超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果

劉詩哲

河南南陽市第二人民醫(yī)院普外科 南陽 473000

急性膽囊炎是肝膽外科常見的一種急腹癥，多數(shù)患者由膽囊結(jié)石所致，而且最終均需手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)為首選的術(shù)式[1]。但對于常合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的老年患者人群，LC時機(jī)的選擇尚有不同認(rèn)知。本研究通過對54例行LC治療的老年急性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbadder drainage,PTGBD)后延期行LC的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-11—2021-12我院普外科行LC治療的54例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)患者的病史、臨床癥狀和體征，以及超聲、CT或MRCP等影像學(xué)檢查確診[2]，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成手術(shù)，患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎的患者。(2)存在重要臟器和系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全等有本研究中相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)LC的不同手術(shù)時機(jī)分為一期組和延期組，每組27例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均常規(guī)給予控制感染、支持治療、對癥處理。一期組于入院后24～48 h內(nèi)實施LC，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。延期組患者則在超聲引導(dǎo)下實施PTGBD，待患者全身情況和局部癥狀改善后帶管出院。8～10周后延期行LC。PTGBD[4]：患者取去枕平臥位，超聲掃查在右側(cè)第7～8肋間確定穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。在穿刺點取3.0～4.0 mm切口，超聲引導(dǎo)下避開肝內(nèi)的大血管，經(jīng)肝通過膽囊床中上1/3處進(jìn)入膽囊，抽取膽汁留做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗。沿穿刺針外套管順入導(dǎo)絲，撤出外套管，沿導(dǎo)絲置入12 F豬尾引流管。將導(dǎo)絲拔出后應(yīng)用超聲掃查確定引流管位置理想，固定引流管，連接無菌引流袋。術(shù)后注意保持引流管通暢、避免脫出或拔脫；繼續(xù)行抗感染等治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)LC手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹病例。(2)LC術(shù)后腹腔引流時間、住院時間。(2)統(tǒng)計LC術(shù)后腹腔出血、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)延期組的LC手術(shù)時間及術(shù)后腹腔引流時間、住院時間短于一期組，且術(shù)中失血量和LC中轉(zhuǎn)開腹病例少于一期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者LC手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥延期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于一期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎的主要病因是堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸的結(jié)石直接損傷膽囊管黏膜，并使滯留濃縮膽汁中的具有細(xì)胞毒性的高濃度膽汁酸造成細(xì)胞損害，而加重炎癥。干預(yù)不及時可導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，膽囊管黏膜充血、水腫，致病菌由膽道逆行進(jìn)入膽囊，形成惡性循環(huán)，繼而膽囊壁缺血壞疽發(fā)生穿孔。雖然隨著腔鏡等微創(chuàng)器械及技術(shù)水平的完善和經(jīng)驗積累，LC已廣泛用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療，并獲得了滿意的效果[5]。但對器官功能衰退和免疫功能降低的老年患者，由于急性炎癥期易導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病加重，以及全麻、氣腹、手術(shù)的創(chuàng)傷，均極大增加了LC風(fēng)險。基于此，本研究近年來對老年急性結(jié)石性膽囊炎患者先予以超聲引導(dǎo)下行PTGBD。待患者全身情況和局部癥狀得到改善后帶管出院，8～10周后延期行LC。經(jīng)與行一期LC治療的患者比較，結(jié)果顯示：延期組的LC手術(shù)時間及術(shù)后腹腔引流時間、住院時間均短于一期組，術(shù)中出血量和LC中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)少于一期組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于一期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)報道的結(jié)果基本一致[6]。其原因在于：(1)超聲引導(dǎo)下PTGBD能快速降低膽囊內(nèi)壓力、減少毒素吸收、有效緩解癥狀，降低感染性休克、膽源性肝損害等發(fā)生風(fēng)險[7]。(2)可及時對引流的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為選擇敏感的抗生素提供依據(jù)。(3)與一期手術(shù)比較，延期手術(shù)時，膽囊體積明顯減小，膽囊壁充血、水腫，以及與周圍組織的粘連程度等均顯著減輕，術(shù)野清晰，有利于膽囊三角的分離，為處理膽囊管、膽囊動脈和膽囊順利切除創(chuàng)造了良好的條件，極大降低了急診LC手術(shù)的風(fēng)險，更符合急性結(jié)石性膽囊炎的治療原則[8-9]。 此外，超聲引導(dǎo)下PTGBD易于操作，安全準(zhǔn)確，患者恢復(fù)快，特別適用于病程超過72 h、非手術(shù)治療無效、膽囊體積明顯偏大、膽囊頸發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓，以及嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不允許急診手術(shù)的老年患者[3]。

我們在臨床實踐中亦初步體會到，除了要嚴(yán)格掌握超聲引導(dǎo)下PTGBD的適應(yīng)證外，還應(yīng)合理把握手術(shù)時機(jī)。文獻(xiàn)資料顯示[10-11]，超聲引導(dǎo)下PTGBD后2個月內(nèi)膽囊壁可能仍處于水腫狀態(tài)，炎癥尚未完全消退，膽囊三角的顯露仍較為困難，從而增加中轉(zhuǎn)開腹率。而超聲引導(dǎo)下PTGBD后8～10周內(nèi)復(fù)查超聲，膽囊壁厚度已基本恢復(fù)正常，表明炎癥得到有效控制。因此，我們對延期組患者在超聲引導(dǎo)下PTGBD 8～10周后實施LC，以利于術(shù)中分離，進(jìn)一步縮短手術(shù)時間和降低中轉(zhuǎn)開腹等風(fēng)險。本次研究樣本量不大，分組設(shè)計尚不完善，其確切效果仍有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究予以論證。

綜上所述，對老年急性結(jié)石性膽囊炎患者實施超聲引導(dǎo)下PTGBD聯(lián)合延期LC，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)。