中藥浸浴熏洗在四肢Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

郭 兵，高曉燕，戈霞輝，王愛麗，徐 順

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院燒傷整形科 上海 200137；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 200137）

燒傷主要是由熱液、蒸汽、火焰、熾熱金屬液體或固體、化學(xué)制劑、電力、放射性等因素所致的皮膚及皮下組織的損傷，輕者可僅表皮或真皮淺層受傷，重者可累及皮膚全層及組織臟器。在日常生活中，最常見的致病因素為熱力所致，而Ⅱ度燒傷又是日常生活中發(fā)病率較高的一類，且具有一定的易感染性、致畸性、季節(jié)性等特征[1]。燒傷創(chuàng)面的抗感染、促愈合及創(chuàng)面愈合后期抗瘢痕的康復(fù)治療始終貫穿于整個診療過程[2]。那么控制燒傷早期創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織溶痂，激發(fā)新生肉芽組織顯得尤為重要。目前，西醫(yī)針對燒傷的處理主要為創(chuàng)面沖洗、消毒、抗感染為主，只能在一定程度上控制感染，而無緩解創(chuàng)面疼痛感，促愈合等功能[3]。祖國醫(yī)學(xué)對燒傷的認(rèn)識有著悠久的歷史，近年來中醫(yī)藥治療燒傷更是得到了深度的挖掘與探索。為進(jìn)一步探索中藥復(fù)方對燒傷創(chuàng)面的臨床療效，采用院內(nèi)制劑冬菊洗液和虎黃洗劑處理聯(lián)合常規(guī)換藥治療四肢Ⅱ度燒傷患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析，選取筆者醫(yī)院2019年1月-2020年12月燒傷科門診收治的120例四肢Ⅱ度燒傷患者，按照隨機(jī)數(shù)表將其分為對照組和研究組，每組60例，年齡18～60歲。其中對照組中男26例，女34例；年齡（41.88±11.58）歲；淺Ⅱ度21例，深Ⅱ度39例；Ⅱ度燒傷總面積（2.88±1.47）% TBSA。研究組男33例，女27例；年齡（38.27±13.24）歲；淺Ⅱ度33例，深Ⅱ度27例；Ⅱ度燒傷總面積（2.87±1.32）% TBSA。兩組致病因素主要為熱力和火焰。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較 （例，±s）

表1 兩組基線資料比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 燒傷深度 總燒傷面積/（% TBSA） 致病因素 男 女 淺Ⅱ度 深Ⅱ度 熱力 火焰 其他對照組 60 26 34 41.88±11.58 21 39 2.88±1.47 45 13 2研究組 60 33 27 38.27±13.24 33 27 2.87±1.32 50 9 1 χ2/t值 1.630 1.590 1.230 -0.080 1.320 P值 ＞0.05 0.110 ＞0.05 0.930 0.510

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①四肢Ⅱ度燒傷患者，符合國際制定的四度五分法原則；②年齡18～60歲，性別不限；③自愿接受中藥浸浴熏洗者；④創(chuàng)面新鮮且未感染；⑤病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)燒傷休克及其他合并癥；⑥無磺胺類藥物過敏史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ、Ⅲ度燒傷患者；②頭面頸及軀干部燒傷；③哺乳期及懷孕女性；④嚴(yán)重心腦腎血管疾病者；⑤精神障礙，不能獨立配合治療者；⑥非首次接受中醫(yī)藥治療者；⑦判斷為不適合入組的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組：患者首次受傷就診時，先以冬菊洗液浸泡沖洗創(chuàng)面。冬菊洗液由忍冬藤20 g，野菊花20 g，荊芥10 g，大黃10 g，水蛭3 g，葎草15 g，益母草15 g組成，放入500 ml清水中浸泡2 h后，再以武火煮沸，隨即文火煎煮30 min，濾出藥汁150 ml，再加清水250 ml，繼續(xù)武火煮沸藥液后文火煎煮30 min，將兩次煎煮藥汁混合，配溫溶液約3 000 ml（35℃～37℃）對四肢受傷部位浸浴10 min。冬菊洗液浸浴完畢后，將患部置于中藥熏蒸機(jī)（名稱：HB系列中藥熏蒸機(jī)，型號：HB-4000型，生產(chǎn)廠商：蘇州好博醫(yī)療器械有限公司）下配合虎黃洗劑熏洗治療?；ⅫS洗劑由虎杖30 g，黃芪15 g，黃柏15 g，黃連10 g，雞血藤15 g，丹參10 g，赤芍10 g組成，放入500 ml清水中浸泡2 h后，再以武火煮沸，隨即文火煎煮30 min，濾出藥汁150 ml，再加清水250 ml，繼續(xù)武火煮沸藥液后文火煎煮30 min，將兩次煎煮藥汁混合，配溫溶液約3 000 ml（35℃～37℃）對四肢受傷部位熏洗10 min?；继巹?chuàng)面浸浴熏洗治療完畢后，采用碘伏（名稱：必安然碘伏消毒劑，生產(chǎn)企業(yè)：浙江貝加爾衛(wèi)生科技有限公司）創(chuàng)面消毒，拭凈后，涂抹磺胺嘧啶銀軟膏（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020614, 生產(chǎn)企業(yè)：廣東恒健制藥有限公司），再行包扎。隔天換藥1次，換藥前均行中藥制劑浸浴熏洗治療，直至創(chuàng)面愈合為止。

1.4.2 對照組：行創(chuàng)面消毒換藥前，先以生理鹽水浸泡沖洗創(chuàng)面，再涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，紗布包扎，隔天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合為止。

1.5 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者臨床療效、疼痛情況、創(chuàng)面愈合時間、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及臨床用藥不良反應(yīng)情況。

1.5.1 臨床療效：對比兩組患者經(jīng)過15 d治療后燒傷創(chuàng)面的愈合情況，按照剩余殘余創(chuàng)面面積大小進(jìn)行療效檢驗。創(chuàng)面愈合率≥95%，且無不良反應(yīng)為顯效；創(chuàng)面愈合率50%～94%，創(chuàng)面愈合正常，無感染及重大并發(fā)癥為有效；創(chuàng)面愈合率＜50%，創(chuàng)面面積及感染進(jìn)行性加重，壞死組織未能溶痂為無效。創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面初始面積-創(chuàng)面最終面積）/創(chuàng)面初始面積×100%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疼痛情況：觀察患者換藥前10 min、換藥過程中、換藥后10 min疼痛情況。評分標(biāo)準(zhǔn)采用VAS和NRS。疼痛分值為0～10分，呈逐級遞增，0代表無痛，10代表最痛，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈。

1.5.3 創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率：記錄兩組患者創(chuàng)面完全愈合且無殘余創(chuàng)面及痂皮未脫落等表現(xiàn)，創(chuàng)面基底完全上皮化所需要的時間。采用無菌無紡布薄紙覆蓋創(chuàng)面并按照燒傷創(chuàng)面描線標(biāo)記輪廓外形，將繪制的創(chuàng)面外形圖拍照并存入電腦中進(jìn)行軟件處理分析，分別記錄治療前和治療15 d后創(chuàng)面面積大小。創(chuàng)面愈合率公式參考1.5.1中內(nèi)容。

1.5.4 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：于患者入院后即刻首次創(chuàng)面細(xì)菌采樣及治療7 d后，分別以無菌咽拭子對創(chuàng)面分泌物蘸取適量，送至檢驗科進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。統(tǒng)計分析革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌檢出率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對所有臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，計量資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療15 d后，對照組總有效率為68.33%，研究組為96.67%，研究組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。研究組典型病例治療前后見圖1～2。

表2 兩組臨床療效比較 （例，%）

圖1 某男，32歲，右小腿熱液燙傷1% TBSA，深Ⅱ度創(chuàng)面治療前后

圖2 某男，48歲，左小腿熱液燙傷1% TBSA，深Ⅱ度創(chuàng)面治療前后

2.2 兩組疼痛評分比較：換藥前10 min兩組VAS評分和NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組換藥過程中及換藥后10 min VAS評分和NRS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評分比較 （±s，分）

表3 兩組疼痛評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) VAS評分 NRS評分 換藥前10 min 換藥過程中 換藥后10 min 換藥前10 min 換藥過程中 換藥后10 min對照組 60 5.37±1.47 3.32±1.81 3.25±1.67 4.92±1.74 3.72±1.59 4.02±1.60研究組 60 4.97±1.57 2.93±1.68 2.23±0.94 4.87±1.78 3.00±1.47 2.85±1.28 t值 -0.980 -2.360 -3.250 -1.370 -2.490 -2.880 P值 0.320 0.010 0.001 0.160 0.010 0.004

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率比較：治療15 d后研究組創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者創(chuàng)面均在40 d內(nèi)愈合，且研究組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間及治療15 d后創(chuàng)面愈合率比較 （±s）

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間及治療15 d后創(chuàng)面愈合率比較 （±s）

組別 例數(shù) 治療15 d后創(chuàng)面愈合率/% 創(chuàng)面愈合時間/d對照組 60 40.16±5.86 26.39±7.38研究組 60 46.78±9.30 21.73±3.64 t值 -3.890 -3.420 P值 ＜0.05 0.001

2.4 兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：治療前，對照組創(chuàng)面細(xì)菌陽性檢出46例，陽性率76.67%；研究組檢出50例，陽性率83.33%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后，對照組細(xì)菌陽性檢出40例，陽性率66.67%，研究組細(xì)菌陽性檢出25例，陽性率41.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 （例）

2.5 兩組不良反應(yīng)情況：120例入組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，對磺胺類藥物以及中藥復(fù)方均無過敏表現(xiàn)。

3 討論

依據(jù)中國燒傷九分法和日常生活中發(fā)病部位流行病學(xué)統(tǒng)計分析，四肢Ⅱ度燒傷在臨床上有著較高的就診率[4-5]。由于Ⅱ度燒傷常傷及表皮全層及部分真皮層，創(chuàng)面及創(chuàng)周易紅腫，伴或不伴大小不等的水皰，創(chuàng)面基地蒼白或黃白相間，創(chuàng)面壞死組織形成難消難溶之勢，病程延長，預(yù)后不良。若創(chuàng)面處理不當(dāng)或不及時，可能加重創(chuàng)面深度和感染幾率[6]。燒傷創(chuàng)面的愈合是一個有機(jī)連貫的生物學(xué)過程，每一個階段在創(chuàng)面愈合期的異常表現(xiàn)都有可能影響創(chuàng)面修復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致愈合時間長、創(chuàng)面加深、殘余創(chuàng)面、燒傷后瘢痕形成[7]。燒傷創(chuàng)面修復(fù)不僅僅只是上皮化的發(fā)生，還會有多種機(jī)體細(xì)胞的參與、細(xì)胞外基質(zhì)與炎癥反應(yīng)、信號通路等都會參與調(diào)控這些機(jī)體細(xì)胞的趨化、增殖和遷移[8]。表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等在燒傷創(chuàng)面愈合的過程中起到了舉足輕重的地位[6]。作為傷口愈合的主力軍巨噬細(xì)胞，招募與激活細(xì)胞參與愈合，通過吞噬與產(chǎn)生自由基，分泌有助于傷口清創(chuàng)物質(zhì)[9]。創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵步驟和始動環(huán)節(jié)與前期適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)有著密切聯(lián)系，但持續(xù)性的炎癥反應(yīng)可能會加深創(chuàng)面，這是由于吸引了大量的淋巴細(xì)胞、中細(xì)粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集攻擊細(xì)胞生物膜[10]。在正常皮膚結(jié)構(gòu)中，Ⅰ型膠原占比80%，Ⅲ型膠原占比10%[11]。創(chuàng)面愈合后，膠原的更新開始于Ⅲ型膠原的降解和Ⅰ型膠原的合成，后期Ⅰ型膠原為創(chuàng)面組織重塑架構(gòu)提供硬度和張力，如果成纖維細(xì)胞過度增殖或膠原降解失平衡就會進(jìn)而促進(jìn)增生性瘢痕的產(chǎn)生，而這種膠原降解重塑的過程有助于早期減少瘢痕的產(chǎn)生[12]。

本次研究從臨床療效、疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間和創(chuàng)面細(xì)菌陽性率對比，對照組雖能改善和起到治療目的，但相較于研究組還是略顯劣勢。銀離子對正常的上皮組織具有一定的穿透性，對毛囊和皮脂腺管腔中藏匿的致病菌起到破壞其細(xì)胞壁，而達(dá)到殺菌作用的目的[13]。但對壞死組織的穿透性不佳，只能停留在焦痂的表面，對深層的創(chuàng)面感染不能達(dá)到有效抑制[14]。作為臨床使用有著悠久的歷史的磺胺嘧啶銀，至今仍是臨床使用的一線藥物之一。因其為廣譜抗菌藥，針對目前臨床常見菌群都具有明顯抑制效果，在革蘭氏陰性菌、陽性菌以及銅綠假單胞菌的應(yīng)用上具有較多臨床佐證。但其臨床副作用也顯露出來，如耐藥、過敏、燒灼感、皮疹等[15]。近年來臨床抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性更是值得關(guān)注，為此需要積極探索有效的促創(chuàng)面愈合和防感染路徑。筆者在本次研究中采取中藥浸浴和熏洗兩種方式聯(lián)合治療Ⅱ度燒傷患者，與對照組相比，研究組創(chuàng)面愈合率高，愈合時間明顯縮短，創(chuàng)面細(xì)菌檢出率明顯降低。細(xì)菌感染是燒傷創(chuàng)面不能及時愈合及修復(fù)的關(guān)鍵因素之一，且持續(xù)的創(chuàng)面未愈合狀態(tài)也是今后形成燒傷后瘢痕的始作俑者。研究發(fā)現(xiàn)[16]燒傷后瘢痕的細(xì)菌學(xué)檢測偏高，其中以金黃色葡萄菌，大腸桿菌，鏈球菌為主，打破了以往“愈合后無菌”的認(rèn)識，靶向關(guān)鍵細(xì)菌的治療可能是未來燒傷后瘢痕防治的側(cè)重點，也是對創(chuàng)面愈合期早期如何防治感染提出的更高要求。

針對四肢Ⅱ度燒傷創(chuàng)面特征以及依據(jù)中醫(yī)辨證分型，早期的Ⅱ度燒傷創(chuàng)面主要以患者發(fā)熱煩渴，口干喜飲，便秘尿赤，舌紅或絳，苔黃或黃躁，脈洪或數(shù)為主要表現(xiàn)，按病程早期分類屬于火熱傷津證。為此本次研究采用自擬冬菊洗液和虎黃洗劑聯(lián)合治療，通過浸浴和熏洗處理燒傷創(chuàng)面。方中冬菊洗液主要為忍冬藤、野菊花、荊芥、大黃、葎草、益母草、水蛭等組成，具有清熱、解毒、活血、止痛的功效，方中以忍冬藤、野菊花為君藥，增強(qiáng)清熱解毒功效，以清理皮里肌肉之間殘余熱毒；臣以荊芥宣發(fā)腠理，大黃肅降熱毒，一宣一降，令毒邪有所出；葎草、益母草共奏涼血解毒、活血化瘀之功；水蛭通絡(luò)皮部，祛瘀生新，使一切火毒平息得滅。方中君藥忍冬藤素有“消腫散結(jié)，治瘡良劑”之美稱，對金葡菌，鏈球菌等抗菌作用顯著，且其含有木犀草素，具有良好的促進(jìn)創(chuàng)面血液流動,增加血流量[17]。忍冬藤和野菊花性味偏寒，具有良好的消炎解熱作用，針對因長期換藥所導(dǎo)致的創(chuàng)周皮炎濕疹有著良好的消炎止癢效果[17-18]?；ⅫS洗劑含有虎杖、黃芪、黃柏、黃連、丹參、赤芍、雞血藤等成分，具有清熱解毒、活血止痛、生肌斂瘡之功效。方中虎杖活血散瘀、收斂結(jié)痂、止血斂瘡；黃柏、黃連清熱解毒、瀉火燥濕；黃芪托毒排膿、斂瘡生肌，具有促進(jìn)合成代謝的作用；丹參、赤芍、雞血藤清熱涼血、活血祛瘀通絡(luò)，諸藥合用共奏清熱解毒，活血止痛，生肌斂瘡之功，促使深度燒傷創(chuàng)面祛腐生新，有利于創(chuàng)面的愈合。研究發(fā)現(xiàn)[19-21]，中藥外用劑的臨床應(yīng)用范圍廣，在小鼠的燒傷模型中發(fā)現(xiàn)，中藥更有利于創(chuàng)面新生血管組織，減少傷口愈合時間和細(xì)菌定植，且在創(chuàng)面愈合后皮膚美學(xué)效果上更佳。中草藥在燒傷傷口的管理和應(yīng)用中發(fā)揮著重要角色，這些中藥制劑在降低毒性的同時有利于真皮細(xì)胞的增殖和修復(fù)[22]。燒傷創(chuàng)面的修復(fù)和愈合的前提條件是要為創(chuàng)面提供清潔干凈，創(chuàng)造有“活性”的基底組織。壞死組織是創(chuàng)面細(xì)菌生長和繁殖的培養(yǎng)基，利用中藥復(fù)方浸浴熏洗的形式清除創(chuàng)面壞死組織，促進(jìn)分泌物的引流外排。此外，外用中藥水劑能促進(jìn)創(chuàng)面的藥物吸收，增加藥物局部吸收率；溫水浴能提高患者痛閾，減少換藥疼痛感，減輕換藥疼痛帶來的身心壓力；溫水浴促進(jìn)局部血液循環(huán)，為新生肉芽組織生長提供適宜環(huán)境[23]；中藥具有抑菌性強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥性，強(qiáng)化了臨床西醫(yī)單一用藥的局限性；四肢在人體處于易暴露部位，中藥浸浴熏洗治療操作簡便，可行性較強(qiáng)。

綜上所述，本次研究聯(lián)合自擬冬菊洗液和虎黃洗劑治療Ⅱ度燒傷早期創(chuàng)面可有效提高臨床療效，降低創(chuàng)面疼痛感，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低感染幾率，臨床療效明確，值得推廣。