右美托咪定用于高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后臨床效果觀察

陳黎新 劉莉

1)江西南昌明州康復(fù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南昌 330039; 2)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)908醫(yī)院急診科 南昌 330025

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是臨床常見的一種急危重癥，多發(fā)生在大腦基底節(jié)區(qū)，以中老年群體最為多見，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全[1]。及時采取措施清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓，是促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善預(yù)后效果的重要手段。隨著微創(chuàng)化、精細(xì)化外科手術(shù)的發(fā)展和治療水平的提升，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)已成為治療中小量HICH患者的首選方法[2]。但受突發(fā)疾病、麻醉，以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，患者術(shù)后極易產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，而引發(fā)躁動、氣管拔管、再次出血等，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此術(shù)后患者需入住重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行觀察和治療，其中有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施十分必要[3]。丙泊酚和右美托咪定均是臨床常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉用藥[4-5]。本研究擬評價右美托咪定用于HICH患者微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2021-06—2022-05微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的HICH患者80例。年齡(61.27±2.25)歲(范圍：50～75歲)，高血壓病程(11.34±2.55)a(范圍：7～15 a)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2019《中國腦出血診治指南》[6]中關(guān)于“高血壓腦出血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查確診。(2)首次發(fā)病，腦出血時間<24 h。GCS評分≥8分，未發(fā)生腦疝。(3)均由同一組術(shù)者實(shí)施微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病，以及凝血功能異常的患者。(2)對本研究使用的藥物過敏者，或妊娠或哺乳期婦女。(3)合并嚴(yán)重精神、意識障礙的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。P組采用丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，D組采用右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

1.2方法手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行常規(guī)綜合治療，包括監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征。降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染、營養(yǎng)支持等。靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液，劑量為0.4～0.8 μg/kg。在此基礎(chǔ)上，P組靜脈滴注丙泊酚，劑量為6 mg·kg-1·h-1；D組靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液，劑量為0.5μg·kg-1·h-1。

1.3觀察指標(biāo)(1)用藥后24 h期間的不良反應(yīng)：寒戰(zhàn)、嘔吐、低血壓、心動過緩。(2)治療前和治療后24 h，采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價患者的疼痛程度：以0～10分表示，“0”代表無痛，中間數(shù)字表示疼痛程度逐漸增加，“10”代表劇烈疼痛[7]。采用簡易智力狀態(tài)測試量表(MMSE)[8]評估患者的認(rèn)知功能：含7個方面，30項(xiàng)題目，分值為0～30分，得分越高提示患者認(rèn)知功能越好。記錄血流動力學(xué)指標(biāo)：HR、MAP。檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)：丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2不良反應(yīng)發(fā)生率治療期間D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3治療前后的VAS、MMSE評分及血流動力學(xué)和氧化應(yīng)激指標(biāo)治療前2組患者的VAS、MMSE評分及血流動力學(xué)和氧化應(yīng)激指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者的上述指標(biāo)均較治療前顯著改善，其中D組患者的改善效果優(yōu)于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后的VAS、MMSE評分及血流動力學(xué)和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

高血壓患者由于血壓長時間處于高水平狀態(tài)，導(dǎo)致腦動脈變性，血管內(nèi)膜基質(zhì)脂質(zhì)存在沉淀、腫脹現(xiàn)象，進(jìn)而產(chǎn)生動脈瘤，當(dāng)血壓升高時極易導(dǎo)致瘤體破裂出血，引起腦出血，如果未及時進(jìn)行有效治療，出血產(chǎn)生的血腫可壓迫其周圍的神經(jīng)與腦組織，產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[9]。故對HICH患者應(yīng)采取手術(shù)及時清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免發(fā)生繼發(fā)性損傷，改善神經(jīng)功能。文獻(xiàn)資料顯示，術(shù)后仍有再出血的可能而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果和生命安全[10]。因此，患者術(shù)后需入住重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療。

導(dǎo)致術(shù)后再出血的因素繁多，主要由于患者處于煩躁和應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)茶酚胺水平明顯提高，心率及血壓波動較大等。因此采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施，有助于避免患者躁動不安、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，以及保持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。丙泊酚是目前臨床常用的一種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，具有良好的可控性；但其可對機(jī)體的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，易導(dǎo)致低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)[11]。右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體激動藥物，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用與丙泊酚相似，可通過干擾去甲腎上腺素合成及分泌，降低交感神經(jīng)興奮性而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[12]。單用或聯(lián)合其他藥物，均可以確?；颊哐鲃恿W(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

本研究前瞻性納入近年來于我院行微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科的80例HICH患者，分別采用丙泊酚和鹽酸右美托咪定靜脈滴注進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。經(jīng)病例對照分析，結(jié)果顯示，治療后D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前2組患者的VAS、MMSE評分，以及HR、MAP、 MDA、SOD水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者的上述指標(biāo)均較治療前顯著改善，其中D組患者的改善效果優(yōu)于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了右美托咪定靜脈滴注用于HICH微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的良好效果和安全性。其原因主要與右美托咪定的效能有關(guān)：(1)作用于α2腎上腺素能受體，對疼痛信號的傳導(dǎo)具有抑制作用，而且能夠有效抑制其他肽類的釋放，故可進(jìn)一步發(fā)揮和強(qiáng)化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。(2)激動α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而可減少兒茶酚胺的濃度，抑制周圍血管收縮及迷走神經(jīng)興奮；還可抑制炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激因子等信號通路而減輕由此導(dǎo)致的一系列損傷。故可保證患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，改善腦部血供，避免神經(jīng)系統(tǒng)受損，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)[13-14]。

綜上所述，對微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科的HICH患者，采用右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，不良反應(yīng)發(fā)生率低，鎮(zhèn)痛效果明顯，有助于促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)、維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定和減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。