損傷控制技術聯合加速康復外科理念應用于脛腓骨開放性骨折手術的臨床價值研究

羅冰

河南南陽市第一人民醫(yī)院急診外科 南陽 473000

脛腓骨骨折多由直接或間接暴力所致，可引起骨折部位疼痛、腫脹及下肢功能障礙。手術為治療脛腓骨骨折的主要手段，交鎖髓內釘內固定術是臨床最常用的術式[1-2]。但脛腓骨開放性骨折常伴有嚴重的組織損傷，處理難度較大、機體應激反應較為強烈，并發(fā)癥發(fā)生風險較高[3-4]。損傷控制技術是一種外科新理念，強調在第一時間控制損傷，待病情好轉后再酌情二期手術，可避免過度應激或生理紊亂對病情的影響[5-6]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是通過優(yōu)化圍術期干預措施，減輕圍術期機體的應激反應，促進患者康復。本研究通過對74例行手術治療的脛腓骨開放骨折患者的臨床資料進行分析，以探討損傷控制技術聯合ERAS理念的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-11我院收治的74例脛腓骨開放骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)骨折部位出現腫脹、疼痛、活動受限，骨折端穿出皮膚。(2)均經X線、CT等影像學檢查確診。(3)無精神疾病史，認知能力正常。排除標準：(1)合并肝腎功能不全、凝血功能異常。(2)閉合性骨折、病理性骨折。(3)有患肢手術史。按不同手術方法分為觀察組和對照組，各37例。2組患者的性別、年齡、骨折原因等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組實施常規(guī)交鎖髓內釘內固定術：腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，實施清創(chuàng)手術。C型臂X線機透視下復位骨折。保持髖關節(jié)屈曲45°，踝關節(jié)處于中立位。于髕骨內側下緣、脛骨結節(jié)上方2 cm作4～5 cm縱切口，逐層分離。于脛骨結節(jié)上方、脛骨平臺下方1 cm處，以骨錐向下穿透骨皮質，逐級擴髓。將適宜的髓內釘置入骨折遠端。近端及遠端在瞄準器輔助下將2枚螺釘交鎖固定。再次透視滿意后關閉切口。術后常規(guī)抗感染治療。觀察組應用損傷控制技術聯合FTS理念實施手術：(1)早期簡化處理?；颊呷朐汉蠹唇o予容量復蘇、抗感染等對癥處理。麻醉完成后進行清創(chuàng)，將異物、失活組織全部清除，盡量保留大塊骨片及四周軟組織。(2)復位固定。患者仰臥，在C型臂X線機透視下軸向牽引患肢，糾正骨折端短縮、移位。經骨折近遠端垂直骨面各穿入2根固定針，并穿過對面骨皮質0.5 cm。安裝外固定支架，再次手法牽引、整復，直至透視滿意。將螺母鎖緊，固定骨折。(3)復蘇。固定后將患者送回病房予以復蘇處理，包括糾正通氣障礙、凝血功能異常，并抬高患肢，定期消毒釘道。(4)二期手術。待患者全身情況及局部軟組織顯著改善后，酌情實施髓內釘內固定術治療。(5)圍術期管理。患者入院后即在ERAS理念下開展術前宣教及心理疏導，予以多模式鎮(zhèn)痛，增加患者舒適度。術中以短效麻醉藥物為主實施麻醉，優(yōu)化循環(huán)容量、改善組織灌注，并做好保溫工作。術后4～6 h進食半流質飲食。術后第1天指導患者開展床上功能訓練，盡早下床活動。

1.3觀察指標(1)應激反應：術前及術后24 h，采集患者的空腹靜脈血3 mL，離心后，以酶聯免疫吸附法測定去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)水平。(2)術前及術后6個月時，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分(HSS)標準評價膝關節(jié)功能：包括疼痛、活動度、功能3個維度，總分100分，得分越高則功能越好。采用Barthel指數(BI)評分評價患者的日常生活能力：總分100分，得分越高則生活能力越好。(3)隨訪期間的并發(fā)癥：感染、骨折延遲愈合、關節(jié)功能障礙等。(4)末次隨訪，參考Johner-Wruhs評分標準評價治療效果：量表總分為100分，包括膝關節(jié)活動度、踝關節(jié)活動度等。優(yōu)為>90分，良為81～90分，可為71～80分，差為≤70分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

2 結果

2.1應激反應指標2組患者術前的NE、Cor水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后24 h，2組患者的NE、Cor水平均較術前升高，但觀察組患者的NE、Cor水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的應激反應指標比較

2.2膝關節(jié)功能及日?；顒幽芰?組患者術前的HSS評分、BI評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時，2組患者的HSS評分、BI評分均較術前升高，其中觀察組患者的HSS評分、BI評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的膝關節(jié)功能及日?；顒幽芰υu分比較分)

2.3并發(fā)癥隨訪期間觀察組發(fā)生感染1例、骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)；對照組發(fā)生感染5例、骨折延遲愈合2例、關節(jié)功能障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%(8/37)，差異有統計學意義(χ2=4.163，P=0.041)。

2.4臨床療效末次隨訪，觀察組的優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 [n(%)]

3 討論

開放性脛腓骨骨折病情復雜，多由交通事故、沖撞、砸傷等直接或間接暴力所致，可引起局部疼痛、腫脹、畸形等。暴力過大時，骨折端容易刺破皮膚，形成開放性骨折，并可造成神經、血管，以及周圍軟組織嚴重損傷，因此需及時治療，以避免發(fā)生多種嚴重并發(fā)癥[7-8]。手術有利于骨折解剖復位，促進骨折愈合，是目前臨床治療開放性脛腓骨骨折的重要方式[9]。手術方式及時機與治療效果密切相關。

患者入院后即完善相關檢查，并實施內固定手術，可及時矯正成角、旋轉畸形，解除骨折壓迫，恢復脛腓骨的解剖結構。但忽視了患者的全身情況和骨折對周圍血管、神經等組織造成嚴重損傷；若此時手術可進一步加劇機體的應激反應和內環(huán)境紊亂，影響患者術后順利康復。損傷控制技術是一種外科新理念，其著重關注患者的目前病情，核心是控制危重患者病理及生理學的危急狀態(tài)[10-11]。將這種外科新理念應用于脛腓骨開放性骨折的手術中，把治療過程分解為早期簡化處理、復蘇、二期手術等多個階段。早期簡化處理是依據患者的具體情況予以容量復蘇、抗感染、清創(chuàng)等，先穩(wěn)定患者的病情，避免機體處于持續(xù)應激狀態(tài)；之后再采取創(chuàng)傷小、固定方便、手術時間短，且不會影響髓內及骨折局部血液供應的臨時外固定。經復蘇處理，待患者內環(huán)境穩(wěn)定、骨折周圍軟組織情況等改善后，再酌情實施二期手術，以減輕機體的應激狀態(tài)，促進骨折愈合。在損傷控制技術基礎上，融入ERAS理念，優(yōu)化圍術期一系列干預措施，通過術前宣教、心理輔導等干預，改善患者的不良心理，使其積極配合醫(yī)護工作，確保手術順利開展。術中加強體溫管理措施和控制性輸液，有助于避免術中發(fā)生低體溫，確保機體正常代謝。術后指導患者飲食和開展床上功能訓練，以利于盡早康復[12]。

本研究通過病例對照分析，探討了損傷控制技術聯合ERAS理念的應用于脛腓骨開放性骨折患者的療效。 結果顯示，采用損傷控制技術聯合ERAS理念患者術后的NE、Cor水平均顯著低于對照組，HSS評分、BI評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療優(yōu)良率高于對照組，差異均有統計學意義。表明了損傷控制技術聯合ERAS理念應用于脛腓骨開放性骨折治療中的安全性和良好效果，值得進一步優(yōu)化和開展。

綜上所述，損傷控制技術聯合ERAS理念用于脛腓骨開放性骨折手術，可減輕機體的應激反應，改善患者的膝關節(jié)功能和日常生活能力，并有利于減少并發(fā)癥發(fā)生率和提升治療優(yōu)良率。