超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的效果

閆振弘

河南黃河三門峽醫(yī)院麻醉科 三門峽 472000

腎或輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的結(jié)石類型，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已廣泛應(yīng)用于腎或輸尿管上段結(jié)石患者的治療。全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉均是臨床目前較為常用的麻醉方法且能夠?yàn)镻CNL手術(shù)的順利開展提供有效和安全的麻醉效果。但受患者身體狀況、術(shù)中體位改變、手術(shù)時(shí)間等因素影響，圍術(shù)期仍存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后順利康復(fù)造成不利影響[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉(paravertebral never block,PVB)，不僅能夠達(dá)到與椎管內(nèi)等麻醉方式基本相同的鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更為突出，以及尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小，已廣泛應(yīng)用于臨床胸外科、乳腺外科等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但目前在PCNL中的開展情況不多[3-4]。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)PVB用于PCNL的效果及安全性，旨在為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料擇期行PCNL的80例腎或輸尿管上段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)和PVB指征，麻醉和手術(shù)過(guò)程順利。(2)年齡18～65 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心腦血管疾病者，以及血液、免疫等系統(tǒng)功能障礙者。(2)存在對(duì)局麻藥物過(guò)敏及穿刺部位感染者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為CSEA組和PVB組，每組40例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前禁食8 h， 麻醉前 30 min肌注苯巴比妥納0.1 g?；颊呷胧液蟊O(jiān)測(cè)HR、ECG、SpO2、MAP。開放靜脈通道靜滴復(fù)方乳酸鈉注射液 300～500 mL。CSEA組：鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3 L/min，患者取側(cè)臥位，經(jīng) T11～12或 T12～L1椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺，向頭端置管3 cm。再經(jīng) L2～3或 L3～4行腰椎穿刺，流出腦脊液后，以0.1～0.2 mL/s 速度注入0.5%～0.75%布比卡因1.5～2 mL+10% 葡萄糖注射液 1 mL，維持麻醉平面在 T6～7。術(shù)中根據(jù)患者麻醉情況追加硬膜外局麻藥。PVB組：患者取健側(cè)臥位，低頭、弓背，超聲探頭垂直放置于軀干正中線，確定棘突位置后向患側(cè)移動(dòng)探頭并適度微調(diào)，選擇最佳位置角度顯示確定肺部下界，定位 T12～L1，顯露橫突、胸膜和肋間內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)。選用合適型號(hào)穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)經(jīng)探頭進(jìn)入相對(duì)應(yīng)的椎旁間隙。穿刺至該橫突根部，回抽確認(rèn)無(wú)血、腦脊液和氣體后，緩慢注入0.375%羅哌卡因5～7 mL，可見溶液在胸膜外側(cè)增多而形成的弱回聲團(tuán)，并見胸膜向前壓低肺組織。同法分別阻滯T11～12、T10～11。檢測(cè)阻滯平面覆蓋 T10～L1為阻滯成功。術(shù)中穿刺目標(biāo)腎盞時(shí)可經(jīng)穿刺部位皮膚加注適量利多卡因或舒芬太尼。若基礎(chǔ)BP下降>20%，予以麻黃堿10 mg左右并加快輸液速度； 若HR<60 次/min，給予阿托品0.25～0.5 mg/次，必要時(shí)重復(fù)干預(yù)[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉阻滯維持時(shí)間，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)麻醉前 (T0)、麻醉后 10 min(T1)、碎石開始后 10 min(T2)，以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的HR、MAP。(3)呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2麻醉阻滯效果和術(shù)后恢復(fù)情況PVB組患者的感覺、運(yùn)動(dòng)麻醉阻滯起效時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于CSEA組，感覺、運(yùn)動(dòng)麻醉阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于CSEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉阻滯效果和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2組患者T0時(shí)的HR、MAP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVB組患者T1、T2、T3時(shí)的HR、MAP水平與T0時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CSEA組患者T1、T2、T3時(shí)的HR、MAP水平與T0時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥PVB組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于CSEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PCNL手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此在滿足手術(shù)麻醉所需的同時(shí)，要保證患者的舒適度和安全性。全身麻醉、CSEA、傳統(tǒng)PVB均是臨床常用的麻醉方法。為抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和腹膜牽拉反射，全身麻醉術(shù)中需應(yīng)用較大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，易引起患者術(shù)后發(fā)生痛覺過(guò)敏、認(rèn)知障礙、免疫抑制等并發(fā)癥。CSEA具備腰和硬膜外麻醉的雙重特點(diǎn)，但在椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性造成不利影響，尤其是在麻醉平面尚未完全固定而改變體位時(shí)，可造成麻醉藥物的重新分布和過(guò)度擴(kuò)散，對(duì)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的穩(wěn)定性產(chǎn)生較大不利影響[6-7]。傳統(tǒng)PVB易發(fā)生血管損傷、氣胸、椎管內(nèi)注射等并發(fā)癥。

隨著超聲技術(shù)在臨床的普及應(yīng)用，其在疼痛治療、麻醉等多個(gè)領(lǐng)域中均獲得了良好的效果，并促進(jìn)了神經(jīng)阻滯的發(fā)展。其中超聲引導(dǎo)下PVB相對(duì)更為直觀，阻滯成功率大幅提高，麻醉操作時(shí)間和阻滯起效時(shí)間明顯縮短。由于超聲引導(dǎo)下PVB僅阻滯單側(cè)神經(jīng)，故更加利于保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的平穩(wěn)性；加之PVB阻滯進(jìn)一步降低了阿片類藥物的使用量，可明顯降低惡心、嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。此外，由于實(shí)施超聲引導(dǎo)下PVB患者術(shù)后腸功能和下肢肌力恢復(fù)較快，術(shù)后能夠縮短患者進(jìn)食和離床活動(dòng)時(shí)間，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者早期康復(fù)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，與CSEA比較，超聲引導(dǎo)PVB實(shí)施PCNL手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性更好，麻醉效果更優(yōu)，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者康復(fù)時(shí)間短。其原因在于：11肋間或12肋下是PCNL碎石取石通道的建立部位，其痛覺支配神經(jīng)多位于T10～T12水平，更易通過(guò)胸椎旁阻滯對(duì)軀體痛覺進(jìn)行有效阻斷。而腎、輸尿管的疼痛分別由T10～L1、T10～L2的內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，其纖維與相應(yīng)節(jié)段交感神經(jīng)伴行。因此，對(duì)單側(cè)相應(yīng)交感神經(jīng)實(shí)施阻斷可有效控制PCNL術(shù)中的內(nèi)臟痛，且患者心理應(yīng)激刺激輕，因此，能夠通過(guò)椎旁阻滯來(lái)實(shí)施麻醉和鎮(zhèn)痛等作用。

本研究樣本量不大，分組設(shè)計(jì)受研究條件限制尚不全面。今后需進(jìn)一步增加樣本量，完善不同麻醉藥物及給藥途徑等更為科學(xué)的分組設(shè)計(jì)，為臨床提供更為客觀的參考。