超聲引導(dǎo)下連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后血管危象的預(yù)防作用

丁亞南，尹若豐，朱 喬，眭 杰

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)骨二科 江蘇 常州 213000）

斷指再植術(shù)是一種臨床上常見的治療手指離斷的方法，重建患者血管的循環(huán)功能與再植指的存活率密切相關(guān)[1]。相關(guān)研究指出[2]，斷指再植術(shù)后成活率與血管痙攣、長(zhǎng)期吸煙史、血栓形成等多種因素密切相關(guān)。既往研究指出[3]，斷指再植術(shù)后72 h內(nèi)極易并發(fā)血管栓塞及血管危象，能夠降低斷指再植術(shù)后成活率，因此尋求一種有效方案用于預(yù)防斷指再植術(shù)患者術(shù)后血管危象的發(fā)生具有重要意義。Punj J等[4]研究指出，SGB具有增加局部血流和擴(kuò)張血管的作用，可有效預(yù)防斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)后取得良好效果[5]，然而超聲引導(dǎo)下連續(xù)SGB在斷指再植術(shù)后應(yīng)用及對(duì)術(shù)后血管危象的預(yù)防作用尚不清楚，鑒于此，本研究特取醫(yī)院收治的116例行斷指再植術(shù)患者，以期為臨床預(yù)防患者血管危象的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-2020年12月醫(yī)院收治的116例行斷指再植術(shù)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組58例。兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 致傷原因 離斷指 男 女 壓砸傷 撕脫傷 切割傷 中指 示指 環(huán)指對(duì)照組 58 42 16 30.78±6.27 32 7 19 20 28 10研究組 58 44 14 30.94±6.38 28 9 21 22 24 12 t/χ2值 0.180 0.136 0.552 0.290 0.153 0.149 0.558 0.224 P值 0.672 0.892 0.457 0.590 0.696 0.699 0.455 0.636

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單指斷指再植的手指離斷者；②均行斷指再植術(shù)；③年齡＞18歲；④斷指離斷時(shí)間＜6 h；⑤患者及家屬均簽署知情同意書；⑥血管吻合條件相似者；⑦參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiongists，ASA）[6]標(biāo)準(zhǔn)，麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神系統(tǒng)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并全身血液系統(tǒng)疾病者；④患自身免疫疾病者；⑤合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；⑥伴有肝腎等臟器功能障礙者；⑦妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治療方法：兩組患者均于超聲引導(dǎo)下注射20 ml 0.35%注射用鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司）于患者患側(cè)肌間溝臂叢，實(shí)施神經(jīng)阻滯，之后采用斷指再植術(shù)。研究組術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)SGB 72 h，患者取斜臥位，充分暴露頸部，采用常規(guī)消毒后鋪洞巾，掃查患者第6頸椎后結(jié)節(jié)及橫突前，且于此平面鎖定患者頸長(zhǎng)肌表面，從患側(cè)通過(guò)16G硬膜外穿刺針進(jìn)行破皮，之后行平面內(nèi)穿刺，針尖到達(dá)患者頸長(zhǎng)肌表面后，在頸動(dòng)脈后方放置硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管超出針尖約2.5 cm后，回抽腦脊液、無(wú)血及氣后，局部注射3 ml 1%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H45020823，桂林南藥股份有限公司），可見在頸長(zhǎng)肌表面存在液體擴(kuò)散，若5 min后患者表現(xiàn)為霍納綜合征（半身無(wú)汗、瞳孔收縮、上臉下垂、眼球內(nèi)陷等）則代表成功阻滯。推針后進(jìn)行留置導(dǎo)管，用3M無(wú)菌透明敷料（山東朱氏藥業(yè)）固定導(dǎo)管，導(dǎo)管另一端連接南昌貝歐特醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的BOT-6電子輸入泵，輸注150 ml 0.2%注射用鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司），以背景劑量2 ml/h輸注15 min。對(duì)照組術(shù)后未采取上述處理。兩組患者術(shù)后禁煙禁酒，術(shù)后6 h內(nèi)肌肉注射30～60 mg鹽酸罌粟堿氯化鈉注射液[國(guó)藥準(zhǔn)字H20040801，天子福國(guó)際藥業(yè)（江蘇）有限公司]，保持室溫20℃～25℃，采用抗血栓等常規(guī)治療。72 h內(nèi)定時(shí)對(duì)患者再植斷指血運(yùn)等情況進(jìn)行檢測(cè)，針對(duì)患指出現(xiàn)頑固性血管痙攣患者，應(yīng)及時(shí)采用血管危象手術(shù)進(jìn)行探查。

1.5 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者不同時(shí)刻患側(cè)橈動(dòng)脈血流參數(shù)。術(shù)后即刻（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后72 h（T3）分別采用HK-001血氧儀（深圳市和康醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)兩組患側(cè)橈動(dòng)脈血流灌注指數(shù)（Perfusion index，PI）；②比較兩組患者不同時(shí)刻患側(cè)前臂掌心溫度。采用DT-8806S非接觸式紅外體溫儀（深圳市恩慈電子有限公司）分別于T0、T1、T2、T3時(shí)刻進(jìn)行測(cè)量；③比較兩組不同時(shí)刻患指疼痛程度。分別于T0、T2時(shí)刻采用VAS[7]評(píng)估兩組患指疼痛程度，分值0～10分，分值越高代表患指疼痛越嚴(yán)重；④比較術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括血管危象（術(shù)后72 h內(nèi)根據(jù)患者毛細(xì)血管充盈時(shí)間及患指皮膚顏色判定血管危象的發(fā)生情況，毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)＞2 s、患指顏色為暗紫色記為靜脈血管危象；毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)＞2 s、患指顏色為蒼白色記為動(dòng)脈血管危象）、氣胸、局麻藥物中毒、腹脹腹痛、血腫等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以“±s”表示正態(tài)分布計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以“例（%）”表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)＜5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)分布采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻患側(cè)橈動(dòng)脈PI比較：T0時(shí)刻，兩組患側(cè)橈動(dòng)脈PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)刻，研究組患側(cè)橈動(dòng)脈PI均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)刻患側(cè)橈動(dòng)脈PI比較 （±s）

表2 兩組不同時(shí)刻患側(cè)橈動(dòng)脈PI比較 （±s）

注：*表示與T0時(shí)刻比較，P＜0.05；#表示與T1時(shí)刻比較，P＜0.05；△表示與T2時(shí)刻比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 58 3.76±0.83 4.01±0.92* 3.45±0.74*# 2.75±0.48*#△研究組 58 3.84±0.85 8.76±2.27* 7.31±1.96*# 6.48±1.29*#△t值 0.513 14.769 14.032 20.638 P值 0.609 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組不同時(shí)刻患側(cè)前臂掌心溫度比較：T0時(shí)刻，兩組患側(cè)前臂掌心溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)刻，研究組患側(cè)前臂掌心溫度均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)刻患側(cè)前臂掌心溫度比較 （±s，℃）

表3 兩組不同時(shí)刻患側(cè)前臂掌心溫度比較 （±s，℃）

注：*表示與T0時(shí)刻比較，P＜0.05；#表示與T1時(shí)刻比較，P＜0.05；△表示與T2時(shí)刻比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3對(duì)照組 58 36.04±1.65 36.31±1.79* 36.12±1.53*# 35.96±1.29*#△研究組 58 36.10±1.68 37.62±1.85* 37.44±1.76*# 37.06±1.83*#△t值 0.194 3.876 4.311 3.742 P值 0.846 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組T0、T2時(shí)刻患指VAS評(píng)分比較：T0時(shí)刻，兩組患指VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)刻，兩組患指VAS評(píng)分均比T0時(shí)刻低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組T0、T2時(shí)刻患指VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組T0、T2時(shí)刻患指VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與T0時(shí)刻比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T2對(duì)照組 58 4.65±1.06 3.72±0.85*研究組 58 4.53±1.08 2.64±0.57*t值 0.604 8.037 P值 0.547 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)后血管危象發(fā)生情況比較：研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.97%低于對(duì)照組的37.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后血管危象發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

斷指再植術(shù)通過(guò)離斷、修復(fù)手指的神經(jīng)、血管以及其他組織，從而達(dá)到斷指再植的目標(biāo)[8]。相關(guān)研究指出[1]，再植指的存活率與血管循環(huán)功能的重建效果及修復(fù)效果密切相關(guān)，且斷指再植術(shù)后10 d之內(nèi)容易受到生活環(huán)境、術(shù)后輔助治療等多種因素影響，進(jìn)而造成血管栓塞和血管危象，從而很大可能地造成手術(shù)失敗。因此，為提高再植指存活率，術(shù)后選擇合理的干預(yù)策略對(duì)血管危象進(jìn)行預(yù)防具有重要價(jià)值。

相關(guān)研究指出[1,9]，當(dāng)機(jī)體受到疼痛、創(chuàng)傷等刺激時(shí)，會(huì)增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，表現(xiàn)為去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)大量分泌，促進(jìn)血管內(nèi)壁平滑肌的α受體與交感神經(jīng)系統(tǒng)相結(jié)合，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管收縮反應(yīng)。既往研究指出[10-11]，星狀神經(jīng)節(jié)作為一種交感神經(jīng)節(jié)，參與管理胸腔內(nèi)部分臟器、頭面、上肢的交感活性，若其被阻滯，則會(huì)顯著降低支配區(qū)域的交感神經(jīng)張力，進(jìn)而降低人體腎上腺素及去甲腎上腺素水平，從而改善血管收縮情況，增加局部血流量，改善此區(qū)域的血流灌注。PI作為一種廠家的血管監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有連續(xù)性、無(wú)創(chuàng)性，可靈敏、準(zhǔn)確地反映人體肢體局部組織的血流灌注情況，而患側(cè)前臂掌心溫度可對(duì)患者血管擴(kuò)張情況進(jìn)行間接評(píng)估，能夠反映患者局部組織的血流灌注情況[12]。本研究中T1、T2、T3時(shí)刻，研究組患側(cè)橈動(dòng)脈PI、患側(cè)前臂掌心溫度均比對(duì)照組高，提示超聲引導(dǎo)性連續(xù)SGB 72 h應(yīng)用于斷指再植術(shù)后能夠有效改善患指的掌心溫度及PI。SGB可能會(huì)促進(jìn)患側(cè)血管小動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張，在一定程度上增加靜脈回流和動(dòng)脈灌注，進(jìn)而改善患側(cè)總體的血流灌注水平。本研究中研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)性連續(xù)SGB 72 h應(yīng)用于斷指再植術(shù)后可有效預(yù)防動(dòng)靜脈危象的發(fā)生，且安全可靠。既往研究指出[13]，連續(xù)SGB能夠有效預(yù)防局部血管痙攣，降低斷指再植術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的可能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)性連續(xù)SGB 72 h應(yīng)用于斷指再植術(shù)后能夠減輕術(shù)后疼痛，然而SGB本身并無(wú)鎮(zhèn)痛作用，可能與超聲引導(dǎo)下連續(xù)SGB在一定程度上促進(jìn)患者交感神經(jīng)支配區(qū)域的血液循環(huán)，并且能夠改善患側(cè)局部缺氧、缺血狀態(tài)，并將無(wú)菌性炎性介質(zhì)帶走，從而來(lái)減輕疼痛。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)SGB 72 h應(yīng)用于斷指再植術(shù)后能夠有效改善患指掌心溫度及PI，能夠減輕術(shù)后疼痛，有效預(yù)防血管危象的發(fā)生，且安全可靠。但介于本研究選取例數(shù)有限，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本研究，深入分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)SGB 72 h應(yīng)用于斷指再植術(shù)后的具體作用機(jī)制。