納布啡超前鎮(zhèn)痛聯合超聲引導下腹直肌鞘阻滯應用于單孔腹腔鏡小兒疝手術的效果

田迪 邱永升 賈英萍

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)麻醉與圍術期醫(yī)學科 鄭州 450000

小兒腹股溝疝(小兒疝)以先天性斜疝最為常見，單純疝囊高位結扎術即能獲得滿意療效。與傳統(tǒng)開放手術比較，腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、可以發(fā)現并同期處理隱匿性疝等優(yōu)勢，目前已成為主要術式；而單孔腹腔鏡手術因可將切口隱藏于臍皺褶處，已在臨床廣泛開展。但術后疼痛仍是腹腔鏡手術常見的一種并發(fā)癥。因此采用一種安全有效的鎮(zhèn)痛方案對患兒術后恢復十分重要。本研究參考有關文獻[1]，將納布啡超前鎮(zhèn)痛聯合超聲引導下腹直肌鞘阻滯應用于單孔腹腔鏡小兒疝手術，以探討這種鎮(zhèn)痛方案的可行性及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料經本院倫理委員會審核通過并與患兒家長簽署知情同意書。擇期行全麻單孔腹腔鏡疝手術患兒60例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2方法患兒開放靜脈通路后接入手術室，監(jiān)測HR、MAP、SpO2等。觀察組在誘導前靜注鹽酸納布啡注射液0.2 mg/kg，對照組給予等量生理鹽水。依次靜注咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 ug/kg，順阿曲庫銨 0.1 mg/kg行麻醉誘導。置入食管引流型喉罩后給予腹直肌鞘阻滯：使用線陣探頭從腹白線平臍平面逐漸向外側掃描，確定腹直肌外側緣為進針點，進針至腹直肌后鞘回抽無血后，使用生理鹽水分離明確注藥點，以0.25%鹽酸羅哌卡因每側0.3 mL/kg行雙側腹直肌鞘阻滯。2.0%～4.5%七氟醚吸入聯合瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵注行麻醉維持。術中行壓力控制通氣，RR 20～25次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg。患兒自主呼吸恢復、呼之睜眼后拔除喉罩送麻醉復蘇室(PACU)留觀。

1.3觀察指標(1)術中瑞芬太尼用量、術后拔除喉罩時間，以及PACU停留時間。(2)切皮前(T1)、切皮時(T2)、腹腔鏡鏡頭固定后(T3)、手術結束時(T4)、轉入PACU時(T5)的HR和MAP。(3)采用FLACC法評分評估患兒蘇醒時及術后2、4、8、12 h的疼痛程度。(4)對FLACC評分>4分的患兒，給予舒芬太尼0.1 ug/kg單次靜脈注射挽救性鎮(zhèn)痛。記錄挽救性鎮(zhèn)痛患兒例數和躁動[2]、呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1一般資料指標和手術時間2組患兒的一般資料和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的一般資料和手術時間比較

2.2瑞芬太尼用量和術后恢復情況觀察組瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組拔除喉罩時間及在PACU停留時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒瑞芬太尼用量和術后恢復情況比較

2.3術中術后生命體征2組患兒術中及術后各時間點的MAP、HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 見表3。

表3 2組患兒術中術后生命體征比較

2.4術后不同時間點FLACC評分觀察組患兒蘇醒即刻，術后2 h、4 h及8 h的 FLACC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患兒術后12 h的FLACC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表4。

表4 2組患兒術后不同時間點FLACC評分比較

2.5術后需追加鎮(zhèn)痛藥物及不良反應發(fā)生率情況觀察組需追加鎮(zhèn)痛藥物例數少于對照組，術后躁動發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患兒其他不良反應率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒術后需追加鎮(zhèn)痛藥物及不良反應比較

3 討論

隨著腹腔鏡手術水平提高，單孔腹腔鏡因可更好滿足患兒家長對皮膚美觀性的要求，已在臨床逐漸開展，同時亦對麻醉方案有了更高要求[3-4]?；诖?，本研究探討了納布啡超前鎮(zhèn)痛聯合超聲引導下腹直肌鞘阻滯應用于全麻下單孔腹腔鏡小兒疝手術的效果。

超前鎮(zhèn)痛是指各種可以減少傷害性刺激傳入中樞， 進而防止或抑制中樞敏化和/或外周敏化的方法；同時亦可達到抑制或消除術后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[5]。多項研究表明，超前鎮(zhèn)痛可顯著降低術中鎮(zhèn)痛藥物的用量并改善患兒的術后疼痛程度[6]。本研究結果發(fā)現，在不影響患兒生命體征及蘇醒的情況下，納布啡超前鎮(zhèn)痛聯合超聲引導下腹直肌鞘阻滯可顯著降低患兒FLACC評分及蘇醒期躁動發(fā)生率。

納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑，其對內臟痛的鎮(zhèn)痛效果更佳，尤其適合于治療因CO2氣腹引起的術后疼痛[7]。一項針對小兒疝手術的研究顯示，在手術結束時給予納布啡(0.2 mg/kg) 較曲馬多(2 mg/kg)可產生更好的鎮(zhèn)痛效果[8]。此外，納布啡對心血管系統(tǒng)的影響較嗎啡弱[9]，在麻醉前給予納布啡(0.2 mg/kg)不會引起患兒HR及BP的明顯變化[10-12]。本研究術前給予患兒納布啡亦未引起生命體征明顯變化。由于存在對κ受體的激動效能，納布啡還有較長時間的鎮(zhèn)靜作用[13]。有研究發(fā)現七氟烷麻醉下行MRI檢查的患兒，臨近結束時給予納布啡(0.1 mg/kg)可明顯降低蘇醒期躁動的發(fā)生率[14]，本研究結果與之相似。因為納布啡呼吸抑制輕微并有封頂效應，且可拮抗μ受體激動劑引起的呼吸抑制等不良反應，故本研究中2組患兒拔除喉罩及蘇醒時間的差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，超聲引導下腹直肌鞘阻滯聯合納布啡超前鎮(zhèn)痛可安全應用于單孔腔鏡小兒疝手術，其在不影響圍術期生命體征及蘇醒時間的情況下，可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，顯著降低術后阿片類藥物的用量及躁動發(fā)生率，尤其適用于兒童腹腔鏡術中及術后鎮(zhèn)痛。