游離背闊肌肌瓣移植修復(fù)足背部軟組織缺損的療效探討

賴雪云，盧素文，蔣 靜

（海南省人民醫(yī)院手術(shù)室 海南 ?？?570311）

隨著交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，車禍、燒傷等意外事故所致的下肢損傷在臨床中愈發(fā)多見，該部皮膚及其軟組織菲薄、皮下脂肪少，極易導(dǎo)致肌腱、骨骼等組織外露[1]。足背軟組織缺損多由車輾挫、重物壓砸所致，該部位皮膚皮下組織較少且缺乏彈性，故受到高能量的沖擊后，易致軟組織缺損及肌腱骨關(guān)節(jié)的外露[2]；若早期不及時加以得當(dāng)處治，易并發(fā)深部組織感染，甚至發(fā)生瘢痕萎縮，引起仰趾、跟行足等畸形[3]。足背缺損的修復(fù)方法各式各樣，游離皮瓣是目前較常用的修復(fù)方式[4]，其雖然能夠?qū)?chuàng)面進行覆蓋，但術(shù)后外形臃腫，且需行多次修薄，給患者帶來了額外負(fù)擔(dān)，修復(fù)效果差強人意。游離背闊肌肌瓣加植皮術(shù)既可保留肌肉的血運，還能改善游離皮瓣移植后外形臃腫的缺陷[5]，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床諸多領(lǐng)域，但該法在足背軟組織缺損修復(fù)中的報道較少。本研究特將傳統(tǒng)背部皮瓣游離移植術(shù)與修薄背闊肌肌瓣游離移植應(yīng)用于足背軟組織缺損的修復(fù)中，旨在評價兩種方法的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2019年6月-2020年6月收治的足背部軟組織缺損患者180例，隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各90例。對照組男52例，女38例；年齡21～58（39.36±5.31）歲；左足49例，右足41例；燒傷后瘢痕30例，高壓電擊傷28例，車禍創(chuàng)傷32例；缺損面積5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm，平均（12.36×17.69）cm2。觀察組男50例，女40例；年齡23～60（39.55±5.20）歲；左足48例，右足42例；燒傷后瘢痕33例，高壓電擊傷29例，車禍創(chuàng)傷28例；缺損面積5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm，平均（12.68×17.33）cm2。兩組上述資料具有均衡性（P＞0.05），可比。本研究遵循《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)足背、踝部軟組織缺損，并伴有肌腱或骨質(zhì)外露；②無法使用植皮或局部皮瓣等方法進行修復(fù)；③受區(qū)存在可用于吻合的血管；④能夠耐受長時間移植手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性或繼發(fā)性血管病變；②精神障礙；③合并全身嚴(yán)重創(chuàng)傷；④處于休克或臨近休克狀態(tài)；⑤創(chuàng)面污染嚴(yán)重，且存在厭氧菌感染。

1.4 方法：所有患者術(shù)前均行下肢血管CT血管造影（CTA）探查患肢受區(qū)血管情況。對污染較重的創(chuàng)面先行清創(chuàng)、換藥及封閉負(fù)壓引流處理，存在足部骨折者先行固定。

對照組行傳統(tǒng)背部皮瓣游離移植術(shù)進行修復(fù)，觸及背闊肌外側(cè)緣及其走行，以背闊肌外緣內(nèi)側(cè)2～3 cm處外緣的平行線為皮瓣軸線設(shè)計皮瓣大小，切開皮瓣外側(cè)緣，進入背闊肌深層，在肯闊肌內(nèi)表面可見胸背動脈外側(cè)支血管束，切開皮瓣內(nèi)瓣，在背部肌深層與前述游離間隙會合，沿皮瓣后內(nèi)緣向上追蹤血管束至同側(cè)或?qū)?cè)腋區(qū)，即肩胛下角連線中點附近（三邊孔體表標(biāo)志），根據(jù)足部缺損形狀及面積設(shè)計橫行或斜行的單葉或多葉皮瓣，之后切開皮瓣遠端，由遠及近解剖游離至三邊孔，顯露旋肩胛動脈，再切開皮瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)，沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺至深向腋部繼續(xù)游離，結(jié)扎沿途小分支血管并完全游離皮瓣。將上述切取的皮瓣動脈與受區(qū)脛前動脈吻合，確定皮瓣血運可靠后，封閉創(chuàng)面，皮瓣下置管沖洗引流，并完成供區(qū)創(chuàng)面縫合。

觀察組行修薄背闊肌肌瓣游離移植聯(lián)合植皮術(shù)，計量好足部缺損面積大小后在靠近同側(cè)或?qū)?cè)背闊肌前緣的皮膚表面設(shè)計所需肌瓣，首先切開肌瓣外側(cè)緣，利用腔鏡微創(chuàng)剝離技術(shù)，沿背闊肌前緣深面胸背動脈主干由上至下尋找其外側(cè)支血管，由外側(cè)切口在背闊肌的淺面進行剝離，于深面掀起背闊肌肌瓣，結(jié)扎小血管；再沿背闊肌肌肉和血管走行從遠端向近端解剖，僅保留背闊肌肌肉組織，根據(jù)血管蒂所需長度向上解剖胸背動脈主干，切斷肌肉完全游離肌瓣，將切取的肌瓣動脈與受區(qū)脛前動脈吻合，將肌瓣縫合覆蓋于創(chuàng)面上，修剪削薄淺層的表面肌肉，至外形基本不臃腫，修剪時勿損傷深層的胸背血管及其分支，確定肌瓣血運可靠。當(dāng)受區(qū)所需植皮創(chuàng)面寬度為6～8 cm時，于背闊肌切口處取相應(yīng)面積的全厚皮片。在肌瓣表面進行游離植皮，以較小的壓力適度包扎，并留血運觀察窗，肌瓣下置管引流。背部供區(qū)均直接縫合。

術(shù)后兩組患者相同常規(guī)處理。通過觀察窗探查皮瓣的血運，通過超聲檢查吻合口遠端動脈血流情況以判斷肌瓣血運。

1.5 觀察指標(biāo)：①術(shù)后3個月對兩組患者的皮瓣腫脹程度進行測定，移植組織輕微腫脹（Ⅰ度）；移植組織皮膚有腫脹，但皮紋尚在（Ⅱ度）；皮紋消失（Ⅲ度）；皮膚極度腫脹且出現(xiàn)水皰（Ⅳ度）[6]；②療效判定。足背及足跟位置缺損全面愈合，恢復(fù)足背及足跟功能為顯效；足背及足跟位置缺損面積減小≥50%為有效；患者足背及足跟位置缺損面積減?。?0%為無效?？傆行?顯效率+有效率；③術(shù)后評估患者感覺功能，囑其閉目，選定皮瓣中央為測試區(qū)域。兩點辨距覺：以分軌輕輕刺激皮瓣皮膚上2點，檢測患者辨別2點間距的情況。感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會標(biāo)準(zhǔn)[7]進行評定，區(qū)域感覺消失（S0），區(qū)域深部皮膚感覺恢復(fù)（S1）、區(qū)域淺表皮膚痛覺和觸覺有所恢復(fù)（S2）、整個區(qū)域淺表痛覺和觸覺恢復(fù)（S3）、在S3基礎(chǔ)上，區(qū)域內(nèi)兩點辨距覺部分恢復(fù)（S3+），感覺功能完全恢復(fù)（S4）；④記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；⑤比較兩組患者對足部美學(xué)效果滿意情況，足部色澤與正常相似為2分，足部形態(tài)與正常相似為2分，手部縫合瘢痕不明顯為2分，不影響穿鞋為2分，總分8分，分值越高，患者滿意度越佳。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3個月皮瓣腫脹程度比較：術(shù)后3個月，觀察組皮瓣腫脹情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后3個月皮瓣腫脹程度比較 [例(%)]

2.2 兩組療效比較：觀察組總有效率為88.89%，高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 [例(%)]

2.3 兩組感覺功能比較：觀察組兩點辨距覺大于對照組，其感覺功能也優(yōu)于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組感覺功能比較 [±s，例(%)]

表3 兩組感覺功能比較 [±s，例(%)]

組別 例數(shù) 兩點辨距覺/mm 感覺功能 S0 S1 S2 S3 S3+ S4觀察組 90 7.35±1.22 12(13.33) 32(35.56) 28(31.11) 15(16.67) 2(2.22) 1(1.11)對照組 90 5.82±1.00 23(25.56) 38(42.22) 19(21.11) 10(11.11) 0(0.00) 0(0.00)t/U值 9.201 8.100 P值 0.000 0.004

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組的12.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.5 兩組患者美學(xué)效果滿意度評分比較：觀察組患者滿意度評分為（7.03±0.47）分，對照組為（6.26±0.69）分，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.750，P=0.000＜0.05）。

3 討論

足部為人體重要的功能器官，其獨特的結(jié)構(gòu)特征使其可以良好地執(zhí)行諸多功能，諸如負(fù)重、行走、減震等，由于足踝部解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，血運不豐富，其一旦出現(xiàn)缺損，嚴(yán)重影響患者肢體功能[8]。為了修復(fù)足部的缺損，臨床多建議應(yīng)將足部負(fù)重區(qū)與非負(fù)重區(qū)不同情況分開對待，足背處于非負(fù)重區(qū)，其軟組織多為肌腱且位于淺表層，皮下組織薄、疏松柔軟且活動范圍大，外傷后容易造成皮膚撕脫、壞死以及骨骼、血管和肌腱的外露與損傷，故而通常需要皮瓣移植或肌瓣移植來覆蓋受傷部位，以防止骨質(zhì)、肌腱的長期暴露從而引發(fā)壞死。足背軟組織的缺損，臨床學(xué)者認(rèn)為的修復(fù)組織應(yīng)具備皮下薄組織、便于塑形的特性，還需要防止外形臃腫，允許肌腱滑動，后續(xù)方便患者穿鞋和行走。另外，隨著生活水平的提升，人們對于美的追求日益提升，與軀干相比，足背、踝部均屬于暴露較多的部位，故而現(xiàn)今大眾，尤其是女性對于足背軟組織的修復(fù)要求更高，除滿足皮瓣的一般應(yīng)用原則外，還需要考慮皮瓣的美觀與厚度等情況，使皮瓣移植處看起來自然、美觀，盡量與損傷前的皮膚對比起來無異。

背闊肌位于胸部后方和背的下半部，是人體最大的扁平三角肌，臨床針對下肢皮膚軟組織缺損患者多采用游離背闊肌皮瓣移植術(shù)治療[9-10]。背闊肌皮瓣有固定的解剖位置，供血動脈在解剖上是恒定的，血管蒂較長，且其口徑相對較粗，吻合血管成功率較高，加之背部皮瓣隱蔽性和質(zhì)地均較好，有致密豐厚的皮瓣皮下組織，能夠直接進行縫合，在缺血、感染的組織、創(chuàng)面缺損和空腔填充方面比其他皮瓣更加有效，術(shù)后供區(qū)瘢痕小，供受區(qū)形態(tài)、功能佳[11]。自1981年May等[12]首例報道以來，利用游離背闊肌肌瓣加植皮修復(fù)下肢創(chuàng)面被廣泛應(yīng)用。既往臨床使用的傳統(tǒng)游離皮瓣術(shù)進行修復(fù)，該皮瓣含有全層皮下脂肪，移植后皮瓣外形臃腫、足背部失去正常的輪廓，影響患者穿鞋，往往需要進行二期手術(shù)以削薄[13]。在本次研究中，特對背闊肌進行修薄，其肌瓣表層的肌肉組織被修剪，此種做法不會影響或干擾胸背血管的主干和大的分支，其血運也不受影響，將肌瓣修剪至大小適中的厚度后覆蓋到裸露的骨關(guān)節(jié)或肌腱組織處，以保證皮片能夠良好地成活[14]，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月觀察組患者皮瓣腫脹情況明顯優(yōu)于對照組，且其術(shù)后臨床總有效率也高于對照組，提示修薄背闊肌肌瓣游離移植治療足背軟組織缺損效果顯著，可有效減輕皮瓣的腫脹情況。分析原因，背闊肌肌皮瓣血運豐富，含有血運良好的肌肉組織，吸收炎癥及抗感染能力較強，因此術(shù)中清創(chuàng)只求相對徹底，要保留間生態(tài)組織，對于血管神經(jīng)束周圍的壞死組織清創(chuàng)時不必要完全清除，可依靠皮瓣的生物性清創(chuàng)作用，逐漸吸收和清除，減輕皮瓣腫脹和可能出現(xiàn)的皮瓣靜脈回流障礙，有利于新生毛細(xì)血管長入，促進皮瓣的成活和著床；術(shù)后對游離植皮區(qū)進行有效的均勻加壓和包扎固定，防止游離皮下積液，使游離皮片與創(chuàng)面基底部的肉芽組織貼合更加緊密、平整，進而促進組織腫脹的消退。另外，觀察組患者兩點辨距覺大于對照組，其感覺功能恢復(fù)情況也優(yōu)于對照組，分析可能與背闊肌皮瓣及其解剖位置的恒定性，無需犧牲主干血管，對足部的血運影響較小，較好地保存了皮瓣的良好感覺功能[15]。本研究中，觀察組患者美學(xué)滿意度評分高于對照組，這表明借助修薄和剪短肌肉，可以去除多余的皮下組織，使之與足背組織缺損區(qū)域大致相符，明顯改善了外形[16]；加之修薄的肌瓣厚度適中，并且不黏附于肌腱、骨組織上，提高了修復(fù)的質(zhì)量，避免患者多次承受整形之苦，對于美容效果要求較高的患者而言，效果甚是理想。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%和12.22%，觀察組低于對照組，可能與以下原因有關(guān)；①對照組對受區(qū)創(chuàng)面、血管健康狀況及評估處理不當(dāng)；②術(shù)者對于皮瓣設(shè)計和蒂血管定位出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致皮瓣遠端供血不良，進而發(fā)生部分壞死；③皮瓣張力以及與受區(qū)匹配問題，有學(xué)者研究了不同張力下皮瓣移植的循環(huán)改變并證實皮瓣移植術(shù)中縫合張力應(yīng)＜1.0～1.5 kg，張力越大皮膚壞死的幾率越大[17]；④創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底或感染未得到有效控制，組織瓣手術(shù)覆蓋時機不當(dāng)，封閉環(huán)境加重感染引起血管蒂炎癥、血栓導(dǎo)致皮瓣壞死。

綜上所述，與傳統(tǒng)背部皮瓣游離移植術(shù)比較，修薄背闊肌肌瓣游離移植治療效果顯著，可防止皮瓣和肌瓣移植后臃腫，促進患者感覺功能的恢復(fù)，患者對于移植后的外觀及美學(xué)效果滿意度較高。