肺部超聲在危重癥患者監(jiān)護中的應用研究進展

王立強 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院ICU （天津 301800）

內(nèi)容提要：超聲檢查屬于影像學檢查的重要手段，具有無創(chuàng)、實時、可重復操作、經(jīng)濟的特點。隨著肺部超聲水平的提升，其被廣泛應用在危重癥患者的動態(tài)監(jiān)測中，可獲得其他檢查手段無法獲取的重要評估數(shù)據(jù)，被認為是臨床中指導急危重癥管理、及時調(diào)整治療方案的重要工具?，F(xiàn)對肺部超聲在危重癥患者監(jiān)護中的應用進行綜述，重點闡述不同肺部情況的肺部超聲成像特點、危重癥患者肺部炎癥性改變的超聲評價、危重癥患者血流動力學的超聲檢測和評估、肺部超聲應用于危重癥監(jiān)護存在的問題及前景展望等內(nèi)容。

隨著醫(yī)療水平的提升，肺部超聲在重癥監(jiān)護中的應用逐漸得到普及[1,2]。但肺組織內(nèi)含有氣體且被骨性胸廓遮蔽，對肺部超聲顯像具有一定制約。隨著人們對疾病認知水平的提高，在常見肺部病變外，危重癥患者在系統(tǒng)疾病或綜合征等病理狀態(tài)下，也會引起肺部改變，如患有急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、膿毒癥等疾病的患者，其肺部超聲顯像與健康肺部顯像均存在差異，這些病理、生理改變主要是由于肺內(nèi)部氣-液比例變化所引起的，為肺部超聲在評估患者病情中的應用提供依據(jù)[3]。有研究指出，當用于診斷氣胸、胸積液等肺部疾病時，肺部超聲診斷準確率高達92%以上，基于此，其在肺部疾病診斷、病情嚴重程度和預后評價等方面的臨床價值得到體現(xiàn)[4]。本文重點針對肺部超聲在危重癥患者監(jiān)護中的應用研究進展進行綜述，現(xiàn)將研究所得報道如下僅供參考。

1.不同肺部情況的肺部超聲成像特點

重癥監(jiān)護主要包括綜合重癥監(jiān)護、?？浦匕Y監(jiān)護，因此其疾病譜呈現(xiàn)出疾病種類多樣的特點，其中肺實變、肺不張、胸腔積液、氣胸等均為重癥監(jiān)護內(nèi)較為基礎且常見的肺部疾病。

氣胸是由于臟層胸膜、肺部組織在肺部疾病或暴力作用下出現(xiàn)破裂，胸膜腔內(nèi)逸入肺、支氣管內(nèi)的空氣所導致。基于多數(shù)重癥患者都伴有呼吸障礙，需接受機械通氣支持，或由于其他因素，如休克等的制約，不得不長期臥床休養(yǎng)，而且無法在外力幫助下移動，導致床旁仰臥位胸部X射線的診斷敏感性顯著降低，且常有漏診的情況發(fā)生，魏天虹等[5]研究證實，肺部超聲與胸部X射線在診斷氣胸時的特異性無顯著差異，但是前者具有更高的敏感性。此外，肺部超聲在隱性氣胸的診斷中同樣有較高的敏感性，可有效避免漏診，若臨床醫(yī)師需要通過診斷快速了解病情，從而輔助制定診療方案時，肺部超聲無疑是最適宜的檢查手段。氣胸的超聲影像較為典型：B線、彗星尾征、肺滑動征消失，肺點出現(xiàn)，而其在M型超聲中則表現(xiàn)出沙灘征被平流層征覆蓋的特點。

胸腔積液是在各種因素作用下，如胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低、壁層胸膜淋巴回流障礙、胸膜通透性增加及胸部創(chuàng)傷，引起胸膜腔內(nèi)病理性液體積聚。胸腔積液的超聲影像特點為在呼吸狀態(tài)下，壁層與胸膜臟層內(nèi)出現(xiàn)低回聲甚至無回聲區(qū)，而M型超聲則表現(xiàn)為典型的四象征，即肺線和胸膜線在與其相鄰的上下肋骨陰影結(jié)合時，構(gòu)成四邊形的形狀。有研究證實，在胸腔積液的診斷中，與M型超聲相比（敏感性93%、特異性97%），肺部超聲的診斷性能更優(yōu)（敏感性94%、特異性98%），且與胸部X射線相比（敏感性51%、特異性91%），其仍處于較高水平[6]。此外，檢查胸腔積液的最佳體位是端坐位，在肺部超聲輔助下，胸腔穿刺成功率出現(xiàn)明顯提升，由此可見，肺部超聲可用于胸腔穿刺的輔助定位。

肺實變又稱肺實質(zhì)實變、氣腔實變，其概念較為廣泛，臨床表現(xiàn)為肺泡腔被液體或炎性滲出物、細胞或其他物質(zhì)替代，其主要是由于肺毛細血管在多種損傷因素（致病菌、理化因素等）、免疫系統(tǒng)障礙、肺部循環(huán)功能異常影響下，通透性增加，進而導致病理性改變[7]。肺實變的超聲表現(xiàn)與病情進展密切相關，若僅局部肺葉涉及肺實變時，其在影像學檢查下表現(xiàn)為深部邊緣不規(guī)整，肺組織出現(xiàn)碎片征；若整個肺葉都被肺實變影響時，其表現(xiàn)出深部邊緣規(guī)整，胸腔內(nèi)可探及肝內(nèi)正常變異結(jié)構(gòu)的特點。受肺實變累及，肺組織病變部位也將出現(xiàn)較為明顯的變化，如B線增加，支氣管充液征，血流信號改變等。肺部超聲輔助診斷肺實變時，其敏感性為85%、特異性為80%，證實其可作為肺實變的診斷方式[8]。

但利用超聲影像鑒別肺實變難度較大，究其緣由主要是肺實變通常伴有其他肺部疾病，如肺不張、胸腔積液等，尤其是當肺實變部位接近胸膜時，顯像效果會被肺內(nèi)氣體影響，這也是干擾肺實變診斷中應用肺部超聲的重要原因[9]。

肺不張主要分為壓縮性肺不張、阻塞性肺不張兩類，前者是由于大量胸腔積液或肺組織被氣胸壓迫引起的，后者則是下氣道被痰液、腫瘤、肉腫芽或異物等阻塞所導致，臨床表現(xiàn)為全肺或部分肺喪失通氣功能[10]。肺不張發(fā)展階段處于初期時，其超聲影像學表現(xiàn)為肺組織出現(xiàn)肝樣變結(jié)構(gòu)、肺滑動征消失，病變肺組織內(nèi)靜態(tài)的支氣管征形成。與此同時，在肺不張診斷中，心臟、膈肌成像位置變化、膈肌動態(tài)運動消失、少量胸腔積液等，也是超聲圖像診斷的間接征象依據(jù)。若病變肺組織內(nèi)出現(xiàn)動態(tài)支氣管征時，其在肺實變鑒別中敏感度降低，可通過間接診斷并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，提高肺部超聲應用于肺不張檢查中的診斷準確率[11]。

肺間質(zhì)綜合征的發(fā)病誘因眾多，如長期吸入有害氣體、長期服用導致肺纖維化藥物或患者屬于過敏體質(zhì)都可誘發(fā)疾病。其肺部超聲影像學特點為在特定橫斷面下，出現(xiàn)多條與胸膜線垂直的B線，B線數(shù)量可反映肺通氣缺失的程度，此外，圖像中可觀察到較明顯的彗星尾征。相較于胸部X射線診斷，肺部超聲診斷肺間質(zhì)綜合征敏感性高達94%，相較于胸部CT診斷，肺部超聲診斷肺間質(zhì)綜合征的準確率高達100%[12]。證實肺部超聲完全可作為臨床中的快速診斷方法，利用肺間質(zhì)性改變的特征影像排除肺間質(zhì)性病變。

肺栓塞是肺動脈血管的阻塞引起的疾病，在內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈主干、分支的影響下，肺循環(huán)出現(xiàn)障礙，其以呼吸困難、胸痛、咯血為主訴，嚴重威脅患者的生命安全。肺栓塞的主要超聲影像特點：胸膜下出現(xiàn)界限清晰、形狀均勻的低回聲區(qū)，并伴有少量的胸腔積液，其中鄰近胸膜有無胸腔積液是肺部超聲診斷肺栓塞的主要依據(jù)。通過研究發(fā)現(xiàn)，在肺栓塞的臨床診斷中，肺部超聲診斷敏感度為87%，特異性為82%，相較于肺栓塞的診斷金標準計算機斷層攝影肺血管造影術（敏感度98%、特異性94%）而言，其并非診斷肺栓塞的最佳途徑[13]。但是在臨床中，危重癥患者多并發(fā)深靜脈血栓，而導致肺栓塞的主要原因之一正是血栓脫落。因此，肺部超聲聯(lián)合血管超聲診斷，可同時對患者肺部病理性改變及深靜脈血管情況進行檢查，輔助治療方案制定[14]。

2.危重癥患者肺部炎癥性改變的超聲評價

肺部炎癥性改變是個較為寬泛的概念，其主要是肺部看起來是病菌感染樣的病理描述，除常見的肺炎（細菌性、病毒性、真菌性等）之外，人體在炎癥反應失控下釋放炎性因子致使肺部出現(xiàn)改變也逐漸被醫(yī)學界所熟知，這一類改變中以急性呼吸窘迫綜合征最為典型[15,16]。

肺炎指肺泡、遠端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，多由細菌、病毒和其他病原體感染等因素引發(fā)，主要臨床癥狀為嚴重低氧血癥、呼吸衰竭，嚴重者甚至會出現(xiàn)休克等體循環(huán)衰竭，嚴重威脅患者生命健康。全球流行病學調(diào)查顯示，在西方國家肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)出較為明顯地攀升趨勢，且其中有超過20%的肺炎患者需住院治療，而在住院肺炎患者中，總病死率超過10%[17]。

肺炎的超聲影像特點較多：胸膜線異常，出現(xiàn)肺實變征象，包括碎片征、肝樣變等；或伴有胸腔積液；出多條與胸膜表面垂直的大B線，A線消失，但肺滑動征存在；肺組織內(nèi)部可探及實變影，包括血流信號改變，組織樣變化等。肺部超聲診斷肺炎時具有較高的診斷價值（敏感性92%、特異性93%），通過肺部超聲成像對病灶、支氣管、胸腔積液程度進行動態(tài)觀察，是評估肺炎病情的主要支撐，可據(jù)此對危重癥患者病情進展、治療效果做出判斷，進而完善治療方案，改善預后[18]。

急性呼吸窘迫綜合征是一種臨床較為常見的、起病較急的呼吸疾病，其臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥、呼吸困難等癥狀，且具有較高的病死率、病情進展快等特點。對于急性呼吸窘迫綜合征病情程度的評估主要依靠氧合指數(shù)、患者的臨床表現(xiàn)等。急性呼吸窘迫綜合征的超聲影像特點主要包括：胸膜線缺失；B線分布不均勻；肺滑動征減少、出現(xiàn)

肺實變?；诔曒o助檢查背景下，可通過B線數(shù)量、形態(tài)、支氣管影特點對肺部疾病患者的呼吸障礙程度進行綜合評估。近些年，隨著床旁超聲的普及與應用，增加了急性呼吸窘迫綜合征可被快速、動態(tài)評估的可能。此外，在鑒別心源性肺水腫時，肺部超聲也具有重要作用。心肺聯(lián)合超聲診斷為急性呼吸窘迫綜合征確診提供新依據(jù)[19]。即使危重癥醫(yī)師與超聲科醫(yī)師在超聲圖像解讀上存在一定差距，但應用肺部超聲、結(jié)合患者病情變化為急性呼吸窘迫綜合征的治療與預后評估帶來較大進展。

3.危重癥患者血流動力學的超聲檢測和評估

在危重癥患者的診斷與救治中，較為多見的臨床問題之一即為血流動力學障礙，其不僅可導致患者循環(huán)衰竭，引起肺內(nèi)充血或肺淤血，還可造成患者心力衰竭給患者生命健康造成嚴重威脅[20]。臨床中，通過對心力衰竭患者進行早期診斷、早期治療，可有效降低危重癥患者的病死率。肺部超聲通過探測B線數(shù)量，對肺部疾病患者肺充血、肺淤血程度做出判斷，為心力衰竭診斷提供依據(jù)。與此同時，通過對腔靜脈進行分析，并聯(lián)合心動圖動態(tài)監(jiān)測循環(huán)衰竭患者，并對心室大小、肺充血程度予以判斷。在心力衰竭診斷應用中，B線數(shù)量＞25條時，肺部超聲具有較高診斷效能（敏感性92%、特異性83%）[21]。在膿毒癥管理中，早期液體復蘇是關鍵環(huán)節(jié)，肺部超聲通過聯(lián)合腔靜脈分析，實時、動態(tài)監(jiān)測肺水腫病情進展，在補液進程里提供可靠的理論指導。雖然應用肺部超聲檢測血流動力學指標的準確性不如有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，但其在提高快速判斷并確定液體反應性方面具有較大價值。

4.肺部超聲應用于危重癥監(jiān)護存在的問題及前景展望

隨著醫(yī)療理念更新、醫(yī)療設備功能完善，肺部超聲在臨床危重癥管理中的應用逐漸普及，尤其是在床旁超聲的飛速發(fā)展背景下，其整體應用水平邁上一個新臺階。但是其局限性也比較明顯：診斷受氣體、胸廓、肩胛骨的干擾明顯，導致顯影效果有待提升；十分依賴醫(yī)師的個人經(jīng)驗，肺部超聲多為動態(tài)影像，顯示斷層或操作醫(yī)師經(jīng)驗不足，均會對診斷準確性產(chǎn)生不利影響，基于重癥監(jiān)護的特殊性，對操作醫(yī)師的臨床疾病評估、理論知識儲備提出了更高要求；超聲探頭的視野范圍具有局限性，無法一次性且完整的表現(xiàn)肺部結(jié)構(gòu)的顯影，只能對各個層面進行分別檢測，進而導致肺內(nèi)部病灶的肺葉、肺段定位難度增加。肺部超聲因其診斷速度快、便捷、無創(chuàng)、可重復性強等特點，同時受檢查地點、檢查環(huán)境的影響小，可在不移動患者的情況下完成診斷，不僅能夠有效緩解患者因檢查帶來的不良結(jié)果，還可減輕患者的經(jīng)濟負擔，在重癥監(jiān)護中較為適用。同時其用于臨床診斷時具有較高的敏感性、特異性，對于促進危重癥醫(yī)學的學科發(fā)展、提高診治水平有重要意義。