吻合口無結Kessler縫合法對指屈肌腱斷裂患者手指功能的影響

俞霆鈞

江西九江市第一人民醫(yī)院手外科 九江 332000

指屈肌腱可支配握拳等手指屈曲，一旦斷裂則會直接影響屈指功能，影響患者的生活與工作[1-2]。如何修復斷裂的肌腱，促進手部功能恢復是臨床關注重點。Kessler縫合法是修復指屈肌腱斷裂的常用手段，具有良好的抗拉力，且縫合牢固，但因線結在斷裂的肌腱中間，可導致吻合口臃腫，增加修復腱鞘難度，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，影響手指功能恢復[3-4]。吻合口無結Kessler縫合法是基于傳統Kessler縫合法實施改良，肌腱修復后吻合口內無線結，減少吻合口處臃腫發(fā)生，促進肌腱內源性愈合；同時經顯微包埋修復后的外線結對肌腱滑動無影響，可彌補傳統術式的不足[5]。本研究通過對88例行指屈肌腱斷裂修復患者的臨床資料進行分析，以探討吻合口無結Kessler縫合法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-08我院行指屈肌腱斷裂修復術的88例患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡>18歲，符合《實用骨科學》[6]內指屈肌腱斷裂相關診斷標準。(2)受傷至入院<72 h。(3)肝腎功能正常，臨床資料完整。排除標準：(1)患有急性炎癥或感染性疾病。(2)合并其他部位損傷、精神異常、瘢痕體質、惡性腫瘤、凝血功能異常的患者。(3)傷口污染嚴重、肌腱嚴重損傷的患者。根據修復方式分為2組，觀察組(49例)采取吻合口無結Kessler縫合法，對照組(39例)采用常規(guī)Kessler縫合法。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢神經阻滯麻醉，安置血帶止血。常規(guī)消毒、鋪巾。清除創(chuàng)面失活、污染組織，顯露斷裂的兩端腱鞘、指屈肌腱，雙極電凝止血。觀察組：距肌腱斷面6 mm處用3-0無損傷縫線貫穿1針并從對側穿出，距穿出點2 mm處再次穿入肌腱，平行于肌腱縱軸，并于平齊的肌腱斷面穿出，再穿至對側肌腱8 mm，由同側穿出。參照上述方法對肌腱進行縫合，收緊縫線、打結。邊緣用7-0無損傷縫線縫合，將肌腱外單線處線結包埋在腱膜下，確保表面光滑，且對肌腱滑動不構成影響。斷裂的肌腱用5-0無損傷縫線修復，若存在腱鞘缺損，用掌長肌腱腱周膜包裹，縫合腱外膜于非鞘管區(qū)。對于Ⅲ、Ⅴ區(qū)損傷者，同時對深、淺屈肌腱進行修復；對Ⅱ區(qū)指淺屈肌腱分叉部以遠受損者，將部分指淺屈肌腱切除，并對指深屈肌腱進行修復；對叉部近端受損者，則對深、淺屈肌腱同時進行修復。對肌腱缺損者，可移植同側掌長肌腱修復，用帶蒂筋膜瓣阻隔包裹移植段肌腱。腱周、肌腱組織縫合后，用生理鹽水+慶大霉素沖洗，確認無出血后，用紗布吸收殘余血液、水分，在肌腱周圍注入透明酸鈉1 mL，逐層縫合切口。對照組用常規(guī)Kessler字縫合法縫合：在肌腱斷裂5 mm位置用3-0滌綸肌腱線橫行穿過，隨后向對側斷裂肌腱交叉穿過縫合，共縫2～3針。不實施腱鞘及腱周組織修復且不填充透明酸鈉。2組患者術后24 h，指導患者伸直指間關節(jié)，避免屈曲活動。每次被動屈曲、主動伸展約15次， 5次/d。術后3周動態(tài)支具保護(Kleinert 橡皮筋牽引療法)，術后8周開始實施職業(yè)治療訓練與一般拮抗練習。

1.3觀察指標(1)用肌腱總主動活動度系統(TAM)評估患者術后6個月手指功能：TAM>220°為優(yōu)，201°～220°為良，180°～200°為可，<180°為差?？們?yōu)良率為優(yōu)率、良率之和。(2)用生活質量綜合評定問卷-74(GQOL-74)[7]評估2組患者術前、術后6個月的生活質量：包含社會功能、物質生活、心理功能和軀體活動等4個維度，分值均為20～100分，取4個維度平均分，分值高低與生活質量呈正比。(3)統計并發(fā)癥發(fā)生率：切口感染、肌腱粘連、吻合口臃腫。

2 結果

2.1手指功能觀察組患者術后的手指功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手指功能比較[n(%)]

2.2生活質量術后6個月2組患者的生活質量評分均高于術前，且觀察組患者的評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的生活質量比較分)

2.3并發(fā)癥觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

手部肌腱損傷多由擠壓傷、電鋸傷所致，因手內肌仍完整，不會影響掌指關節(jié)屈曲，但因伸肌腱不同部位斷裂，相應關節(jié)無法伸展，甚至畸形，發(fā)生功能障礙[8]。肌腱修復是治療指屈肌腱斷裂的重要手段，治療時應盡可能達到以下目的：(1)恢復肌腱表面光滑度。(2)避免肌腱斷端血供阻斷。(3)具有抗張強度，早期適應保護性被動活動。常規(guī)Kessler縫合法中一般每側斷端2～3排的鎖邊縫線圈，但縫線圈過多并未提高肌腱的生物學性能，還可能對正常肌腱組織形成損失，影響肌腱血供；同時縫線的線結處于肌腱兩端之間，會加大斷端間間隙，不利于肌腱愈合[9-10]。

本研究通過對88例行指屈肌腱斷裂修復患者的臨床資料進行分析，初步探討了吻合口無結Kessler縫合法的臨床價值。其中觀察組患者術后的手指功能優(yōu)良率和生活質量評分均高于對照組，并發(fā)癥率低于對照組，差異均有統計學意義。究其原因在于：(1)吻合口無結Kessler縫合法不會損傷肌腱背側血循環(huán)，符合肌腱修復原則，且可增加吻合部抗張強度和光滑度，而通過顯微修復包埋肌腱外單線處線結，不會對肌腱的滑動造成影響。(2)肌腱和腱周組織間粘連程度與指屈肌腱修后手指功能恢復密切相關，而肌腱存在外源性與內源性兩種愈合能力，減弱外源性愈合能力，增加內源性愈合能力，對減少肌腱粘連至關重要[11-12]。腱鞘可發(fā)揮屏障作用，抑制瘢痕粘連形成，同時其滑膜分泌的滑液可為肌腱提供營養(yǎng)，促進肌腱功能恢復[13-14]。吻合口無結Kessler縫合法術中將腱鞘縫合，可修復滑液營養(yǎng)環(huán)境，減小局部創(chuàng)傷，利于術后患者早期進行保護性被動活動，使肌腱內源性愈合能力增加，加快愈合速度，避免發(fā)生肌腱粘連，提高肌腱表面光滑度；同時修復Ⅱ～Ⅴ區(qū)受損的腱鞘和腱周組織，有助于維持其保存滑液、分泌功能，還能起到屏障作用，防止肌腱外源性愈合，促進手功能恢復[15-16]。

綜上所述，吻合口無結Kessler縫合法可有效改善指屈肌腱斷裂患者的手指功能和生活質量，而且安全性高。