Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素分析

席雅茹 王青青 朱國瑞

鄭州市第七人民醫(yī)院心外科 鄭州 450000

主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂后血液流入主動(dòng)脈中膜，使中膜與內(nèi)膜分離，造成主動(dòng)脈壁真假兩腔分離，即為主動(dòng)脈夾層。根據(jù)夾層累及范圍及內(nèi)膜破口位置分為A型和B型。Standford A型內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、近端降主動(dòng)脈。夾層動(dòng)脈瘤范圍可累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈[1]。該病發(fā)病率低，多為50～70歲的中老年人群；發(fā)病急促，病死率較高，需早期診治[2-3]。手術(shù)可有效改善患者的臨床癥狀，但術(shù)后可發(fā)生呼吸功能障礙、一過性腦功能紊亂、吻合口出血、肝功能不全、腎功能衰竭、腦梗死，以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果及患者的預(yù)后[4]。現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，為Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-08—2020-06我院收治的53例主動(dòng)脈夾層患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Stanford A型主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證[5-6]。(2)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已發(fā)生重度昏迷或腦卒中的患者。(2)年齡≤18歲的患者。按術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(21例)和無并發(fā)癥組(32例)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法靜吸麻醉下取胸部正中部位作切口，建立體外循環(huán)。采用主動(dòng)脈根部處理、全弓置換及遠(yuǎn)端象鼻術(shù)式。根據(jù)術(shù)前心臟和血管等病情，分別采取單純升主動(dòng)脈置換術(shù)、主動(dòng)脈根部置換術(shù)、保留瓣膜的主動(dòng)脈根部替換術(shù)、主動(dòng)脈根部整合竇部成型后再行主動(dòng)脈置管術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(1)一般資料：患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、腦卒中史、糖尿病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、呼吸系統(tǒng)重大疾病史、腎功能障礙、高血脂、是否為急診手術(shù)。術(shù)中低血壓、高血糖、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)持續(xù)時(shí)間。術(shù)后輸血量、低氧血癥、急性感染發(fā)生情況。 (2)質(zhì)量控制方法：經(jīng)開展預(yù)實(shí)驗(yàn)，本研究調(diào)查問卷內(nèi)部一致性度Cronbach'sα為0.88，調(diào)查問卷各維度Cronbach’sα分別為0.71～0.87，重測(cè)信度為0.85，各維度重測(cè)信度范圍為0.73～0.87，內(nèi)容一致性為0.95。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，單因素分析用χ2檢驗(yàn)，多因素以Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況本研究53例患者中有21例(39.62%)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中腦出血1例、腦血管栓塞2例、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5例、一過性腦功能紊亂2例、腎功能衰竭3例、肝功能障礙3例、呼吸困難2例、吻合口出血3例。

2.2圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析對(duì)主動(dòng)脈夾層手術(shù)并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素有BMI、吸煙史、腎功能障礙、高血脂、急診手術(shù)、低血壓、高血糖、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、輸血量，以及急性感染(P<0.05)。見表1、表2、表3。

表1 術(shù)前因素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響[n(%)]

表2 術(shù)中因素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響[n(%)]

表3 術(shù)后因素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響[n(%)]

2.3影響并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析腎功能障礙、急診手術(shù)、術(shù)中低血壓、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長、術(shù)后急性感染，為影響并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

3 討論

雖然主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率低，但其病死率較高[7]。手術(shù)是Stanford A型最重要的治療方式，但手術(shù)并發(fā)癥較多，又涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，因此對(duì)患者的預(yù)后影響較大[8]。本研究通過對(duì)行手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討了術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)影響因素。結(jié)果顯示，對(duì)主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)癥有較大影響的因素有腎功能障礙、急診手術(shù)、術(shù)中低血壓、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長、術(shù)后急性感染。其原因?yàn)椋?1)術(shù)前腎功能障礙患者的血肌酐水平較高，或內(nèi)環(huán)境紊亂，可引起腎和腦組織水腫、體內(nèi)毒素堆積、血液含氮物質(zhì)水平上升，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，而增加肺損傷、低氧血癥等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。亦可導(dǎo)致腎臟耐受圍術(shù)期低灌注、停循環(huán)的能力，對(duì)毒物代謝能力的下降；術(shù)中體外循環(huán)又可加重腎小球缺血程度，進(jìn)一步加重腎小球功能障礙，加之缺血再灌注損傷及全身炎癥反應(yīng)等，均可引發(fā)術(shù)后急性腎功能衰竭[9]。(2)急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，各項(xiàng)檢查不完善，又未有效控制感染和血糖，故可加重全身炎癥反應(yīng)，血糖升高，易于發(fā)生神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的并發(fā)癥[10]。(3)術(shù)中低血壓提示患者有循環(huán)障礙而處于全身低灌注狀態(tài)，術(shù)后可能出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧和低灌注，提升術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。(4)術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥40 min時(shí)，對(duì)患者的腦部與脊髓均可造成損傷。(5)術(shù)后急性感染會(huì)加重患者的肝腎功能損傷，降低機(jī)體免疫力、促炎因子釋放而使肺血管受損，造成肺微循環(huán)紊亂和血管通透性提升，最終導(dǎo)致肺泡積液、嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生概率[12-13]。有研究提示[14-15]，深低溫停循環(huán)時(shí)間過長與術(shù)中高血糖也是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，本文結(jié)果與其不一致，可能與本研究樣本較少有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前改善患者的腎功能、積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病、完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中有效控制患者的血壓與血糖水平，術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防感染，可減少Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。