3D數(shù)字化種植導(dǎo)板在上前牙種植修復(fù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

王 紅，張亞軍，薛陸峰，徐卿朝

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院口腔科 江蘇 無錫 244100）

因上前牙處在美學(xué)區(qū)核心位置，導(dǎo)致患者對(duì)上前牙的美學(xué)修復(fù)效果期望值較高[1]，而該區(qū)是牙外傷高發(fā)區(qū)，并常伴有骨質(zhì)量不理想，增加手術(shù)難度。而術(shù)前合理的評(píng)估以及精確的種植體三維位置能減少“自由手”帶來的誤差[2]，對(duì)于種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性及美學(xué)效果意義重大[3]。隨著口腔醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)被廣泛應(yīng)用。3D數(shù)字化種植導(dǎo)板是通過數(shù)字化技術(shù)[錐形束CT（Cone beam computed tomography,CBCT）、數(shù)字化口內(nèi)掃描圖像、模型掃描數(shù)據(jù)]，將數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建整合，精準(zhǔn)分析患者全口牙齒位置和牙槽骨深度、厚度及角度等，術(shù)前模擬更合理的種植位點(diǎn)設(shè)計(jì)方案，生成可視化的數(shù)據(jù)模板。使用3D數(shù)字化種植導(dǎo)板，不僅可以減少常規(guī)種植帶來的角度、方向等誤差，而且能夠得到可視化的方案，并縮短手術(shù)時(shí)間[4-5]。本研究采用3D數(shù)字化種植導(dǎo)板和常規(guī)種植方法，探究3D數(shù)字化種植導(dǎo)板在上前牙種植修復(fù)中的療效及美學(xué)評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2019年6月在筆者醫(yī)院接受上頜前牙單牙種植的82例牙缺失患者為研究對(duì)像，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為數(shù)字化導(dǎo)板組41例（3D數(shù)字化種植導(dǎo)板種植牙體）和常規(guī)組41例（常規(guī)方法種植牙體），本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例（%），±s]

表1 兩組一般資料比較 [例（%），±s]

組別 例數(shù) 性別 體質(zhì)量指數(shù) 年齡/歲 男 女 /（kg/m2） 數(shù)字化導(dǎo)板組 41 20（48.78）21（51.22）23.2±2.4 29.56±7.39常規(guī)組 41 19（46.34）22（53.66）23.4±2.5 28.22±5.64 t/χ2值 0.049 0.369 0.923 P值 0.825 0.713 0.359

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔檢查均為上頜前牙單牙缺失，要求前牙單牙種植者；②臨床資料完整者；③患者及家屬自愿參與此次研究，并簽署知情同意書；④無嚴(yán)重軟組織損傷；⑤受損牙齒周圍的牙體無牙體、牙周疾??；⑥咬合穩(wěn)定；⑦無手術(shù)禁忌證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①種植區(qū)有嚴(yán)重組織受損或炎癥；②對(duì)手術(shù)過程中使用藥物過敏者；③在認(rèn)知方面存在障礙，不能正常交流者；④有伴凝血功能異常者；⑤無法接受3D數(shù)字化種植導(dǎo)板者；⑥中途退出研究者；⑦手術(shù)前牙齒疼痛者。

1.4 治療方法：術(shù)前，兩組均完成口腔清潔，并拍攝CBCT獲得三維數(shù)據(jù)。數(shù)字化導(dǎo)板組將得出的數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D種植軟件生成全信息化模型，并模擬種植體合理的植入位點(diǎn)及上部結(jié)構(gòu)，形成整體導(dǎo)板和定位孔數(shù)據(jù)，將生成的的導(dǎo)板數(shù)據(jù)以STL格式輸入到3D打印設(shè)備中完成導(dǎo)板的制作；常規(guī)組直接由CBCT得出的數(shù)據(jù)預(yù)估種植體的尺寸及植入位置。術(shù)中，兩組手術(shù)由同一醫(yī)師操作，手術(shù)開始對(duì)患者浸潤(rùn)麻醉，并沿缺牙區(qū)牙槽嵴頂稍偏腭側(cè)切口。數(shù)字化導(dǎo)板組切開前先試戴導(dǎo)板，合適后切開翻瓣，將種植導(dǎo)板戴入，并根據(jù)定位孔個(gè)性化備洞，常規(guī)組切開翻瓣后直接備洞。嚴(yán)格按照術(shù)前設(shè)計(jì)好的種植體位點(diǎn)操作，最后安裝愈合基臺(tái)，并嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后，兩組均拍攝CBCT，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 種植體位置偏移[6]：記錄術(shù)前經(jīng)過CBCT掃描獲得的牙缺失數(shù)據(jù)，術(shù)后再次拍攝患者CBCT，將兩組數(shù)據(jù)導(dǎo)入“彩立方植牙與定位器定制系統(tǒng)”軟件(天津市亨達(dá)升科技股份有限公司)進(jìn)行三維重建，對(duì)比術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入的種植體位置及方向的偏差。對(duì)種植體角度偏差(術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入牙間夾角)、頂部偏差（術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入牙最高點(diǎn)差值）、根尖部偏差（術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入牙最低點(diǎn)間距離）、深度偏差（術(shù)前設(shè)計(jì)與實(shí)際植入牙深度垂直距離）進(jìn)行測(cè)量，偏移量為唇腭向和近遠(yuǎn)中向偏移的平均值。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比所用系統(tǒng)和方法一致。隨訪1年，并記錄患者在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)種植體穩(wěn)定性及恢復(fù)情況，期間無失訪病例。

1.5.2 種植體穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)：種植后應(yīng)用共振頻率分析法（型號(hào)：JY-PMP-06，北京金洋萬達(dá)科技有限公司）測(cè)定種植體穩(wěn)定性。

1.5.3 恢復(fù)情況及成功率[7]：①依據(jù)菌斑數(shù)量確定改良菌斑指數(shù)：0為無菌斑，1為經(jīng)探針輕劃種植體表面可發(fā)現(xiàn)菌斑，2為肉眼可見中等量菌斑，3為大量軟垢；②改良齦溝出血指數(shù)：牙周探針尖端探入種植體周圍齦緣下1 mm，平行齦緣滑動(dòng)并等候30 s，0為探診無出血；1為點(diǎn)狀出血；2為齦溝內(nèi)線狀出血；3為重度出血；③探診深度標(biāo)準(zhǔn)：用有刻度的消毒牙周探針，用0.2 N壓力平行牙體長(zhǎng)軸方向探測(cè)，測(cè)近中頰、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)中頰和舌側(cè)中央4個(gè)部位深度，記錄平均值。成功率=種植成功例數(shù)/種植總例數(shù)×100%。

1.5.4 修復(fù)體初戴時(shí)間[8]：每單位修復(fù)體調(diào)整至邊緣密合性、咬合、鄰接均舒適的時(shí)間。

1.5.5 PES標(biāo)準(zhǔn)[9]：①邊緣齦水平，2分；②近中齦、遠(yuǎn)中齦乳頭，4分；④軟組織外形、質(zhì)地、顏色，6分；⑦牙槽骨外形，2分。共14分，PES≥9分為修復(fù)美觀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植體的精準(zhǔn)度：數(shù)字化導(dǎo)板組種植體的實(shí)際根尖部、頂部、角度、深度與3D數(shù)字化設(shè)計(jì)的偏差比常規(guī)組偏差小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組種植體的實(shí)際位置與設(shè)計(jì)位置偏差 （例，±s）

表2 兩組種植體的實(shí)際位置與設(shè)計(jì)位置偏差 （例，±s）

組別 例數(shù) 根尖部/mm 頂部/mm 角度/° 深度/mm數(shù)字化導(dǎo)板組 41 1.13±0.14 1.08±0.17 2.47±0.51 0.58±0.14常規(guī)組 41 2.45±0.39 1.76±0.32 5.93±1.88 1.72±0.52 t值 20.398 12.016 11.373 13.555 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后不同時(shí)段種植體穩(wěn)定性比較：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，數(shù)字化導(dǎo)板組種植體穩(wěn)定性比常規(guī)組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)段種植體穩(wěn)定性比較 （±s，分）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)段種植體穩(wěn)定性比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月數(shù)字化導(dǎo)板組 41 68.15±10.04 68.89±8.32 69.41±10.50常規(guī)組 41 61.64±9.23 60.23±11.54 61.16±8.49 t值 3.056 3.898 6.127 P值 0.003 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況及成功率：術(shù)后隨訪1年，數(shù)字化導(dǎo)板組和常規(guī)組齦溝出血指數(shù)、改良菌斑指數(shù)、探診深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組成功率分別為97.65%、85.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及成功率比較 （例，±s）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及成功率比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 齦溝出血指數(shù) 改良菌斑指數(shù) 探診深度/mm 成功率/%數(shù)字化導(dǎo)板組 41 0.82±0.18 0.77±0.26 2.40±0.37 97.65常規(guī)組 41 1.37±0.26 1.54±0.43 5.91±1.55 85.37 t/χ2值 11.137 9.812 14.104 3.905 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.048

2.4 修復(fù)體初戴時(shí)間：數(shù)字化導(dǎo)板組初戴時(shí)，每單位修復(fù)體調(diào)改時(shí)間為（10.04±2.05）min，低于常規(guī)組時(shí)間（18.79±3.31）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 PES指數(shù)評(píng)分比較：數(shù)字化導(dǎo)板組邊緣齦水平、近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、軟組織外形和質(zhì)地、牙槽骨外形等PES指數(shù)評(píng)分和常規(guī)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。軟組織顏色比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組PES指數(shù)評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組PES指數(shù)評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 邊緣齦水平 近中齦乳頭 遠(yuǎn)中齦乳頭 軟組織外形 牙槽骨外形 軟組織顏色 軟組織質(zhì)地?cái)?shù)字化導(dǎo)板組 41 1.61±0.31 1.62±0.73 1.38±0.29 1.45±0.11 0.87±0.23 0.77±0.16 1.26±0.23常規(guī)組 41 1.15±0.26 0.84±0.26 0.71±0.24 0.19±0.09 0.22±0.11 0.31±0.10 0.21±0.13 t值 7.280 6.445 11.397 12.240 6.383 1.744 11.506 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.085 ＜0.001

3 討論

隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人類對(duì)牙齒種植的要求越來越高。雖然即刻種植能極大地縮短手術(shù)治療時(shí)間，但會(huì)因患者牙槽骨質(zhì)量以及牙槽窩形態(tài)不同，不能針對(duì)性地植入種植體，使牙齒種植位置存在一定偏差，影響術(shù)后牙齒穩(wěn)定性以及美觀度[3]。特別是上前牙區(qū)，作為美學(xué)區(qū)的重要位置，上前牙區(qū)雖然在位置上有利于手術(shù)操作，但往往因種植體較長(zhǎng)，導(dǎo)致種植體出現(xiàn)偏差的可能性增大[10-11]。此外，上頜牙槽骨質(zhì)多屬于Ⅲ、Ⅳ類，牙齒缺失后存在明顯的骨吸收，而且牙槽嵴頂寬度較窄，種植過程易產(chǎn)生種植體暴露等并發(fā)癥[12]，增加了種植風(fēng)險(xiǎn)，而數(shù)字化種植導(dǎo)板的應(yīng)用為種植體的精確植入提供了有力保障。有研究表明[3]，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)的不同種植方式的精準(zhǔn)度差異不顯著，說明數(shù)字化導(dǎo)板能制約鉆針定位。數(shù)字化種植導(dǎo)板不僅能直觀展示種植效果，增強(qiáng)患者意向，而且能在一定程度上減小種植體深度、方向等偏差，保障種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

頂端和根部偏差太大分別會(huì)造成唇側(cè)骨吸收和種植體尖端穿出骨性倒凹，增加前牙美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[13]。數(shù)字化導(dǎo)板植入不僅三維位置較理想，而且能重復(fù)性操作[14-16]。有研究表明[6-7]，3D數(shù)字化種植導(dǎo)板使種植體的根部和頂部的精確度比常規(guī)種植明顯增高。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，數(shù)字化導(dǎo)板組種植體術(shù)后實(shí)際根尖部、頂部、角度、深度與術(shù)前3D數(shù)字化設(shè)計(jì)的偏差顯著低于常規(guī)組，結(jié)果與其相似，表明3D數(shù)字化導(dǎo)板種植能提高精準(zhǔn)度，達(dá)到更高的美學(xué)修復(fù)效果。而范亞偉等[8]研究表明，采用數(shù)字化種植和常規(guī)種植患者的種植體頸部偏差不顯著，可能是樣本量少或偶然誤差導(dǎo)致的。術(shù)后隨訪期間，數(shù)字化導(dǎo)板組種植體的穩(wěn)定性顯著大于常規(guī)組，說明數(shù)字化導(dǎo)板組都能獲得較好的穩(wěn)定性，可能是因?yàn)閿?shù)字化設(shè)計(jì)的種植導(dǎo)板精確度比常規(guī)組高，設(shè)計(jì)的位點(diǎn)更合理，是種植體能和患者牙槽骨緊密結(jié)合，穩(wěn)定性較大。張賓等[7]研究表明，使用數(shù)字化種植導(dǎo)板的患者探診深度、出血指數(shù)以及改良菌斑指數(shù)顯著低于對(duì)照組，本研究結(jié)果與其一致，可能是因?yàn)閿?shù)字化種植設(shè)計(jì)的垂直向深度和生物學(xué)寬度相差不大，使軟組織愈合更理想；植入方向更符合修復(fù)要求，外形更符合患者本身牙解剖外形，加之較強(qiáng)的自潔力，使之能有效清除積存的食物，減少菌斑數(shù)量。數(shù)字化導(dǎo)板組的成功率（97.65%）顯著高于常規(guī)組（97.65%），表明數(shù)字化導(dǎo)板組有較高的成功率。本研究中，數(shù)字化導(dǎo)板組患者初戴時(shí)，每單位修復(fù)體調(diào)改時(shí)間（10.04±2.05）min，顯著低于常規(guī)組（18.79±3.31）min，和范亞偉等[8]研究結(jié)果一致，說明使用數(shù)字化導(dǎo)板的患者調(diào)整修復(fù)體至舒適的時(shí)間比常規(guī)組少，可能是因?yàn)閿?shù)字化掃描獲得的位點(diǎn)更精確、進(jìn)而提高舒適性，減少調(diào)整時(shí)間[17]。數(shù)字化導(dǎo)板組邊緣齦水平、近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、軟組織外形及質(zhì)地、牙槽骨外形等PES指數(shù)評(píng)分顯著高于常規(guī)組，表明數(shù)字化種植導(dǎo)板對(duì)邊緣齦、軟組織等影響良好，美學(xué)效果良好。

綜上所述，3D數(shù)字化種植導(dǎo)板在上前牙種植中的精準(zhǔn)度較高、穩(wěn)定性較強(qiáng)、成功率較高，并且具有良好的美學(xué)效果。