腹腔鏡穿孔縫合術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床價(jià)值研究

王國(guó)飛

河南孟州民生醫(yī)院外科 孟州 454750

急性穿孔是消化道潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等臨床特點(diǎn)，需要緊急進(jìn)行外科干預(yù)，以阻斷病情進(jìn)一步進(jìn)展和改善患者的預(yù)后[1-2]。隨著內(nèi)科抗?jié)兯幬锆熜У奶岣?，穿孔縫合術(shù)因保留了消化道的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，最大程度避免了胃大部切除術(shù)導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥[3]。同時(shí)微創(chuàng)理念的普及及腔鏡技術(shù)的完善和發(fā)展，腹腔鏡穿孔縫合術(shù)在治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床中得到廣泛開(kāi)展[4]。本研究通過(guò)對(duì)72例行穿孔縫合術(shù)的急性胃十二指腸穿孔患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討腹腔鏡穿孔縫合術(shù)的臨床應(yīng)用效果及安全性，從而為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-06在本院接受穿孔縫合術(shù)的72例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、癥狀、體征及超聲和X線(xiàn)等影像學(xué)檢查，以及術(shù)中探查所見(jiàn)和部分病理學(xué)檢查結(jié)果確診，并符合手術(shù)指征[5]。(2)手術(shù)過(guò)程順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺等臟器嚴(yán)重功能不全以及神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者。(2)臨床資料不全的患者。依據(jù)不同術(shù)式分為腹腔鏡組和常規(guī)開(kāi)腹組，每組36例。2組患者基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組：采取頭高足低仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做弧形切口長(zhǎng)約1.0 cm，插入氣腹針，建立CO2氣腹，腹壓維持約13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。依次置入10 mm Trocar作為觀(guān)察孔和腹腔鏡孔，鏡下分別于左、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下5.0 cm、2.0 cm穿刺5 mm Trocar、10 mm Trocar作為主、輔助操作孔。置入器械探查腹腔，確定穿孔的性狀和位置。對(duì)懷疑胃癌穿孔的患者，可切取少許穿孔邊緣組織做冰凍切片檢查排除惡性病變。2-0可吸收縫線(xiàn)間斷全層縫閉穿孔，將鄰近的大網(wǎng)膜覆蓋其上打結(jié)固定。腔鏡下應(yīng)用溫生理鹽水將膈下、腸間、兩側(cè)結(jié)腸旁溝，以及盆腔徹底沖洗干凈。Wenslow孔和盆腔各放置一引流管，分別由輔助操作孔和右下腹戳孔引出。退出手術(shù)器械和腹腔鏡，解除氣腹，縫閉各穿刺切口。常規(guī)開(kāi)腹組：經(jīng)上腹正中10～15 cm切口入腹探查，直視下應(yīng)用常規(guī)開(kāi)腹器械實(shí)施探查、穿孔邊緣組織切檢、穿孔縫閉、腹(盆)腔沖洗、放置腹(盆)腔引流管和切口縫合等操作。2組患者術(shù)后均予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染，以及對(duì)癥處理。出院后規(guī)范開(kāi)展內(nèi)科潰瘍治療，并定期復(fù)查胃鏡。

1.3觀(guān)察項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后第1天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6]，評(píng)價(jià)患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分表示無(wú)痛、輕度疼痛為1～3分、中度疼痛為4～6分、重度疼痛為7～10分，評(píng)分越低，疼痛程度越輕。檢測(cè)患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：WBC計(jì)數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)。(3)住院期間的并發(fā)癥：切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、下肢深靜脈血栓形成(deep venouse thrombosis,DVT)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間，以及住院時(shí)間均短于常規(guī)開(kāi)腹組，且術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2VAS評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平術(shù)后第1天，腹腔鏡組患者的VAS評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于常規(guī)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后第1天的VAS評(píng)分和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3術(shù)后住院期間并發(fā)癥腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理。其中十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部的前壁，胃潰瘍穿孔大多位于胃竇小彎側(cè)。患者多有潰瘍病史，部分患者有服用阿司匹林等非甾體抗炎類(lèi)藥物或皮質(zhì)激素史。穿孔發(fā)生前潰瘍癥狀往往加重，而且與精神緊張、過(guò)度疲勞等密切相關(guān)。其典型的臨床表現(xiàn)為右上腹突發(fā)性“刀割樣”劇痛，并迅速波及整個(gè)腹部；患者面色蒼白、出冷汗，常伴有惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。典型的體征為腹膜刺激征，立位X線(xiàn)透視可顯示膈下游離氣體。若未予及時(shí)處理，隨著細(xì)菌繁殖和毒素吸收，以及大量體液丟失，可導(dǎo)致感染性休克而危及患者生命安全[6]。因此，除了全身情況好，腹膜炎局限在右上腹的十二指腸潰瘍年輕患者予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓等非手術(shù)干預(yù)外，對(duì)多數(shù)急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者均應(yīng)急診實(shí)施手術(shù)治療[7]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，比較了傳統(tǒng)開(kāi)腹與腹腔鏡穿孔縫合術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的近期效果。結(jié)果顯示，后者手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間等指標(biāo)均短于常規(guī)開(kāi)腹組，且術(shù)中出血量更少；術(shù)后第1天患者的VAS評(píng)分和WBC計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、PCT應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于常規(guī)開(kāi)腹組，且住院期間并發(fā)癥更少。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了腹腔鏡穿孔縫合術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。分析其原因有：(1)腹腔鏡攝像系統(tǒng)可為術(shù)者提供放大而清晰的手術(shù)視野，氣腹又?jǐn)U大了手術(shù)操作空間。不但有利于對(duì)腹(盆)腔進(jìn)行全方位探查和徹底沖洗，而且便于術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作。亦不會(huì)因患者皮下、大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪層過(guò)厚而影響手術(shù)順利進(jìn)行。(2)手術(shù)創(chuàng)傷是一種重要的應(yīng)激源，可誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，刺激免疫系統(tǒng)而引起過(guò)度炎性反應(yīng)，釋放大量炎性因子，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程和患者術(shù)后康復(fù)。作為臨床常用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，臨床常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC計(jì)數(shù)，以及急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP、多功能細(xì)胞因子IL-6、多肽分子PCT的水平在機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)均會(huì)顯著升高[8-9]。本研究中腹腔鏡組患者術(shù)后第1天的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于常規(guī)開(kāi)腹組，表明腹腔鏡穿孔縫合術(shù)可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷。(3)通過(guò)3個(gè)小穿刺孔在相對(duì)封閉的環(huán)境內(nèi)手術(shù)，可有效避免對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾及腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露；加之Trocar可對(duì)穿刺孔進(jìn)行保護(hù)，故可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹穿孔縫合術(shù)比較，腹腔鏡穿孔縫合術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔創(chuàng)傷輕，且并發(fā)癥更少，安全、有效。但術(shù)中應(yīng)酌情對(duì)胃潰瘍患者切取穿孔邊緣組織行病理學(xué)檢查，以排除胃癌穿孔；術(shù)后應(yīng)采取規(guī)范的內(nèi)科抗幽門(mén)螺旋桿菌和抗?jié)兯幬镏委焄12]，并定期行胃鏡檢查。