肱骨近端骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘與切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)臨床對(duì)比研究

楊恒

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院骨科 鎮(zhèn)平 474250

肱骨近端骨折的發(fā)生率約占全身骨折的2.5%[1]，手法復(fù)位等保守治療無移位的肱骨近端骨折患者多可獲得理想效果；對(duì)于骨折斷端粉碎、移位明顯的患者則需要手術(shù)治療[2-3]。我科開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以探討不同術(shù)式在臨床治療肱骨近端骨折中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2018-11—2021-06我科行內(nèi)固定術(shù)治療的肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前根據(jù)X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷及符合相關(guān)手術(shù)指征。(2)新鮮性、閉合性骨折。(3)認(rèn)知及溝通功能正常，無嚴(yán)重肩周炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全，以及惡性腫瘤者。(2)病理性骨折。 (3)合并其他部位骨折的患者。根據(jù)不同術(shù)式分為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(髓內(nèi)釘組，35例)和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定組 (鋼板組，32例)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2方法[4-5]選擇氣管插管全身麻醉，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒、鋪巾。髓內(nèi)釘組：手法縱向牽引復(fù)位。經(jīng)肩峰前外側(cè)做一長度3～4 cm的切口。分離三角肌，縱行挑開肩袖后顯露肱二頭肌長頭腱。以肱二頭肌長頭腱與肱骨頭頂點(diǎn)交叉位置作為髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)，撬撥復(fù)位糾正成角后插入導(dǎo)針，開口、擴(kuò)髓，置入肱骨解剖型交鎖髓內(nèi)釘，頂端須進(jìn)入軟骨下2～3 mm。通過體外定位導(dǎo)向器分別置入近端 3～4 枚和遠(yuǎn)端2 枚鎖定螺釘精確鎖定，上尾帽確認(rèn)與關(guān)節(jié)面平齊。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定物位置準(zhǔn)確后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及損傷肩袖，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。鋼板組：經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路，沿內(nèi)側(cè)方向牽開頭靜脈加以保護(hù)，并向外牽開三角肌。暴露肱骨近端骨折處， 以縫線固定牽引肩袖骨折塊行輔助復(fù)位。應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊。復(fù)位干骺端外科頸骨折，恢復(fù)至正常頸干后予以克氏針臨時(shí)固定。將鎖定鋼板置入肱骨近端(肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.3 cm 左右處)。其余方法同髓內(nèi)釘組。術(shù)后指導(dǎo)2組患者根據(jù)骨折愈合情況適時(shí)、循序漸進(jìn)開展肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練。隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。(2)隨訪期間骨折畸形或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別通過Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估：從疼痛、日常生活功能等4個(gè)方面評(píng)價(jià)，分值0～100分。分?jǐn)?shù)越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間髓內(nèi)釘組患者手術(shù)和骨折愈合時(shí)間短于鋼板組，且術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

2.3隨訪期間并發(fā)癥2組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分髓內(nèi)釘組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后Neer評(píng)分比較分)

3 討論

對(duì)于移位明顯的Neer 二部分型以上不穩(wěn)定骨折患者，實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)能夠良好恢復(fù)肱骨近端解剖對(duì)位和獲得牢固的內(nèi)固定，縮短骨折愈合時(shí)間和利于肩關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)。其中，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)三角肌-胸大肌入路，術(shù)野暴露充分、直視下精準(zhǔn)復(fù)位，具有成角穩(wěn)定，可避免對(duì)腋神經(jīng)損傷的優(yōu)勢(shì)；而通過接骨板上縫合孔行肩袖縫合固定，并固定粉碎的骨塊，尤其適用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定的肱骨近端骨折。但其術(shù)中需廣泛剝離軟組織，對(duì)軟組織損傷較大，疼痛程度重，患者無法盡快開展康復(fù)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)粘連等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定不但有較好的固定效果，而且術(shù)中出血量少、無需大范圍剝離骨折周圍軟組織，對(duì)軟組織的損傷較小，故能夠幫助術(shù)后患者盡早實(shí)施各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]。

本研究開展此項(xiàng)前瞻性研究，比較分析閉合復(fù)位髓內(nèi)釘與切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。結(jié)果顯示，兩種內(nèi)固定術(shù)式的遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能效果均較理想，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但前者具有創(chuàng)傷更輕、骨折愈合時(shí)間更短，以及近期肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分高等優(yōu)勢(shì)。與王宇等[9]的研究結(jié)果基本一致，效果肯定且安全性好。

本研究存在納入樣本量不多，患者隨訪期限較短，且納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少等局限性。相關(guān)研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在髓內(nèi)釘置入時(shí)易造成岡上肌肌腱損傷而增加肩袖損傷、慢性肩痛等風(fēng)險(xiǎn)。故不適用于合并大、小結(jié)節(jié)骨折，或肱骨頭粉碎性骨折的患者[10-11]。因此，仍需要繼續(xù)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以論證。