權(quán)體現(xiàn)的過程。② 安全防護，即確保有安全的應急計劃。Neighbour模式描述了一個非常強大的三點安全防護結(jié)構(gòu)，即在RCGP問診技能考試中，模糊的表述“如果你(指患者病情)沒好，就回來”可能會導致得分為0分，應該表述為“這是我預計會出現(xiàn)的情形”“如果我錯了，你 (患者)通過這些方式或渠道會知曉”“如果發(fā)生這種情況，你應該如何做”。(3)人際交往能力：管理。Neighbour模式描述了許多快速簡單的方法來處理問診咨詢期間醫(yī)生出現(xiàn)的壓力和負面情緒，以確保醫(yī)生處于最佳狀態(tài)，為應對下一名患者做好準備。Neighbour模式強調(diào)“醫(yī)生與患者的連接”這一認知的內(nèi)化能力，從而達到醫(yī)生與患者處于同頻的狀態(tài)，并充分尊重患者的自主權(quán)和知情權(quán)，從更高的層面去展示人文關(guān)懷，要求醫(yī)學生在問診過程中培養(yǎng)和擁有共情能力，這也是在目前醫(yī)學生的人文和素質(zhì)能力培養(yǎng)中很重要的方面。醫(yī)學生在診斷學這門橋梁課程中獲得的啟發(fā)和鍛煉，將會對其整個醫(yī)學生涯有重要的導航作用。

3.4 Calgary-Cambridge交流模式 Calgary-Cambridge交流模式是一個五階段模型，是一種全面且以證據(jù)為基礎(chǔ)的問診方法，其中包括工具和技術(shù)的具體細節(jié)[8]。(1)數(shù)據(jù)收集：①發(fā)起會話，包括介紹、建立融洽關(guān)系、找出咨詢的原因。② 收集資料，使用一系列口頭和非口頭溝通技巧探索患者的觀點，包括開放式和封閉式問題，傾聽患者的想法、顧慮和期望、說明、總結(jié)等，找出患者就診的原因，如果在問診結(jié)束時不能回答這個問題，說明在問診過程中遺漏或錯過了重要信息，此時醫(yī)生應該調(diào)整思維，尋找新的切入點并重新進行相關(guān)病史采集。(2)臨床管理：① 說明解釋與規(guī)劃，包括找出患者所知道的，詢問患者想知道的，以及患者需要時間去消化理解的，從而在最恰當?shù)臅r機進行解釋和溝通。② 結(jié)束問診，包括對患者所提供資料、患者隱私權(quán)等的保護，以及后續(xù)隨訪的建議和安排。(3)人際交往能力：即建立與發(fā)展融洽的醫(yī)患關(guān)系，包括接受患者的觀點、合理使用非語言行為、積極讓患者參與(例如表達自己的想法，明確描述檢查過程和結(jié)果)診療等。Calgary-Cambridge模式還探討了如何通過時間管理和節(jié)段式小結(jié)進行有序問診以及構(gòu)建問診框架，從而摒棄雜亂無序的低效問診。該模式提出以證據(jù)為基礎(chǔ)作為問診的主線，較前面幾種模式更好地指導學生開展問診，使醫(yī)學生明白尋找患者就診的原因其實就是對患者進行初步診斷的依據(jù)；同時，該模式還使醫(yī)學生了解到在問診過程中包括開放式和閉合式兩種提問方式，如何選擇和運用，需要根據(jù)患者描述的具體情況進行定奪；如果不能很好地找出患者就診的原因，可以采取微總結(jié)的方式尋找遺漏的信息。此外，該模式認為問診是一個過程，有開始就有結(jié)束，因此結(jié)束時需要注意一些事項，并且整個問診過程也需要控制時間。

3.5 6 S模式 6 S模式是由Watson于2013年開發(fā)的一種較新的問診模型，該模型的內(nèi)涵包括故事(Story)、總結(jié)(Summarizing)、分享(Sharing)、保護(Securing)、地位(Status)、理智(Sanity)[8]。(1)數(shù)據(jù)收集：① 故事。與患者建立聯(lián)系，保持專注，讓患者講述自己的故事，以口頭和非口頭方式表明你正在聽他們說的話，去發(fā)現(xiàn)他們的想法、期望和恐懼。② 總結(jié)。即不帶評判地回顧患者所講述的內(nèi)容并進行總結(jié)，從而讓患者感到被傾聽，并有機會說明和補充相關(guān)信息，以及及時糾正醫(yī)生對其描述信息的誤解，從而有利于醫(yī)患交流的進行。(2)臨床管理：① 分享。從傾聽到討論管理，包括患者的想法、恐懼和期望，同時納入醫(yī)生的觀點，任何風險相關(guān)問題也可以在醫(yī)生和患者之間進行討論和分享。② 保護。即安全問診，通過做記錄來保護證據(jù)。 (3)人際交往能力：① 地位。地位平等是醫(yī)生問診咨詢的基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方的行為和態(tài)度對問診的質(zhì)量有著直接的影響并起著決定性作用，應當使醫(yī)生與患者的熱情度、關(guān)注度均保持在大致相當?shù)乃?，醫(yī)生在問診過程中避免傲慢、冷漠、膽怯、道歉等態(tài)度或行為的發(fā)生。② 理智。即類似于 Neighbour模式中的“管理”，即確保醫(yī)生在應對下一名患者和接下來的一般實踐(診療)中處于良好狀態(tài)。6S模式突出了分享和地位，進一步明確了在當今高度發(fā)展的文明社會中人文關(guān)懷的重要性。此外，醫(yī)患雙方的平等性，一直以來都是醫(yī)學界關(guān)注的重點，也一直是醫(yī)學教育的重點，如何潛移默化地將整個觀念貫穿于整個診療過程，需要在細節(jié)中體現(xiàn)，因為患者是一個特殊的人群，身心狀態(tài)的變化會導致其對平日小事件的擴大化和敏感化。更早地讓醫(yī)學生接觸或深刻理解這一內(nèi)涵，有助于規(guī)避醫(yī)患矛盾的發(fā)生風險，并可利于診療活動的順利開展。

4 小 結(jié)

通過學習英國全科醫(yī)生的13項核心崗位勝任力，以及英國全科醫(yī)學培訓中的“Helman”“Pendleton”“Neighbour”“Calgary-Cambridge”和“6S”問診模式，可以發(fā)現(xiàn)診斷學問診的核心是信息采集，然后圍繞信息收集的過程培養(yǎng)各項能力，包括共情和人文關(guān)懷能力、信息采集能力、診斷思維能力、臨床管理能力、協(xié)調(diào)和溝通能力、人際交往能力、信息保護能力。結(jié)合醫(yī)學“以人為本”的本質(zhì)，以及目前思政教育的目標，共情和人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)應優(yōu)先于其余能力。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代，我們可以考慮采用真實世界中的問診視頻、問診音頻、問診視頻或音頻與面對面問診相結(jié)合的模式，還原問診的場景，對醫(yī)學生的問診技能和核心能力進行培訓和考核，把傳統(tǒng)的通過大病歷寫作間接反映醫(yī)學生的問診能力測試，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合測評工具進行考核。當然這也對診斷學授課教師提出了更高的要求，在問診模式和具體內(nèi)容上需要進行精心的設計和編排?？傊?，可通過對英國全科醫(yī)學的13 項核心崗位勝任力和問診模式的學習和思考，結(jié)合目前互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應用，促進診斷學問診教學中問診模式的探索研究，以及問診能力的培養(yǎng)和考核。