歸茯活絡湯結合西醫(yī)治療糖尿病足的療效觀察

盧樂 蔡恩照

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病的嚴重并發(fā)癥,是指糖尿病患者合并下肢感染,主要表現(xiàn)為足部潰瘍、疼痛、壞疽等,甚至有截肢的危險,給糖尿病患者帶來極大的危害,已成為臨床上非外傷性截趾或截肢的首要原因［1］。我國50 歲以上的糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%［2］,糖尿病足會增加糖尿病患者的死亡風險［3］,在中國,糖尿病患者截肢后5 年內(nèi)病死率接近40%［4］。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療雖有一定的療效,但不良反應較多,且糖尿病足患者往往合并肝腎功能不全、心功能不全、下肢動脈閉塞、腦梗死、電解質(zhì)紊亂等多種疾病,西藥難以足量使用,因此,療效并不理想。歸茯活絡湯可通經(jīng)活絡、清熱消癰、消腫生肌,可用于糖尿病足患者的治療［5］。本研究選取2021 年6～12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的60 例糖尿病足患者作為研究對象,其中30 例給予歸茯活絡湯結合西醫(yī)治療,取得了較好的療效。目前有關中西醫(yī)結合治療糖尿病足的研究較少,因此本研究對此進行了臨床觀察,并探討了其療效以及安全性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6～12 月浙江省麗水市中心醫(yī)院收治的60 例糖尿病足患者,隨機分為治療組和對照組,每組30 例。其中治療組男19 例,女11 例；平均年齡(65.03±8.42)歲；平均病程(9.30±4.50)年。對照組男17 例,女13 例；平均年齡(67.57±7.15)歲；平均病程(9.83±4.71)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 診斷標準 ①糖尿病診斷標準根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南》(2020 年版)的診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L,或2 h PG≥11.1 mmol/L,或隨機血糖≥11.1 mmol/L,或糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%［5］。②糖尿病足采用1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的糖尿病足診斷標準。

1.3 納入標準 ①均符合上述診斷標準者；②納入年齡18～80 歲者；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核者；④簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①1 個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒史或糖尿病高滲狀態(tài)史者；②嚴重的心、肝、腎功能不全者；③有惡性腫瘤者；④腦血管疾病、自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑤受試藥物過敏者。

1.5 方法 對照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療,均予以飲食控制、口服降糖藥或注射胰島素控制血糖,營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管及改善微循環(huán)治療,合并感染者予以清創(chuàng)、換藥,并予以抗生素抗感染治療；監(jiān)測血糖,使患者的空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol/L,2 h PG 控制于4.4～10.0 mmol/L。治療療程均為4 周。治療組在西醫(yī)常規(guī)基礎上以歸茯活絡湯治療,組方：當歸20 g,川芎10 g,茯苓20 g,丹參15 g,制乳香8 g,制沒藥8 g,生薏仁24 g,姜半夏10 g,枳殼10 g,蒼術10 g,陳皮12 g,生甘草4 g,1 劑/d,取汁400 ml 早晚分2 次口服治療,療程為4 周。

1.6 觀察指標 比較兩組患者臨床療效以及治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平。

1.7 療效判定標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中有關中醫(yī)證候計量方法進行評定。痊愈：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥90%；顯效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥30%；無效：治療后中醫(yī)證候積分未減少,或較治療前減少＜30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者治療總有效率90.0%高于對照組的66.7%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n,%)

2.2 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較 治療前,兩組患者FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平均較治療前降低,且治療組患者WBC(6.36±1.18)×109/L、NE(62.31±7.14)%、CRP(6.40±3.96)mg/L 均低于對照組的(7.17±1.45)×109/L、(67.02±4.37)%、(9.08±3.79)mg/L,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者FPG、2 h PG 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、WBC、NE、CRP 水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05 ；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

糖尿病足為糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一,是指糖尿病患者因糖尿病性神經(jīng)病變,下肢血管病變引起下肢動脈閉塞缺血以及細菌感染所導致的足部潰瘍及足壞疽等病變［7］。壞疽可累及皮膚、肌肉、骨骼及關節(jié),該病病程長,截肢率高,治療費用高,難以治愈,對患者的生活影響極大。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國＞50 歲的糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%,治愈后的糖尿病足患者1 年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為31.6%［8］。在所有的非創(chuàng)傷性低位截肢手術中糖尿病足患者占40%～60%［9］,約85%的糖尿病截肢起因于糖尿病足［10］。由于糖尿病足患者往往合并有糖尿病性神經(jīng)病變的存在,很多患者可能存在感覺下降或缺失,對糖尿病足難以早期發(fā)現(xiàn),錯過了治療的良好時機,對糖尿病足的診治又增加了難度。因此,糖尿病患者應每年進行全面的足部檢查,穿著合適的鞋襪,評估神經(jīng)病變的癥狀以及下肢血管疾病,以明確是否存在糖尿病足的危險因素,并及時去除和糾正容易引起糖尿病足的高危因素。糖尿病患者及醫(yī)務人員應加強預防糖尿病足的意識,加強糖尿病足的篩查,能夠有效降低相關的醫(yī)療費用,并且提高患者的生活質(zhì)量［11］。

糖尿病足患者應進行良好的血糖控制,以促進足潰瘍和感染的恢復,降低患者的截肢風險［12］。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療包括降血糖、擴血管、改善微循環(huán)、抗感染、清創(chuàng)換藥,控制相關并發(fā)癥等。糖尿病足在中醫(yī)學中屬于“消渴病”、“痹癥”、“脫疽”等范疇,其臨床早期表現(xiàn)為皮溫降低、疼痛等下肢血供不足癥狀,足部感覺異常、感覺麻木、感覺遲鈍、足畸形及足部缺血導致的疼痛和行走困難等,晚期表現(xiàn)出肌肉及骨組織感染、潰瘍、壞疽,如骨髓炎、干濕性壞疽等,患者舌體胖大或有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。中醫(yī)學認為其發(fā)病機制為氣陰兩虛,血行不暢,瘀阻脈道,久蘊化熱,熱盛肉腐［13］。脈絡瘀阻是本病的主要病機,活血化瘀是治療糖尿病足的根本所在［14］,故治宜化瘀活血、健脾益氣、通絡止痛為法。

糖尿病足患者感染較復雜,多為混合感染［15］、多重耐藥菌感染,糖尿病足感染多因血糖控制不佳、皮膚潰瘍、微循環(huán)障礙,抗菌藥物到達感染部位的效果欠佳［16］。糖尿病患者機體免疫力低下,周圍神經(jīng)、血管缺血性病變以及足部皮膚容易受損,損傷皮膚表面,極易感染且創(chuàng)面久不愈合。近年來,中醫(yī)對糖尿病足的研究越來越深入,有學者認為糖尿病足以陰虛燥熱為本,機體高糖環(huán)境應激下內(nèi)生出糖毒、瘀毒、濁毒、熱毒四毒,糖尿病足以濕熱毒邪偏盛為要,濁毒下注是導致患者足部感染壞死的主要致邪物［17］。又有學者［18］以中醫(yī)基礎理論為綱,將糖尿病足辨證分為濕熱下注證、血瘀證、陰寒證、脾腎陽虛證、熱毒熾盛證5 型,根據(jù)證型特點辨證治療。中藥內(nèi)服、中藥外洗、貼敷法、中藥熏洗法、針灸、中藥濕敷等中醫(yī)療法近年來不斷應用于糖尿病足［19］,是對西醫(yī)治療糖尿病足強有力的補充,中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病足能提高臨床療效。

本研究以歸茯活絡湯結合西醫(yī)治療,治療后治療組炎癥指標明顯低于對照組,治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組,治療效果更佳。歸茯活絡湯中,當歸味甘而重,其氣輕辛,功專補血,又善行血,補中有動,行中有補,既可通經(jīng),又能活絡,為血中之要藥,為君藥,還能顯著促進機體造血功能,升高紅細胞、白細胞和血紅蛋白含量。川芎辛溫香燥,走而不守,既能行散,上行可達巔頂；又入血分,下行可達血海?！度杖A子本草》言：治一切風,一切氣,一切勞損,一切血,補五勞,壯筋骨,調(diào)眾脈,破癥結宿血,養(yǎng)新血,長肉。丹參具活血祛瘀,通經(jīng)止痛,清心除煩,涼血消癰之功效,與川芎共為臣藥,三藥聯(lián)合以活血化瘀為主,養(yǎng)血補血為輔。現(xiàn)代藥理研究表明,當歸、川芎、丹參具有抑制血小板聚集,改善血液循環(huán),抗血栓形成作用；茯苓氣味淡而滲,具利水滲濕,健脾寧心之效；生薏仁具有利水消腫、健脾祛濕、清熱排膿、抗炎鎮(zhèn)痛之功；枳殼的功效是理氣止痛、行氣散結等；蒼術燥濕健脾,善治水腫、腳氣痿蹙、風濕痹痛；半夏治療陰疽腫痛等病癥,有散結消腫的功效；乳沒合用,行活血止疼、行瘀散血、消腫生肌之功；諸藥聯(lián)用可利水消腫、舒筋除痹、清熱排膿等,使利水不傷正,益氣助斂瘡,活血又止痛,為佐藥；甘草益氣補中、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥為使。諸藥合用,既可活血化瘀、益氣通經(jīng),又可以去腐生肌、消腫止痛,實乃為治療糖尿病足的良方。

綜上所述,歸茯活絡湯結合西醫(yī)治療糖尿病足具有較好療效,可改善臨床癥狀,療效優(yōu)于單用西藥治療,值得在臨床工作中推廣使用,使廣大的糖尿病足患者受益。中醫(yī)療法對本病已取得公認療效,但缺少統(tǒng)一的辨證分型標準及臨床療效評價標準,是中醫(yī)中藥走向規(guī)范化、標準化道路迫切需要解決的問題。經(jīng)驗方不斷涌現(xiàn),但進一步的研發(fā)不足,沒有形成新的制劑而使之能推廣應用。本研究中樣本來自單中心、樣本量偏小、隨訪時間偏短,進一步的研究需納入多中心的糖尿病足患者,加大樣本量,延長研究時間,以進一步證實中西醫(yī)結合治療糖尿病足的療效。