保乳手術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者的臨床應(yīng)用效果分析

王彥云

河南長(zhǎng)垣市人民醫(yī)院普外科 長(zhǎng)垣 453400

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，目前臨床對(duì)其病因尚不完全明確，基于乳腺為諸多內(nèi)分泌激素的靶器官，多認(rèn)為雌酮和雌三醇與其發(fā)病密切相關(guān)[1]。有關(guān)基礎(chǔ)研究成果的不斷積累和超聲、MRI對(duì)乳腺病變?cè)\斷和鑒別診斷水平的提高，為乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)治療，以及整體預(yù)后效果的提高奠定了良好基礎(chǔ)[2-3]，亦為實(shí)現(xiàn)使患者最小傷害和獲得最大獲益的目標(biāo)提供了保證[4]。以手術(shù)為主的綜合措施是目前治療乳腺癌的重要策略，而對(duì)有指征的早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)(breast conserving surgery，BCS)已逐漸在臨床開(kāi)展[5]。本研究通過(guò)對(duì)行手術(shù)治療的92例早期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討B(tài)CS的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 一般資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2019-04我院行手術(shù)治療的92例早期乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)超聲、MRI等檢查符合相關(guān)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，以及手術(shù)指征[6-7]。(2)腫瘤最大直徑≤3.0 cm，距乳頭≥3.0 cm。(3)TNM分期為Ⅰ期～Ⅱ期。均由同一組醫(yī)生成功完成手術(shù)。(4)患者強(qiáng)烈要求BCS，術(shù)后有條件規(guī)范進(jìn)行輔助治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)乳房超聲、MRI或鉬靶X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)多中心或彌漫性鈣化灶者。(2) 接受過(guò)患側(cè)乳房多次放療，或存在放療禁忌證者。(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，或妊娠、哺乳的患者。(4)術(shù)中切除標(biāo)本切緣二次病理檢查為陽(yáng)性的患者。根據(jù)不同術(shù)式分為改良根治組和BCS組，各46例。2組患者的基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，患側(cè)上肢外展平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。超聲掃查確定腫瘤的大小、位置及邊界，并于皮膚投影上做標(biāo)記。BCS組：對(duì)乳房上方的腫瘤，沿其邊界標(biāo)記線以外2～3 cm做弧形切口；如腫瘤位于乳房下方，則改行放射狀切口。依次切開(kāi)至乳腺的淺筋膜淺層。適當(dāng)游離并牽開(kāi)皮瓣，以顯露腫瘤邊界外3～4 cm的正常乳腺組織。整體切除病灶及其周邊外2.0 cm范圍的皮膚、皮下組織、筋膜、正常乳腺組織。用不同縫線縫在標(biāo)本各個(gè)切緣及其對(duì)應(yīng)的創(chuàng)面上。冰凍切片檢查結(jié)果顯示各切緣均為陰性時(shí)，以可吸收線嚴(yán)密縫閉乳腺切口。切緣若為陽(yáng)性，則將該切緣對(duì)應(yīng)的創(chuàng)面再次切除，冰凍切片檢查結(jié)果陰性，常規(guī)實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)，并根據(jù)SLNB結(jié)果確定是否行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[8]。若冰凍切片檢查結(jié)果仍為陽(yáng)性，行中轉(zhuǎn)保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)(Achincloss)。改良根治組：實(shí)施Achincloss術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[8]。2組患者術(shù)后均規(guī)范實(shí)施各項(xiàng)輔助干預(yù)，并獲3 a隨訪。

1.3觀察資料(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)、拔除引流管、住院等時(shí)間，以及術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量。(2)術(shù)后并發(fā)癥：切口血清腫、皮下積液、患肢水腫等。(3)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，采用肢體功能評(píng)分(FMA) 和關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)分評(píng)價(jià)患肢功能：FMA評(píng)分含10個(gè)條目，總分66分。分值越高，表示患肢功能越好[9]。ROM評(píng)分包括指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)功能，以及患肢抬高及外展度?？偡?00分，得分與上肢功能恢復(fù)程度成正比[10]。(4)術(shù)后6個(gè)月采用乳腺癌測(cè)定量表(FACT-B)[11]評(píng)估患者的生存質(zhì)量：包括生理、情感、功能3個(gè)維度，總分100分，分值與生存質(zhì)量成正比。(5)預(yù)后效果：術(shù)后1 a、3 a內(nèi)的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)BCS組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量少于改良根治組，手術(shù)、拔除引流管、住院等時(shí)間均短于改良根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率BCS組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于改良根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3患肢功能BCS組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的FMA和ROM評(píng)分均高于改良根治組，而且2組患者術(shù)后3個(gè)月的FMA和ROM評(píng)分均高于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的患肢功能比較分)

2.4生存質(zhì)量2組患者術(shù)前FACT-B量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者FACT-B量表的各維度評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中BCS組患者的改善效果均優(yōu)于改良根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者手術(shù)前后的生存質(zhì)量比較分)

2.5預(yù)后效果2組患者術(shù)后1 a、3 a的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者預(yù)后效果比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們自我健康意識(shí)水平的提高和乳腺癌知識(shí)的宣傳普及，加之超聲等影像學(xué)檢查已常規(guī)應(yīng)用于女性的健康普查和乳腺癌的篩查，早期乳腺癌的檢出率大大增加，亦為精準(zhǔn)化、個(gè)體化選擇療效好、傷害小的手術(shù)方式提供了客觀依據(jù)。其中乳腺癌改良根治術(shù)、BCS，以及聯(lián)合SLNB因具有和傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)同樣的治療效果，且更利于改善患者的生存質(zhì)量，已被許多乳腺外科醫(yī)生推薦，成為臨床治療早期乳腺癌的主流術(shù)式。

Achincloss術(shù)應(yīng)用于臨床已有半個(gè)世紀(jì)，因其在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，保留了患側(cè)的胸大、小肌，很大程度上縮小了手術(shù)范圍，且手術(shù)步驟得到簡(jiǎn)化，手術(shù)創(chuàng)傷更輕，有效提升了患者的生存質(zhì)量，目前仍是臨床最常用的治療早期乳腺癌的術(shù)式[8]。其主要不足是切除了患側(cè)的乳房，在胸壁上留下寬大的瘢痕。不但可影響側(cè)肢功能和淋巴回流，而且可嚴(yán)重影響患者的體形，達(dá)不到現(xiàn)代女性對(duì)美容的要求，易引發(fā)患者焦慮、抑郁不良情緒，也不利于進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量。故目前主要適用于無(wú)BCS適應(yīng)證的早期乳腺癌患者[5]。BCS具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，以及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。采用此項(xiàng)手術(shù)并聯(lián)合SLNB，在保留乳房外形的同時(shí)，又兼顧了臨床效果及術(shù)后肢體功能，故可提高患者術(shù)后美容需求等滿意度和生存質(zhì)量，適用于有BCS適應(yīng)證和術(shù)后相關(guān)輔助治療條件的早期乳腺癌患者[12]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，探討了BCS的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1 a、3 a的近遠(yuǎn)期效果均較滿意，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但BCS組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于改良根治組。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的患肢功能和6個(gè)月時(shí)的生存質(zhì)量均優(yōu)于改良根治組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果相符合[13]。充分展示了BCS的良好效果和安全性。

由于BCS術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]，故在施術(shù)時(shí)需注意[5]：(1)嚴(yán)格掌握好BCS的適應(yīng)證，即I期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，腫瘤距乳暈>2 cm、直徑≤3 cm、腫瘤大小與乳房的比例<1/6。(2)患者及其家屬有強(qiáng)烈的保乳要求，術(shù)后有條件和能力規(guī)范完成放化療等綜合輔助治療。(3)對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺存在多中心病變或彌漫性鈣化灶者，或患側(cè)乳房有多次放療史的患者，禁忌實(shí)施BCS。