骶管內(nèi)注藥治療腰椎管狹窄癥并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

吳福建 胥佳 陸天成 曾建華

1)貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽 550025;2)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 貴陽 550003

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指椎管、側(cè)隱窩或椎間孔的先天性或后天性狹窄，以腰椎管容量降低、硬膜囊和神經(jīng)根受壓而引起一系列癥狀的臨床綜合征[1-2]，多發(fā)生于中老年人群。隨著我國(guó)人口老齡化加劇， LSS的發(fā)生率已占總?cè)丝诘?.9%～11%[3-4]。對(duì)癥狀較輕的LSS患者可行非手術(shù)治療，包括非甾體抗炎藥、理療、生活方式改變和椎管內(nèi)注藥[5-6]等。經(jīng)非手術(shù)治療不能改善癥狀時(shí)，建議手術(shù)干預(yù)[7-8]。研究表明，骶管內(nèi)注藥可有效緩解腰椎神經(jīng)根性疼痛而成為L(zhǎng)SS非手術(shù)治療的主要方法[9-10]。本研究旨在探討骶管內(nèi)注藥并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床采取針對(duì)性防治措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-12于我院行骶管內(nèi)注藥治療的LSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合NASS循證醫(yī)學(xué)指南中關(guān)于LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)均實(shí)施骶管內(nèi)注藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受手術(shù)治療者。(2)臨床病理資料不全者。最終共638例患者納入分析。男216例，女422例；年齡65～91歲。

1.2研究方法(1)收集患者的基本資料：年齡、性別、超重或肥胖(BMI≥24 kg/m2)、高血壓、糖尿病、冠心病，以及ASA分級(jí)、麻醉方式、并發(fā)癥和總有效率。(2)根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組43例(6.73%)和無并發(fā)癥組595例。(3)進(jìn)行斯皮爾曼相關(guān)性分析。(4)進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后，排除未匹配成功患者163例，根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥將剩下的473例患者分為2組。采用Logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，組間若符合正態(tài)分布及方差齊性則采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，否則采用Wilcoxson符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，采用卡方檢驗(yàn)。各指標(biāo)間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，利用傾向性評(píng)分匹配方法(PSM)調(diào)整基線，并采用Logistic回歸進(jìn)行單因素分析、多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上分析均在Python 3.10及R語言4.2.1 軟件中實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1一般情況2組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)病、高血壓、糖尿病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 匹配前一般情況

表2 并發(fā)癥情況

2.2傾向性評(píng)分匹配后患者一般情況利用傾向性評(píng)分匹配法將發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥的患者依據(jù)性別、年齡進(jìn)行1∶10匹配，2組患者的性別、年齡等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 匹配后基線

2.3斯皮爾曼相關(guān)性分析采用斯皮爾曼相關(guān)性分析各指標(biāo)與是否發(fā)生并發(fā)癥兩者間的關(guān)系，見表4、圖1。性別、年齡、高血壓、糖尿病與并發(fā)癥具有顯著相關(guān)(P<0.05)，其中糖尿病與并發(fā)癥的相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.53，說明兩者間存在較大的相關(guān)性。

圖1 Spearman相關(guān)性分析熱力圖

表4 斯皮爾曼相關(guān)性分析

2.4單因素與多因素分析根據(jù)PSM后的結(jié)果進(jìn)行并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析，單因素結(jié)果表明，高血壓、糖尿病是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。多因素分析結(jié)果顯示，高血壓患者發(fā)生并發(fā)癥的概率是無高血壓患者的2倍，糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的概率為非糖尿病患者的4.52倍。見表5。

表5 單因素與多因素分析

3 討論

對(duì)LSS普遍認(rèn)可的定義是指除導(dǎo)致腰椎管狹窄的獨(dú)立臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征[12-13]。也是根部疼痛的重要原因和皮質(zhì)類固醇注射改善臨床癥狀的理論依據(jù)[14-16]。基于此，骶管內(nèi)注藥因具有操作簡(jiǎn)單、安全、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療LSS的一種常用手段[17-18]。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，骶管注射類固醇藥物后，神經(jīng)根壓迫區(qū)中炎癥介質(zhì)PGE2、IL-1和IL-6的含量明顯降低，說明其可抑制局部炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)根敏感性[19]。但骶管內(nèi)注射也有一定的適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)脊髓梗死、截癱、神經(jīng)根損傷甚至死亡[20-21]。適應(yīng)證包括：椎間盤突出癥、LSS、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支痛、無需手術(shù)的多節(jié)段椎間盤病變、術(shù)后復(fù)發(fā)的根性疼痛，以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性但體征不明顯、要求短時(shí)間緩解疼痛的根性疼痛等。禁忌證主要包括：不合作患者、全身或穿刺部位感染者、有出血傾向者、局麻藥過敏者、嚴(yán)重低血容量者、診斷不明確者。對(duì)有嚴(yán)重心臟病、全身情況極差者、注射治療后可能掩蓋其他疾病者、嚴(yán)重高血壓、糖尿病，以及活動(dòng)性潰瘍等患者應(yīng)該慎用[22]。還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)明確診斷，排除化膿性或結(jié)核性病變。(2)注射過程中各個(gè)環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格無菌操作。(3)注射技術(shù)要可靠，注射速度宜快，過緩則效果不佳。(4)穿刺注藥過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，并實(shí)時(shí)與患者溝通，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)停止注藥并對(duì)癥處理。

本研究638例LSS患者經(jīng)骶管注藥后有43例發(fā)生并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)分析表明，性別、年齡、高血壓、糖尿病與并發(fā)癥有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，其中糖尿病與并發(fā)癥的相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.53。

本研究納入潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)骶管內(nèi)注藥并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病是影響并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病、高血壓是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)血糖波動(dòng)的可能機(jī)制主要為糖皮質(zhì)激素加劇機(jī)體胰島素抵抗程度、加速胰島細(xì)胞功能減退和對(duì)內(nèi)源性“升糖激素”的雙重作用[23]。高血壓老年患者臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)退行性改變，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力下降；而激素類藥物占老年藥源性高血壓的27.7%[24]。本研究有1例80歲老年男性患者，有冠心病、高血壓、糖尿病病史，注藥后出現(xiàn)急性冠脈綜合征，經(jīng)積極搶救后生命體征平穩(wěn)。有7例患者注射藥后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，均在注藥后1 h內(nèi)消失?？赡芘c藥量較大、注射過快致顱內(nèi)壓一過性增高有關(guān)[25]。眩暈是局麻藥在靜脈叢豐富的骶管內(nèi)吸收過快引起，只需平臥位30 min即可消失[26]。硬膜穿刺后可引起頭痛和惡心[27]，本研究1例患者出現(xiàn)注射部位肌肉抽搐，持續(xù)15 min后消失，考慮與此患者有重癥肌無力(IIb型)及帕金森綜合征基礎(chǔ)疾病有關(guān)。尿潴留是腰麻后常見并發(fā)癥，可給予導(dǎo)尿。多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病為注藥后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素；而ASA分級(jí)和BMI屬于影響因素，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管注藥并發(fā)癥對(duì)患者的預(yù)后有一定影響，但影響術(shù)后并發(fā)癥的因素并不完全等同于預(yù)后影響因素。從上述思路出發(fā)，LSS患者骶管注藥后并發(fā)癥的發(fā)生主要依據(jù)患者個(gè)體的生理狀況，而且對(duì)預(yù)后無太大影響，經(jīng)對(duì)癥處理后均可獲得良好效果。

本研究的局限性在于：(1)隨訪時(shí)間較短，故未涉及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。(2)樣本量較少，患者資料不夠完整，所以只有少量危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。(3)所有患者均來自我院，存在一定地域局限性。將來我們需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，收集更完整的臨床資料，進(jìn)行多中心研究對(duì)結(jié)果予以驗(yàn)證。