老年退行性腰椎管狹窄癥微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

林上進(jìn) 楊豐建 范永前

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會老齡化已成為不可逆轉(zhuǎn)的全球性趨勢。退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的發(fā)病率隨人口老齡化發(fā)展而不斷增加[1]。DLSS是由椎間盤退變和突出、黃韌帶肥大、小關(guān)節(jié)突增生等退行性改變引發(fā)的疾病。隨著年齡增長，患者退行性改變的程度會不斷加劇，因此DLSS在老年人群中發(fā)病率最高，已成為老年人常見、多發(fā)的脊柱疾病[2-3]。根據(jù)狹窄部位不同，DLSS可分為3種類型:側(cè)隱窩狹窄型、中央椎管狹窄型和椎間孔狹窄型，其中以側(cè)隱窩狹窄型發(fā)生率最高。DLSS的主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行或坐骨神經(jīng)痛，伴或不伴有腰痛，可對與健康相關(guān)的生活質(zhì)量造成巨大的負(fù)面影響[4]。如果患者的活動水平降低到無法接受的程度，且保守治療無效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。然而，對于合并多種慢性疾病的老年患者，DLSS的手術(shù)治療存在很大的不確定性[5]。椎板切除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，與非手術(shù)治療相比，其臨床效果更好，患者滿意度更高[6]。但椎板切除術(shù)是開放手術(shù)，需要采用全身麻醉，對椎旁肌、棘突和韌帶等脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較大，可能增加術(shù)后發(fā)生腰背肌萎縮和腰痛的風(fēng)險[7]。因此,這種手術(shù)常需要采取融合術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定的方式，而復(fù)雜的融合術(shù)將會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、患者死亡率和醫(yī)療費(fèi)用[8]。近年來，隨著手術(shù)工具的更新和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種治療DLSS的微創(chuàng)手術(shù)越來越受關(guān)注。

1 棘突間撐開裝置

棘突間撐開裝置（IPD）可用于微創(chuàng)間接減壓技術(shù)，其設(shè)計目的是在減輕椎管壓力的同時保持腰椎節(jié)段運(yùn)動。IPD起源于X-STOP裝置，是一種微創(chuàng)間接減壓植入物。IPD技術(shù)可通過在相應(yīng)的棘突之間插入裝置以撐開椎間孔高度，實(shí)現(xiàn)對椎管狹窄病變節(jié)段的間接減壓，主要用于不合并腰椎滑脫的DLSS患者[9]。插入IPD可以增加椎弓根高度，從而擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管，椎弓根高度的增量因插入位置不同而不同，為18%～23%[10]。一項Meta分析研究表明，IPD臨床效果優(yōu)于保守治療，與椎板切除術(shù)相當(dāng)[11]。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于輕中度DLSS的IPD主要有Coflex和Superion兩種裝置，它們的優(yōu)點(diǎn)主要是可以經(jīng)皮置入棘突間，從而最大程度地減少對脊柱后方軟組織結(jié)構(gòu)的干擾和破壞[12-13]。Du等[14]對行Coflex棘突間置入術(shù)的DLSS患者隨訪8年，發(fā)現(xiàn)Coflex棘突間置入術(shù)不僅對DLSS有長期療效，而且可在短時間內(nèi)增加植入節(jié)段的椎間隙高度和椎間孔高度。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與其他棘突間置入術(shù)相比，Superion棘突間置入術(shù)更加微創(chuàng)，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也更低[15-16]。

2 顯微脊柱手術(shù)

顯微脊柱手術(shù)（MISS）是使用管狀牽開器并沿標(biāo)準(zhǔn)正中入路撐開脊柱后方軟組織以放置顯微鏡來進(jìn)行椎管減壓的操作，這意味著在傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)中使用的器械可以在顯微鏡下放大使用。2002年，F(xiàn)oley等[17]首次報道采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)。與開放的經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）相比，MIS-TLIF有以下優(yōu)點(diǎn)：①對多裂肌和最長肌等脊柱棘旁肌肉損傷和破壞小；②術(shù)中出血量少；③術(shù)后恢復(fù)時間短；④手術(shù)部位感染風(fēng)險低[18]。目前，隨著顯微鏡的改進(jìn)和外科技術(shù)的進(jìn)步，各種改進(jìn)的管狀牽開器均可實(shí)現(xiàn)單側(cè)椎板切除，從而完成單側(cè)椎板入路雙側(cè)椎管減壓術(shù)（ULBD）。另有研究發(fā)現(xiàn)，雖然與傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)相比，顯微ULBD技術(shù)可顯著減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間和住院時間，但兩者臨床療效相似[19]。一項針對75歲及以上老年DLSS患者的研究結(jié)果顯示，MISS治療安全有效，可作為老年DLSS患者的良好候選治療方法[20]。然而，微創(chuàng)ULBD（MIS-ULBD）也有局限性：①由 于工作通道僅有單一端口，一些年輕的脊柱外科醫(yī)生可能遇到器械操作困難的問題；②個別嚴(yán)重的腰椎管狹窄病例可能需要過度傾斜顯微鏡和手術(shù)臺才能實(shí)現(xiàn)對側(cè)椎管的可視化[21]。此外，也有學(xué)者擔(dān)心MIS-ULBD技術(shù)在對另一側(cè)椎板減壓時會存在顯微鏡視野暴露有限的問題，由此造成減壓不徹底[22]。

3 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）是目前治療DLSS的新技術(shù)[23]。該技術(shù)在20世紀(jì)80年代中期首次用于治療腰椎間盤突出癥。近年來，隨著高分辨率攝像頭、光源、高速磨鉆、可視環(huán)鋸大通道內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的成功開發(fā)和更新，各種內(nèi)鏡技術(shù)目前均可用于伴有或不伴有退行性腰椎滑移的DLSS患者。與其他術(shù)式相比，ESS更適合老年DLSS患者，因為它有以下優(yōu)點(diǎn):①切口小，需要解剖的脊柱后方結(jié)構(gòu)組織少，肌肉損傷?。虎趦?nèi)鏡可擴(kuò)大并清晰顯示手術(shù)視野；③不需要切開組織，麻醉風(fēng)險小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，患者術(shù)后恢復(fù)快；④術(shù)中對硬脊膜激惹少，可減少術(shù)后硬膜外纖維化和瘢痕形成[24-27]。根據(jù)內(nèi)鏡原理的不同，ESS可分為3類：經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)（PESS）、顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)（MESS）和雙通道內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)（BESS）。

3.1 PESS

自1973年Kambin等[28]引入非可視化經(jīng)皮腰椎間盤髓核切開術(shù)以來，PESS已廣泛應(yīng)用于脊柱外科疾病的治療。1999年，Yeung等[29]通過Kambin命名的安全三角入路開發(fā)了椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，并將其命名為楊氏內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(YESS)。該系統(tǒng)為現(xiàn)代全內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)，其技術(shù)要點(diǎn)是從內(nèi)到外切除髓核組織，故被稱為“由內(nèi)向外”技術(shù)。這決定了其適應(yīng)證較窄，僅適用于包容性椎間盤突出癥的治療。2003年，Hoogland等[30]對YESS技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，提出經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(TESS)技術(shù)。該系統(tǒng)的特征是從外到內(nèi)去除髓核組織，故被稱為“由外向內(nèi)”技術(shù)，因此其適應(yīng)證大大增加，可用于治療各種類型腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥。但隨著PESS從“由內(nèi)向外”技術(shù)向“由外向內(nèi)”技術(shù)轉(zhuǎn)變，其硬腦膜撕裂、神經(jīng)根損傷、復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不斷增加。YESS技術(shù)和TESS技術(shù)均為經(jīng)皮內(nèi)鏡通過椎間孔入路進(jìn)行椎管減壓的技術(shù)，故可被統(tǒng)稱為經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔減壓術(shù)（PETD）。然而對于L5～S1節(jié)段病變，因為部分DLSS患者存在髂嵴水平較高和L5橫突較大的情況，所以經(jīng)椎間孔入路可能在技術(shù)上存在操作困難。因此，Ruetten等[31]在2006年提出經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間減壓術(shù)（PEID），以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡工作套管直接抵達(dá)椎板進(jìn)行椎管減壓的目的。顯而易見，因為PEID手術(shù)入路與傳統(tǒng)的椎板減壓術(shù)相似，所以脊柱外科醫(yī)生操作更熟練，只需要在患者腰背部旁正中線做約1 cm的切口，通過一系列的擴(kuò)張器便可使工作套管直達(dá)目標(biāo)椎板間隙。PEID能切除增生的黃韌帶和肥大的小關(guān)節(jié)突，其在椎管內(nèi)的操作空間較大，常用于治療中央椎管狹窄型和側(cè)隱窩狹窄型的DLSS患者[32-33]。而PETD一般是需要通過環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突來實(shí)現(xiàn)椎間孔成形術(shù)以擴(kuò)大椎間孔和側(cè)隱窩范圍，因此適合于治療椎間孔狹窄型和側(cè)隱窩狹窄型的DLSS患者[34-35]。

由于傳統(tǒng)的開放椎板減壓術(shù)和顯微脊柱手術(shù)均需在全麻條件下進(jìn)行，這將導(dǎo)致那些無法耐受全麻手術(shù)的老年DLSS患者失去手術(shù)治療的機(jī)會。近年來，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)器械不斷改進(jìn)和發(fā)展，PESS技術(shù)的適應(yīng)證不斷地擴(kuò)大[36-37]。對于全身基礎(chǔ)情況較差且無法耐受全身麻醉的老年DLSS患者也可通過采用PETD技術(shù)在局麻下進(jìn)行椎管減壓，以解除患者的病痛[38-39]?？梢暛h(huán)鋸的應(yīng)用對PESS技術(shù)用于治療DLSS方面具有推動作用[40-42]。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡技術(shù)不同，應(yīng)用可視環(huán)鋸技術(shù)只需要將工作通道置于上關(guān)節(jié)突邊緣或棘突根部，這樣在未進(jìn)入椎管前便可在直視下完成椎間孔成形或椎板去除?？梢暛h(huán)鋸的應(yīng)用不僅可以減少術(shù)中透視次數(shù)和縮短手術(shù)時間，而且可以降低神經(jīng)根損傷以及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 MESS

MESS最初是用于治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，因此也被稱為顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）。它是通過將帶有光源裝置的顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)與管狀牽開器相連，將傳統(tǒng)的開放椎板切除術(shù)改變?yōu)轱@微內(nèi)鏡手術(shù)，進(jìn)而加強(qiáng)對椎板周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)[43-44]。隨著適應(yīng)證的擴(kuò)大，目前MESS用于治療DLSS已獲成功[45]。作為第二代MED系統(tǒng)的杰出代表，METRx內(nèi)鏡系統(tǒng)由1根導(dǎo)絲、一系列順序擴(kuò)張器、1套管狀回縮系統(tǒng)、1臺顯微內(nèi)鏡和1套標(biāo)準(zhǔn)的視頻監(jiān)控系統(tǒng)組成，目前應(yīng)用最為廣泛[46]。與PESS不同，MESS在操作時不需要用生理鹽水連續(xù)沖洗手術(shù)區(qū)視野，這也導(dǎo)致其手術(shù)區(qū)視野不如PESS清晰，可能會增加減壓不徹底的發(fā)生率。然而，與MIS-TLIF相比，MESS對腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞和損傷較小。Yi等[45]對MED 與 MIS-TLIF 治療無腰椎滑脫的DLSS臨床結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MED組患者術(shù)后早期癥狀緩解效果明顯優(yōu)于MIS-TLIF組，認(rèn)為這可能是因為MISTLIF對腰椎后方軟組織的損傷和脊柱穩(wěn)定性的破壞相對較大。

3.3 BESS

顧名思義，BESS的特點(diǎn)是具有2個互相獨(dú)立而又協(xié)作的工作通道——器械通道和內(nèi)鏡通道。有學(xué)者認(rèn)為，PESS和MED這類單通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)即使切口只有1～2 cm，切口內(nèi)的肌肉、韌帶和骨骼等結(jié)構(gòu)仍有可能受到過多破壞和損傷[47]。BESS則可以通過肌間隙入路從2個獨(dú)立的入口分別進(jìn)行查看和操作，類似于雙孔的腹腔鏡操作系統(tǒng)。因為BESS不需要像PETD一樣必須通過固定的Kambin安全三角通路才能到達(dá)目標(biāo)間隙，故其優(yōu)勢在于可以根據(jù)病變部位確定雙通道入口位置，從而獲得可變的進(jìn)入角度和廣角視野，這樣不但可以使操作更自由，更接近目標(biāo)病變節(jié)段，而且能夠與骨骼和神經(jīng)結(jié)構(gòu)保持安全距離[48]。與其他內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)相比，BESS主要有以下2個優(yōu)勢：①通過肌間隙入路選擇雙通道入口對多裂肌和韌帶的破壞和損傷最小，對輕中度DLSS患者即使不采用融合術(shù)也不影響其脊柱的穩(wěn)定性；②與單通道內(nèi)鏡系統(tǒng)相比，BESS不但可以在有限區(qū)域內(nèi)提供廣角視野，而且可以自由使用手術(shù)器械對椎管減壓[49-51]。盡管BESS在治療老年DLSS方面有很多優(yōu)點(diǎn)，但也有學(xué)者擔(dān)憂其安全性[52]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，BESS更容易發(fā)生術(shù)后硬膜外血腫。Ahn等[53]研究認(rèn)為，BESS術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫的原因可能與術(shù)中用于持續(xù)沖洗的生理鹽水水壓過高有關(guān)，因為過高的水壓可能會掩蓋術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)的硬膜外出血現(xiàn)象。

4 結(jié)語

與腰椎間盤突出癥相比，老年DLSS退行性變更嚴(yán)重，病理因素更復(fù)雜。合理的老年DLSS手術(shù)解決方案是在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下對椎管進(jìn)行充分減壓，同時減少韌帶和肌肉等軟組織損傷。腰椎板開窗術(shù)、后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）和TLIF是治療DLSS的常用手術(shù)方法。但合并多種慢性疾病的老年患者的心肺功能儲備能力決定其無法耐受傳統(tǒng)的開放手術(shù)。此外，老年患者常合并骨質(zhì)疏松癥，這也無疑增加了腰椎椎間融合術(shù)失敗的風(fēng)險。近年來，隨著手術(shù)工具的發(fā)展，IPD棘突間置入術(shù)、MISS及ESS等各類微創(chuàng)手術(shù)不斷更新和逐漸成熟，其有望在老年DLSS患者外科治療方面廣泛取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。