更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理參與者的真實(shí)體驗(yàn)研究

李陽(yáng)美，陳怡帆，戴安琪，王佳茜，王春媛，李欣悅，曾婷婷，徐馳宇，黃 娟，奚 鑫，鄒 密，范 堯，俞麗麗，周明芳，雷 迅

更年期女性由于性激素水平的波動(dòng)或下降，常會(huì)出現(xiàn)潮熱出汗、失眠、情緒波動(dòng)、抑郁疑心等生理及心理癥狀，稱為絕經(jīng)綜合征(menopausal syndrome,MPS)。國(guó)內(nèi)外絕經(jīng)相關(guān)管理指南[1-3]及專家共識(shí)[4]提到，絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy,MHT)、非激素治療和健康生活方式是更年期女性的三大治療和管理措施。但多數(shù)更年期病人對(duì)這一特殊生理時(shí)期存在著錯(cuò)誤認(rèn)知[5]，不愿意或不盡早接受藥物干預(yù)以及存在不良生活方式，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療和預(yù)防老年疾病的關(guān)鍵時(shí)期。針對(duì)更年期病人采取的“一日門診”多學(xué)科綜合管理[6-7]，既往研究主要探索了參與者參與前后生理癥狀、臨床指標(biāo)等方面的效果[8]，而針對(duì)病人參加“一日門診”多學(xué)科綜合管理后的真實(shí)身心體驗(yàn)研究少見相關(guān)報(bào)道。本研究擬對(duì)參加更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理的病人采取深度訪談，了解病人參與后的真實(shí)體驗(yàn)，以期進(jìn)一步為更年期女性的臨床管理提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣法，于2021年1月—2021年5月對(duì)參加更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理的22例病人進(jìn)行訪談。更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理包括：線下更年期“一日門診”健康教育、線上7周團(tuán)體式“健康生活方式”持續(xù)性干預(yù)和線下半日回訪座談會(huì)；協(xié)同個(gè)性化醫(yī)療方案實(shí)施(所有病人均采用單用MHT或MHT聯(lián)合應(yīng)用中成藥等非激素治療)[9]。以信息飽和原則確定樣本量。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意、自愿參加；②無(wú)語(yǔ)言、文字理解障礙；③具有絕經(jīng)綜合征[庫(kù)珀曼(Kupperman)量表評(píng)分≥6分]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②患惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙者；④患急性期感染性疾病者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥接受心理治療者；⑦因疾病不能運(yùn)動(dòng)者；⑧有聽力障礙者。病人年齡40～56(48.50±4.96)歲，中位數(shù)年齡49歲；1例月經(jīng)正常，13例紊亂，8例絕經(jīng)，其中絕經(jīng)年齡(50.50±2.67)歲，中位數(shù)絕經(jīng)年齡51歲。按訪談的先后順序?qū)⑵渚幋a為P1～P22，一般資料詳見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 研究小組提前閱讀并參考大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)，并根據(jù)研究目的制定初步訪談提綱；通過課題組多位專家(主任醫(yī)師2人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，訪談經(jīng)驗(yàn)豐富的教授2人)多輪會(huì)議討論對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂；然后選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病人4人進(jìn)行預(yù)訪談；最終確定訪談提綱。訪談提綱包括：①您參加“一日門診”健康宣教綜合管理后生理及心理是否有變化？具體哪些變化？②您參加后生活方式是否有調(diào)整？具體有何改善？③您參加后對(duì)更年期相關(guān)認(rèn)知是否有變化？您現(xiàn)在對(duì)更年期的認(rèn)知和態(tài)度如何？④在參與健康宣教綜合管理后您認(rèn)為還有哪些深刻的體會(huì)呢？

1.2.2 資料收集 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以面對(duì)面深度訪談來收集資料?，F(xiàn)象學(xué)研究方法是基于“認(rèn)識(shí)論”的哲學(xué)基礎(chǔ)，側(cè)重于關(guān)注、描述被訪談?wù)叩捏w驗(yàn)本身，而非基于其生存環(huán)境對(duì)其所感知的體驗(yàn)進(jìn)行解釋；具有“本質(zhì)寓于現(xiàn)象之中”的哲學(xué)思想，奠定了質(zhì)性研究的哲學(xué)基礎(chǔ)[10]。在更年期“一日門診”持續(xù)性綜合管理結(jié)束后病人返回醫(yī)院實(shí)施訪談。在征得病人同意后采取錄音或錄視頻的形式進(jìn)行記錄。訪談地點(diǎn)選擇在一間安靜且不受打擾的地方，通常為用于病情溝通和患教的簡(jiǎn)潔會(huì)議室，訪談時(shí)間為20～30 min。同時(shí)在整個(gè)訪談過程中時(shí)刻觀察并認(rèn)真記錄訪談對(duì)象的神情、動(dòng)作和語(yǔ)氣等反應(yīng)。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時(shí)將錄音或錄視頻資料整理成文本，并再次核聽1次，請(qǐng)另1名課題組成員進(jìn)行檢查和核對(duì)，以保證內(nèi)容的準(zhǔn)確性。根據(jù)Colaizzi內(nèi)容分析法[11]進(jìn)行整理：①詳細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；②選取有重要價(jià)值的表述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④對(duì)編碼的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總；⑤逐漸提取各級(jí)主題并進(jìn)行命名；⑥返回受訪者處確認(rèn)。研究者具備一定的訪談技巧，持中立態(tài)度，同時(shí)對(duì)于質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)豐富的教授全程指導(dǎo)資料的整理和分析。

1.2.4 倫理問題 本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，編號(hào)：2021 年科倫審第(12)號(hào)，同時(shí)獲得訪談對(duì)象的知情同意后實(shí)施。

2 結(jié)果

本著自愿性的原則，本研究共對(duì)22例病人進(jìn)行了面對(duì)面訪談。錄音資料整理成文本后，經(jīng)反復(fù)閱讀、比較、歸納，最終共提煉出4個(gè)一級(jí)主題。

2.1 更年期癥狀改善積極體驗(yàn) 在接受更年期“一日門診”系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和圍絕經(jīng)期專病門診醫(yī)生給予MHT或MHT聯(lián)合中成藥等用藥治療后，所有病人的生理癥狀都有良好的改善，包括潮熱盜汗、陰道干澀、失眠、胸悶、骨關(guān)節(jié)痛等。P10：“我40歲例假亂了，潮熱一天2次或3次，月經(jīng)兩三個(gè)月來1次，MHT治療后潮熱盜汗和失眠有效緩解?！?P12：“我陰道干澀很嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)走路都痛，后來醫(yī)生叫我參加一日門診，最開始我很遲疑不相信，后來我上過課后并啟用MHT治療后陰道干澀、胃痛、乳腺脹痛都緩解了?！盤17：“通過一日門診學(xué)習(xí)加治療(雌激素補(bǔ)充、點(diǎn)陣激光治療等)，現(xiàn)在陰道干澀有效緩解，霉菌性陰道炎徹底治好，夫妻同房恢復(fù)正常?！盡HT能有效改善更年期女性由于雌激素水平降低導(dǎo)致的全身各器官各系統(tǒng)的絕經(jīng)相關(guān)癥狀，存在MHT適應(yīng)證但無(wú)禁忌證的更年期女性在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)積極早期啟用MHT。

2.2 更年期心理積極體驗(yàn)

2.2.1 消除了更年期認(rèn)知的誤區(qū) 10例病人表示，在參加了更年期“一日門診”宣教課程后自己對(duì)于更年期有了全面、科學(xué)的認(rèn)知，打消了“吃激素會(huì)長(zhǎng)胖”“絕經(jīng)是自然規(guī)律，不需人為干預(yù)”等更年期常見誤區(qū)。P9：“當(dāng)時(shí)還不知道是更年期，吃了很多中藥都沒有好轉(zhuǎn)，我非常擔(dān)心吃激素變胖，醫(yī)生安排我上了一日門診，上了課之后才發(fā)現(xiàn)是一個(gè)誤區(qū)?！盤16：“愛學(xué)習(xí)的我參加了“一日門診”，收獲滿滿，各科資深醫(yī)生的講解打消了‘吃激素藥要發(fā)胖’的錯(cuò)誤認(rèn)知，我接受激素治療并加強(qiáng)鍛煉。”P18：“我一直以為更年期過去那一陣就好了，但是沒有好，一年比一年嚴(yán)重，必須要用藥的時(shí)候還是要用藥。”

2.2.2 增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)更年期的信心 本研究中多例病人表示參加了“一日門診”綜合管理，對(duì)于“更年期來了”的擔(dān)憂、焦慮有了明顯改觀，不再畏懼更年期，提高了平穩(wěn)度過更年期的信心。P6：“一日門診回訪既解疑釋惑，又互相開解指導(dǎo)，氛圍溫馨，讓我們更有信心調(diào)整好自己的身體了?！盤9：“當(dāng)遇到更年期真的不用擔(dān)心，不用害怕，相信科學(xué)，相信醫(yī)護(hù)人員。”P19：“作為女性都需要經(jīng)歷的一個(gè)過程，更年期是我們沒辦法回避的一個(gè)話題，也是一個(gè)實(shí)在的身體的一個(gè)感受過程。”P20：“我心態(tài)有改變了，我接受了更年期的事實(shí)，能夠正確去面對(duì)更年期癥狀?！?/p>

2.2.3 積極調(diào)節(jié)不良心理 在接受了更年期“一日門診”綜合管理干預(yù)后，分別有16例病人的煩躁、易怒、抑郁等不良情緒逐漸改善，有了全新的精神面貌。P7：“感謝你們的監(jiān)督和幫助，最大的感觸就是，最近心情愉快?！?P9：“我在2016年出現(xiàn)了經(jīng)期紊亂，發(fā)胖，情緒低落，睡眠不好，特別容易生氣，在參加了一日門診管理和用藥半個(gè)月后，我的狀態(tài)就有了非常明顯的改變，首先我的心情變得很愉快，然后我的精神也特別好。”P11：“經(jīng)過治療和這段時(shí)間的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、鍛煉，我覺得現(xiàn)在身體狀況非常好，特別是精神狀況非常好，之前我覺得還有些焦慮、抑郁，而我現(xiàn)在覺得生活很積極，態(tài)度很樂觀?！?/p>

2.3 強(qiáng)化自我健康管理意識(shí)和行為

2.3.1 增強(qiáng)了預(yù)防老年慢性病的意識(shí) 多例病人表示在參與持續(xù)性綜合管理后，增強(qiáng)了“上醫(yī)治未病”的預(yù)防觀念，提高了預(yù)防老年慢性病意識(shí)。P4：“參加一日門診學(xué)習(xí)后有一個(gè)深刻的體會(huì)就是如果我能早一點(diǎn)接觸到圍絕經(jīng)期知識(shí)，我將減少絕經(jīng)相關(guān)癥狀的發(fā)生，我也會(huì)讓更多的姐妹了解相關(guān)知識(shí)，預(yù)防遠(yuǎn)期疾病，遠(yuǎn)離高血壓、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松。”P19：“在學(xué)習(xí)的過程中所掌握到的這些知識(shí)點(diǎn)，以及通過這些知識(shí)點(diǎn)慢慢去體會(huì)自己身體的變化，可能也會(huì)相對(duì)更順利地度過，同時(shí)也為余生還有幾十年打好基礎(chǔ)?！?/p>

2.3.2 養(yǎng)成積極健康的生活方式 17例病人在經(jīng)過更年期“一日門診”綜合管理后更加注重健康生活方式，養(yǎng)成了合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、充足睡眠等良好生活習(xí)慣。P1：“參加一日門診之后更有意識(shí)地注意生活各方面，鍛煉更加堅(jiān)持，飲食更加注意，有意識(shí)地增加了白肉，偶爾會(huì)有輕斷食?！盤3：“通過2個(gè)月按照醫(yī)生和助手的提示鍛煉飲食，現(xiàn)在1周有3 d會(huì)鍛煉，相比以前注重飲食，現(xiàn)在能做好情緒管理。”P5：“很希望能有更高質(zhì)量的生活，但又不知道怎么做，也缺乏一個(gè)團(tuán)隊(duì)的影響，也很懶散，沒有形成健康生活習(xí)慣，參加了一日門診，有這樣一個(gè)群體，促使我形成了健康生活方式?！?/p>

2.4 提高更年期就醫(yī)的準(zhǔn)確性 多例病人表示，自己在“一日門診”健康宣教和圍絕經(jīng)期專病門診MHT醫(yī)療方案治療后，避免今后在多個(gè)科室反復(fù)無(wú)效就診，盡早對(duì)癥用藥干預(yù)以防耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。P9：“我在2016年出現(xiàn)了，當(dāng)時(shí)我不清楚是更年期癥狀，去某醫(yī)院就診了2年，喝了很多中藥，自身的改變不是很大?！盤15：“吃了不少老中醫(yī)開的中藥，喝藥到想吐也還是沒有解決問題，恐慌、焦慮無(wú)法排解；一次機(jī)緣巧合讓我接觸到更年期‘一日門診’，對(duì)更年期相關(guān)知識(shí)有了全面的了解?！盤18：“6年去了內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、乳腺科，我不知道更年期要來婦科看，缺乏這方面知識(shí)?！?/p>

3 討論

3.1 更年期知識(shí)匱乏是導(dǎo)致更年期女性不愿或無(wú)效就醫(yī)的潛在因素 數(shù)據(jù)顯示，目前中國(guó)圍絕經(jīng)婦女約有1.3億人，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到2.8億，全球?qū)⒃鲩L(zhǎng)到12億人，約90%以上的婦女將出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀[5]。隨著女性壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)明顯降低其今后的生活質(zhì)量。而多數(shù)女性仍持有過去陳舊、錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，思想沒有得到轉(zhuǎn)變，認(rèn)為絕經(jīng)是自然規(guī)律，絕經(jīng)相關(guān)癥狀“熬一熬”就能過去，不需要醫(yī)療措施的干預(yù)[5]。

這一時(shí)期的女性常會(huì)出現(xiàn)血管舒縮(潮熱、出汗等)、神經(jīng)系統(tǒng)(煩躁、抑郁等)、自主神經(jīng)(失眠、心慌等)、泌尿生殖道(尿頻漏尿、陰道干澀)等絕經(jīng)相關(guān)癥狀[12]。多數(shù)病人由于對(duì)更年期這一特殊階段認(rèn)知不足，常會(huì)在多個(gè)科室輪番無(wú)效就診而無(wú)法及時(shí)對(duì)癥治療絕經(jīng)綜合征。多數(shù)更年期女性由于專業(yè)更年期知識(shí)匱乏，甚至是一些非婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員也仍未更新理念，導(dǎo)致無(wú)法在圍絕經(jīng)期盡早啟用MHT和生活方式干預(yù)嚴(yán)重影響女性當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)老年期的生活質(zhì)量。因此，采用以“一日門診”持續(xù)管理協(xié)同個(gè)性化MHT醫(yī)療方案的實(shí)施有助于提高女性對(duì)更年期的科學(xué)認(rèn)知、消除誤區(qū)、提高應(yīng)對(duì)信心、源頭解決問題。

3.2 “一日門診”持續(xù)性綜合管理是改善更年期女性生活質(zhì)量、提高其科學(xué)認(rèn)知的必要手段 如何提高更年期女性當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)生活質(zhì)量是當(dāng)今社會(huì)備受關(guān)注的主題。在絕經(jīng)管理指南[1-3]的引領(lǐng)下，在北京、上海等一線城市開創(chuàng)了更年期“一日門診”多學(xué)科健康宣教綜合管理醫(yī)療服務(wù)[6-8]。本研究在既往更年期“一日門診”宣教管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和提升，心理干預(yù)采取特色化、多元化的音樂治療方案，同時(shí)融合線上7周的持續(xù)性強(qiáng)化追蹤管理和半日回訪座談會(huì)[9]。在本研究中經(jīng)過“一日門診”健康宣教持續(xù)性管理協(xié)同MHT干預(yù)后，病人絕經(jīng)相關(guān)生理癥狀得到明顯改善，煩躁、易怒、抑郁等不良心理也逐漸消失，精神面貌煥然一新；同時(shí)通過高頻率、多角度、全覆蓋的持續(xù)性健康宣教，幫助病人增強(qiáng)預(yù)防老年慢性病意識(shí)和養(yǎng)成健康生活；再結(jié)合線下及線上更年期科普宣教的持續(xù)性強(qiáng)化追蹤管理，病人摒棄了以往陳舊觀念，消除了更年期認(rèn)知誤區(qū)、提高了應(yīng)對(duì)更年期及預(yù)防老年期疾病的信心。

絕經(jīng)激素治療是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方法，同時(shí)也是老年期骨質(zhì)疏松[13]、老年癡呆[14]的一級(jí)預(yù)防措施。健康生活方式是緩解更年期癥狀、預(yù)防心腦血管[15-17]等老年疾病的重要手段之一。不良飲食和缺乏體力活動(dòng)是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期女性代謝綜合征和骨量減少的因素[18-19]。因此，以健康宣教為主的多學(xué)科綜合干預(yù)可有效幫助病人樹立科學(xué)認(rèn)知、改變健康行為[20-21]，從源頭上改善目前龐大的更年期女性群體的生活質(zhì)量，預(yù)防老齡化社會(huì)將帶來的一系列醫(yī)療負(fù)擔(dān)和考驗(yàn)。

3.3 局限性 本研究未在正式開展訪談前尋找經(jīng)驗(yàn)豐富的同行對(duì)研究者本人做懸置訪談形成研究者預(yù)設(shè)來幫助擱置預(yù)設(shè)和自身偏見，可能對(duì)研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性有一定影響。

4 小結(jié)

為了改善目前龐大更年期女性群體的生活質(zhì)量和預(yù)防老年慢性病的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取以“一日門診”為主的多學(xué)科綜合管理，協(xié)同個(gè)性化MHT醫(yī)療方案的實(shí)施。從源頭上更新女性群體的陳舊觀念，正確認(rèn)識(shí)絕經(jīng)激素治療干預(yù)的重要性，提升自我健康管理意識(shí)，改變無(wú)效就醫(yī)和不良健康行為，提高更年期女性群體的生活質(zhì)量，預(yù)防其絕經(jīng)相關(guān)中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。