小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血效果分析

宋盼盼

河南許昌北海醫(yī)院外三科 許昌 461000

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)屬于神經(jīng)外科急危重疾病，臨床表現(xiàn)可因患者自身情況、出血量、出血部位等不同而有所差別，多為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、惡心，且多伴有不同程度的意識障礙和躁動等[1]?；坠?jié)區(qū)是HICH最常見的發(fā)生部位，不僅起病急，且病程發(fā)展迅速，并發(fā)癥風(fēng)險高、預(yù)后差，具有較高的病殘率和病死率。手術(shù)清除血腫是HICH的主要治療措施，近年來隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，HICH應(yīng)用顯微手術(shù)止血效果可靠，能夠有效降低病殘率、病死率等，已在臨床廣泛開展。本研究通過對54例行手術(shù)治療的HICH患者的臨床治療進(jìn)行分析，以探討小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)在治療HICH中的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析 2018-04—2021-06我院收治的54例HICH的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓病史明確，經(jīng)CT、MRI、DSA等影像學(xué)檢查明確診斷，并符合相關(guān)手術(shù)指征[2]。(2)出血部位均位于基底節(jié)區(qū)。(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)>6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。(2)腦外傷、腦動脈瘤或腦血管畸形等繼發(fā)性腦出血者。(3)隨訪資料不全者。按不同手術(shù)方法分為常規(guī)大骨瓣組(大骨瓣組)和小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)組(小骨窗組)，各27例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法患者入院后均予以抗感染、甘露醇脫水降顱壓、維持血壓平穩(wěn)等常規(guī)處理；行CT 定位和標(biāo)記血腫體表投影區(qū)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。大骨瓣組：采用標(biāo)準(zhǔn)額顳部大骨瓣或大顳瓣切口開顱，骨窗面積約7 cm×9 cm。“X”形切開硬腦膜，注意避開主要血管及重要功能區(qū)，顯露血腫后，通過釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓(避免釋放速度過快)。直視下經(jīng)顳上回或顳中回進(jìn)入血腫腔。緩慢吸除腔內(nèi)血腫，清除完畢且止血滿意后，殘腔內(nèi)放置引流管，對硬腦膜予以減張修補(bǔ)，復(fù)位固定骨瓣后將切口逐層縫合。小骨窗組：經(jīng)額顳部作4～5 cm弧形切口，制作小骨窗，面積約 4 cm×4 cm?！笆弊中渭糸_硬腦膜并懸吊，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂區(qū)額側(cè)銳性切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液緩解顱內(nèi)壓，加強(qiáng)對重要側(cè)裂靜脈血管及大腦中動脈分支的保護(hù)。分離顯露出島葉，在島葉血管稀疏處造瘺徹底清除血腫。電凝止血后確定無活動性出血，原位嚴(yán)密縫合硬腦膜，放回骨瓣，逐層關(guān)顱。術(shù)后2組患者均入住神經(jīng)外科ICU病房，繼續(xù)予以脫水控制顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、防治并發(fā)癥，以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療[3-4]。適時拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)及療效評判(1)手術(shù)時間、血腫清除率 (治療前、后出血量之差/治療前出血量×100%)、術(shù)后住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(消化道潰瘍、偏癱或語言障礙、繼發(fā)性癲癇)。(3)術(shù)后6個月采用日常生活活動能力(ADL)分級[5]評價2組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。I級：日常生活能力得到基本或完全恢復(fù)。Ⅱ級：日常生活能力部分得到恢復(fù)或基本能夠獨(dú)立完成日常生活。Ⅲ級：恢復(fù)部分生活能力，但日常生活仍需要家人照顧。Ⅳ級：長期臥床，但意識正常。V級：呈植物生存狀態(tài)或死亡。其中，預(yù)后良好：I～Ⅲ級；預(yù)后不良：IV～V級。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間、血腫清除率、住院時間2組患者手術(shù)時間和血腫清除率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小骨窗組術(shù)后住院時間短于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間、血腫清除率、住院時間比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥小骨窗組并發(fā)癥發(fā)生率低于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3預(yù)后情況小骨窗組術(shù)后6個月功能恢復(fù)優(yōu)良率高于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者預(yù)后情況比較

3 討論

HICH不僅可直接損傷和壓迫血腫周圍的腦組織，還可因血腫內(nèi)血管活性物質(zhì)的釋放對腦組織局部的血供造成嚴(yán)重影響，亦可通過對深部靜脈及腦室的壓迫引起靜脈血液回流和腦脊液循環(huán)障礙，加重腦水腫。可通過手術(shù)快速、有效清除顱內(nèi)血腫和止血，解除壓迫、降低顱內(nèi)壓、減少腦組織損傷，以降低病殘率和病死率。

傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)能夠直視下及時清除血腫和解除對腦組織的壓迫；但術(shù)中需要實(shí)施腦組織造瘺等操作而產(chǎn)生程度較重的醫(yī)源性損傷，易引起感覺和運(yùn)動等各項(xiàng)神經(jīng)功能障礙及后遺癥。因此，對HICH患者的治療中，在挽救其生命的同時，還需注重提升預(yù)后質(zhì)量。如何選擇創(chuàng)傷小、清除血腫肯定、術(shù)后并發(fā)癥少，以及能夠有效改善和促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能良好恢復(fù)的外科術(shù)式，已成為神經(jīng)外科臨床醫(yī)師研究的重要課題之一；而最佳手術(shù)入路對快速有效清除顱內(nèi)血腫、止血和解除壓迫等效果確切、對腦組織保護(hù)性好，以及降低病殘率和病死率至關(guān)重要[6-7]。

本研究結(jié)果顯示：2組患者的手術(shù)時間、血腫清除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但小骨窗組患者的術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后6個月時功能恢復(fù)優(yōu)良率等指標(biāo)均優(yōu)于大骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于：小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路通過皮層的小切口即能夠進(jìn)入血腫腔，同時可借助顯微鏡放大、照明等作用使視野開闊和清晰。不僅可充分暴露責(zé)任血管，而且術(shù)者通過腦回的自然縫隙進(jìn)入血腫腔，縮小腦組織暴露范圍，簡化血腫探查步驟。盡最大可能地降低了手術(shù)操作的盲目性，保證短時間內(nèi)顱內(nèi)壓得到快速下降；有效減輕創(chuàng)傷性腦水腫和血腫及其分解產(chǎn)物對周圍神經(jīng)細(xì)胞造成的損害程度，從而有助于減少腦組織損傷和改善神經(jīng)功能。此外，小骨窗組的切口范圍小，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險更低，故可縮短患者住院時間和促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[8-9]。

實(shí)施中需注意：(1)圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，以利于術(shù)中精細(xì)操作、止血和減少術(shù)后再出血等風(fēng)險。(2)小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)對顱內(nèi)壓監(jiān)測、顯微鏡設(shè)備，以及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平要求均較高。術(shù)者日常應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)手術(shù)操作的基本功訓(xùn)練，熟練掌握鏡下外側(cè)裂血管等組織的解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范進(jìn)行分離及電凝止血等操作。

本研究樣本量有限，隨訪時間較短，分組設(shè)計(jì)未納入手術(shù)時機(jī)、經(jīng)顳葉皮層入路等資料。今后仍需進(jìn)一步研究，提高治療的個體化、精準(zhǔn)化，從而保證手術(shù)的安全性和療效，以促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)和改善預(yù)后效果[10-11]。