藥師干預(yù)對(duì)促進(jìn)華法林患者合理用藥和依從性的效果分析

王鳴凱

華法林是臨床常用體外抗凝劑,也是臨床實(shí)用范圍最廣泛且時(shí)間最長(zhǎng)的經(jīng)典口服抗凝藥。雖然近年來(lái)臨床新型口服抗凝藥不斷上市,包括利伐沙班、達(dá)比加群,但在最終的療效表現(xiàn)方面,以及帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益上,華法林顯著更優(yōu),受到血栓栓塞疾病患者的普遍歡迎［1］。而華法林用藥也存在著一些局限,例如接受該治療方案的血栓栓塞患者,需定期接受凝血指標(biāo)檢測(cè),這是由于此藥的治療時(shí)間窗較窄,對(duì)于醫(yī)務(wù)人員以及患者本人,在管理期間均存在一定難度。為了更好地實(shí)現(xiàn)抗凝療效,接受華法林藥物治療者,需為其制定科學(xué)的抗凝方案,均衡藥物治療時(shí)間窗窄的不足。同時(shí),醫(yī)院方面需要加強(qiáng)對(duì)患者的延續(xù)護(hù)理工作,并依靠INR 對(duì)患者進(jìn)行院外監(jiān)測(cè)［2］。血栓栓塞病患者服用華法林,需要長(zhǎng)期接受藥師的健康指導(dǎo),從而改善患者疾病預(yù)后。目前已經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)了臨床藥師干預(yù)在華法林治療管理中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2021 年1 月在本院接受華法林治療的70 例患者作為對(duì)照組,另選取2021 年2～12 月在本院接受華法林治療的80 例患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①有華法林用藥史及新處方華法林用藥史；②符合華法林使用標(biāo)準(zhǔn)；③服用華法林≥90 d；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)資料不完善者；②抗凝藥物預(yù)計(jì)服用療程＜3 個(gè)月。對(duì)照組：男41 例,女29 例；年齡42～81 歲,平均年齡(60.54±3.65)歲；合并用藥種類2～8 種,平均合并用藥種類(5.14±1.54)種。研究組：男50 例,女30 例；年齡為42～82 歲,平均年齡(60.32±3.54)歲；合并用藥種類2～8 種,平均合并用藥種類(5.09±1.45)種。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,±s)

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,±s)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

1.2 方法 華法林(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［4］概括如下：①初始劑量：一般將1～3 mg 設(shè)為華法林用藥的首劑量,持續(xù)用藥15～30 d,一般可取得理論療效；若患者為高齡患者,或明確有出血風(fēng)險(xiǎn),伴隨肝功能異常,需調(diào)低首劑量；若患者病情需要采取快速抗凝干預(yù),需在華法林給藥基礎(chǔ)上,連續(xù)5 d 加用肝素,并在后續(xù)隨訪與檢查過(guò)程中,計(jì)算其INR 水平,達(dá)標(biāo)后則停用肝素,繼續(xù)單獨(dú)使用華法林。②INR 監(jiān)測(cè)頻率：在華法林用藥后的48～72 h 后,為患者進(jìn)行 INR 監(jiān)測(cè),1 次/d。若患者 INR 處于2.0～2.3 范圍內(nèi),為達(dá)標(biāo)狀態(tài)；若連續(xù)達(dá)標(biāo)3 d,可將 INR 監(jiān)測(cè)由1 次/d 調(diào)整至1 次/周；在患者出院后,可1 次/個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)。③劑量調(diào)整：根據(jù) INR監(jiān)測(cè)結(jié)果,判定華法林用藥的整體療效情況。在用藥7 d 后,若患者INR 結(jié)果仍舊欠佳,可選擇將華法林的用藥劑量適當(dāng)提升,一般幅度控制在10%左右。在患者用藥后,對(duì)患者INR 值進(jìn)行監(jiān)測(cè),1 次/d,直至達(dá)到目標(biāo)值。

對(duì)照組基于需求和藥物使用規(guī)范開(kāi)具處方,常規(guī)進(jìn)行用藥指導(dǎo)。研究組開(kāi)展藥師干預(yù)：①建立干預(yù)小組：干預(yù)小組由醫(yī)師與藥師作為主要人員,需要所有成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn),并通過(guò)最終考核,方可給予正式小組成員身份,批準(zhǔn)開(kāi)展后續(xù)藥學(xué)服務(wù)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)藥師對(duì)臨床用藥后不良反應(yīng)觀測(cè)、藥學(xué)咨詢服務(wù)及藥物指導(dǎo)方面的能力,同時(shí)小組內(nèi)藥師與醫(yī)師要建立良好的溝通交流關(guān)系,醫(yī)師與藥師能夠通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合途徑,基于以往病例的治療與療效反饋情況,綜合判定華法林用量,為患者的用藥指導(dǎo)展開(kāi)循證研究。②加強(qiáng)藥師巡房頻次,在巡房過(guò)程中,進(jìn)一步觀察、統(tǒng)計(jì)華法林規(guī)范用藥下患者的療效,掌握華法林治療方案下的患者病情進(jìn)展；同時(shí)分析患者的用藥依從性和規(guī)范性情況。針對(duì)存在的不足,要及時(shí)提出藥學(xué)領(lǐng)域的針對(duì)性指導(dǎo)意見(jiàn),與醫(yī)師合力,做好患者用藥的糾正與宣教工作,如進(jìn)一步通過(guò)平等對(duì)話的方式,告知患者堅(jiān)持用藥、規(guī)范用藥、準(zhǔn)確控制服藥劑量、注意不良反應(yīng)預(yù)防的重要性,叮囑患者要在20:00 用藥,其他情況下,要遵從藥師與責(zé)任醫(yī)師的具體醫(yī)囑,規(guī)范用藥。③在患者隨訪期間的交流中,若其自身INR 始終處于合理范圍內(nèi),可酌情將檢查延長(zhǎng)至1 次/個(gè)月。在對(duì)患者的INR 檢查完畢后,藥師與醫(yī)師應(yīng)協(xié)同合力,對(duì)最終的檢查結(jié)果進(jìn)行分析。根據(jù)最終的抗凝結(jié)果,決定后續(xù)治療方案的調(diào)整情況,通過(guò)各類隨訪平臺(tái)與患者建立聯(lián)系,指導(dǎo)其未來(lái)的治療計(jì)劃。④健康教育：干預(yù)小組對(duì)患者講解疾病,同時(shí)要善于利用電話、短信、微信等平臺(tái)開(kāi)展延續(xù)隨訪,與患者建立溝通渠道,了解其院外情況,并總結(jié)患者院外華法林長(zhǎng)期用藥下可能出現(xiàn)的一些不良癥狀,同時(shí)通過(guò)心理指導(dǎo),為患者重建康復(fù)信心,提高患者堅(jiān)持用藥的依從性。教會(huì)患者一些不良反應(yīng)的防治對(duì)策,提高其應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的能力,避免心理應(yīng)激出現(xiàn)。⑤飲食干預(yù)：在用藥時(shí),明確叮囑患者禁止以各種途徑補(bǔ)充維生素K；飲食方面,要杜絕飲用奶制品,食用菠菜、動(dòng)物肝臟等；服藥期間禁煙禁酒。⑥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：當(dāng)INR值由2.0～2.9 增高到3.0～3.4,出血發(fā)生率會(huì)上升1 倍,當(dāng)INR＜3.0 時(shí),需要加強(qiáng)對(duì)藥物用量的監(jiān)控。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組INR 監(jiān)測(cè)情況。通過(guò)自制問(wèn)卷調(diào)查表觀察患者治療依從性,包括按時(shí)服用、劑量正確、服用療程、自我監(jiān)測(cè),各項(xiàng)滿分100分,得分越高依從性越好。記錄兩組不合理用藥情況,包括停藥不合理、劑量調(diào)整不規(guī)范、改用其他藥物等。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組INR 檢測(cè)情況對(duì)比 對(duì)照組中,5 例患者未進(jìn)行INR 監(jiān)測(cè)。研究組INR 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組INR 監(jiān)測(cè)情況對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組治療依從性評(píng)分對(duì)比 研究組按時(shí)服用、劑量正確、服用療程、自我監(jiān)測(cè)依從性評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組各項(xiàng)治療依從性評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表3 兩組各項(xiàng)治療依從性評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組不合理用藥發(fā)生情況對(duì)比 研究組停藥不合理、劑量調(diào)整不規(guī)范、改用其他藥物發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不合理用藥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

雖然隨著技術(shù)水平不斷突破,一些新的抗凝藥物制劑被不斷研發(fā),并逐漸應(yīng)用于臨床,但由于新型抗凝藥物普遍會(huì)對(duì)患者造成更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此在大面積推廣與常態(tài)化應(yīng)用背景下,傳統(tǒng)抗凝藥物華法林仍舊具備一定的應(yīng)用意義。在一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家,確診房顫疾病者,醫(yī)師會(huì)為其開(kāi)具華法林體外抗凝治療方案,且這種應(yīng)對(duì)方案在房顫患者中的出現(xiàn)率最高可達(dá)60%,可見(jiàn)在國(guó)外,華法林依舊是臨床較常應(yīng)用的抗凝藥物之一［5］。國(guó)外藥師管理的抗凝門(mén)診能將抗凝達(dá)到率提高到58%～76%,達(dá)到較為理想的抗凝效果［6］。我國(guó)醫(yī)療體制的發(fā)展較之西方發(fā)達(dá)國(guó)家起步較慢,在一些臨床用藥領(lǐng)域藥師的參與度不夠。在血栓栓塞疾病治療領(lǐng)域,抗凝治療方案多由醫(yī)師單方面制定及后續(xù)管理,整個(gè)過(guò)程缺乏藥師的參與,此為目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病治療普遍存在的不足,而這一現(xiàn)象在醫(yī)療資源較為短缺的基層醫(yī)院更為常見(jiàn)［7］。

新醫(yī)改及十九大后,“健康中國(guó)”發(fā)展戰(zhàn)略的提出,推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療體制進(jìn)步,臨床藥學(xué)服務(wù)體系的發(fā)展也逐漸邁上高速路,學(xué)者們開(kāi)始重視面向患者提供直接的藥事管理服務(wù),希望進(jìn)一步利用好藥師資源［8］。由于血栓栓塞類疾病的好發(fā)人群多為老年人,而高齡屬于華法林長(zhǎng)期用藥下出血風(fēng)險(xiǎn)同步提升的典型影響因素,若華法林的長(zhǎng)期應(yīng)用缺乏規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn),可能會(huì)導(dǎo)致用藥不科學(xué)的情況發(fā)生,并進(jìn)一步增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者預(yù)后,甚至不科學(xué)的華法林用藥行為,還會(huì)導(dǎo)致患者其他藥物的服用療效受到影響［9］。本文將藥師干預(yù)納入研究,結(jié)果顯示,研究組INR 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組按時(shí)服用、劑量正確、服用療程、自我監(jiān)測(cè)依從性評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組停藥不合理、劑量調(diào)整不規(guī)范、改用其他藥物發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)在藥師干預(yù)后,患者治療期間依從性明顯提高,服藥期間不良反應(yīng)明顯下降,不合理用藥明顯改善。本文為華法林用藥患者提供專業(yè)的藥學(xué)支持,緊密“藥師-醫(yī)師”聯(lián)系,讓二者更好地基于患者個(gè)體情況,評(píng)估最適宜患者的華法林用藥方案；還參與醫(yī)師巡房,及時(shí)了解患者用藥情況,做好華法林的安全性調(diào)查,并積極優(yōu)化華法林劑量,甚至在必要情況下,選擇為患者停藥或換藥,幫助患者及時(shí)止損［10-12］；健康宣教提高患者疾病認(rèn)識(shí)與用藥依從性；為患者建立健康的飲食原則,能夠幫助患者爭(zhēng)取理想預(yù)后。藥學(xué)指導(dǎo)過(guò)程中,將患者服藥時(shí)間控制在20:00,主要是由于患者INR 檢查一般在上午,結(jié)果出具一般在中午,因此患者選擇20:00 用藥,基本不會(huì)影響臨床上述工作的開(kāi)展,同時(shí)臨床上述工作開(kāi)展后,針對(duì)藥物的調(diào)控決策制定,也會(huì)在稍晚時(shí)間下達(dá),不會(huì)耽誤患者本日的用藥調(diào)整,更是幫助患者規(guī)避漏服藥物的風(fēng)險(xiǎn)。夜間患者血液流速慢,對(duì)于用藥的安全性同樣有益。

綜上所述,藥師干預(yù)能夠促進(jìn)華法林患者合理用藥,提升服藥期間依從性,降低服藥期間的不良反應(yīng),確?；颊甙踩盟?值得應(yīng)用。