心血管疾病與認(rèn)知功能障礙篩查的研究進(jìn)展

劉佳月 馮玉寶，2

010100內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)鄂爾多斯臨床醫(yī)學(xué)院1，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特

017000內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科2，內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯

心血管疾病因其較高的患病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率等特點(diǎn)，給我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)帶來(lái)十分沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。2018年有研究報(bào)道，我國(guó)有心血管疾病患者約2.9 億，其中高血壓患者2.45 億，腦卒中患者大約1 300 萬(wàn)，冠心病患者大約1 100 萬(wàn)[2]。在農(nóng)村地區(qū)因心血管疾病死亡占全部死因的比例為45.50%，城市地區(qū)因心血管疾病死亡占全部死因的比例為43.16%。有研究顯示，心血管疾病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，這不僅出現(xiàn)延誤治療的情況，更嚴(yán)重影響他們的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[3]。因此，盡早篩查出患認(rèn)知功能障礙的心血管疾病患者并進(jìn)行早期干預(yù)，可以提高治療效果及改善預(yù)后。

認(rèn)知功能與認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知功能是人類(lèi)大腦通過(guò)知覺(jué)搜集客觀事物信息且經(jīng)過(guò)人本身思維的塑造，從而反映客觀事物的一個(gè)心理過(guò)程，是人行為活動(dòng)的基礎(chǔ)。作為人的高級(jí)別神經(jīng)活動(dòng)中最重要的過(guò)程，它包括推理、思維、記憶等[4]。認(rèn)知功能障礙是指關(guān)于學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言、注意力及管理日常工作和生活的執(zhí)行能力、與周遭環(huán)境互動(dòng)的知覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力、與他人互動(dòng)的社會(huì)認(rèn)知出現(xiàn)的障礙。

心血管疾病與認(rèn)知功能障礙

心血管疾病患者會(huì)出現(xiàn)腦血流量減少[5]、血液黏度增加，致使紅細(xì)胞攜氧能力降低，導(dǎo)致慢性腦缺氧、腦動(dòng)脈粥樣硬化所致的神經(jīng)纖維脫髓鞘等情況的發(fā)生，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與發(fā)展。隨著疾病的進(jìn)展，心血管疾病患者的認(rèn)知功能逐漸下降，使跌倒、墜床、再住院等不良事件發(fā)生率大幅上升。

冠心病與認(rèn)知功能障礙

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是心血管疾病中主要的高致死性疾病。冠心病患者的認(rèn)知功能障礙患病率高達(dá)35%，這可能與腦實(shí)質(zhì)在疾病過(guò)程中受到缺血性損傷有關(guān)。王謙[6]的研究指出，冠心病患者認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)頻率最高的證型是瘀阻腦絡(luò)型與氣血不足型，這與西醫(yī)病理生理診斷不謀而合?？梢?jiàn)，中西醫(yī)都認(rèn)為冠心病可以增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。

高血壓與認(rèn)知功能障礙

高血壓作為心血管疾病的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，已經(jīng)引起各國(guó)高血壓組織重視并發(fā)布了大量指南，以增加人群對(duì)高血壓的知曉率、診療率與控制率。張俊[8]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與血栓前狀態(tài)關(guān)系緊密。魏心源等[9]發(fā)現(xiàn)，H 型高血壓(高血壓伴同型半胱氨酸＞15 μmol/L)患者較易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，提出應(yīng)對(duì)高血壓患者的同型半胱氨酸水平檢測(cè)予以重視。2020年在《新型冠狀病毒肺炎防控常態(tài)化下高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》中指出，有效的高血壓管理模式可以降低高血壓所致的心腦血管疾病，進(jìn)一步減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展[10]。

慢性心力衰竭與認(rèn)知功能障礙

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是多種心血管疾病的終末階段，心衰患者因生活質(zhì)量較低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重、再住院率高等原因使其成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[11]。呂海珍等[12]發(fā)現(xiàn)，心衰患者心功能NYHA 分級(jí)越高則蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分越低、認(rèn)知功能障礙越明顯，這與患者心功能受損、每分心輸出量降低、喘憋、缺氧等癥狀有關(guān)。慢性心衰患者普遍存在認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能障礙又會(huì)增加患者反復(fù)住院情況，導(dǎo)致依存性降低，引起生活質(zhì)量下降等問(wèn)題。因此，應(yīng)加強(qiáng)首診醫(yī)師對(duì)該患者認(rèn)知功能障礙水平的篩查，早期識(shí)別、早期干預(yù)，改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量、減少再住院率[13]。

房顫與認(rèn)知功能障礙

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是常見(jiàn)的快速心律失常類(lèi)型，其不僅影響患者正常生活，更有諸如心動(dòng)過(guò)速性心肌病、腦卒中等嚴(yán)重危害生命安全的并發(fā)癥存在[14]。李麗霞等[15]發(fā)現(xiàn)，房顫增加了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。房顫作為認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一[16]，即使患者沒(méi)有卒中病史或新發(fā)腦卒中，也會(huì)較為明顯地增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與腦血流量灌注不足、炎性反應(yīng)等有關(guān)?？鼓委煛⑿氖衣逝c節(jié)律的控制及RASS 抑制劑等其他藥物治療對(duì)房顫患者的認(rèn)知功能有一定的保護(hù)作用，可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲益[17]。

認(rèn)知功能障礙的篩查

心血管疾病患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙后引起治療依存性差，導(dǎo)致治療效果差而出現(xiàn)再住院率增加及心血管不良事件(MACE)的發(fā)生。因此，為改善患者生活狀態(tài)、緩解臨床癥狀、延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，在診療初期篩查出認(rèn)知功能障礙患者顯得尤為重要。除臨床工作中簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者遠(yuǎn)期近期記憶、簡(jiǎn)單數(shù)字計(jì)算及定向力測(cè)試外，還應(yīng)該加用認(rèn)知功能障礙篩查量表、影像學(xué)與神經(jīng)電生理技術(shù)，以提高認(rèn)知功能障礙的檢出率。

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)(MMSE)

MMSE是目前應(yīng)用最廣泛、最有影響力的認(rèn)知篩選工具之一。MMSE 測(cè)試內(nèi)容涵蓋了定向能力、記憶能力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力及視空間結(jié)構(gòu)能力，總分30 分，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)[18]。有研究結(jié)果顯示，由于MMSE 較為簡(jiǎn)便易行，可以作為初診、門(mén)診篩查的工具，可以迅速反映認(rèn)知功能的情況[19]。但單獨(dú)應(yīng)用MMSE 對(duì)語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能異常的人敏感性較差，可以聯(lián)合其他檢查以提高其敏感度。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)

MoCA 是快速篩選認(rèn)知功能障礙的量表之一，可評(píng)定經(jīng)過(guò)MMSE 未篩出的認(rèn)知損害[20]。其所涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)容較MMSE 廣泛，填補(bǔ)了MMSE 在3D 空間里執(zhí)行能力的空白；其敏感度較MMSE好，同時(shí)擁有較好的特異度(87%)。Zietemann 等[21]研究結(jié)果顯示，疾病早期使用MoCA 進(jìn)行篩查，可以預(yù)測(cè)缺血性/出血性卒中后的遠(yuǎn)期認(rèn)知結(jié)局。臨床上應(yīng)該參考各量表的優(yōu)缺點(diǎn)，合理應(yīng)用，從而避免漏診。

神經(jīng)影像學(xué)

凌志勇等[22]研究發(fā)現(xiàn)，頭顱MRI檢測(cè)內(nèi)嗅皮層和海馬結(jié)構(gòu)體的萎縮可以為早期認(rèn)知功能障礙的患者提供一個(gè)有效的參考依據(jù)。沈苓等[23]發(fā)現(xiàn)MRI 可以較直觀地反映顱腦海馬及腦白質(zhì)的變化過(guò)程，對(duì)認(rèn)知功能障礙做出早期診斷。但目前神經(jīng)影像學(xué)檢查更多用于臨床研究，未廣泛應(yīng)用于臨床篩查。傳統(tǒng)CT 較MRI 難以精確地顯示海馬結(jié)構(gòu)，其特異度不高，主要用于排除其余可以治療的疾病引發(fā)的認(rèn)知功能障礙。

小結(jié)

心血管疾病患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙后，心血管疾病的治療療效、依存性將受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致住院率、病死率大幅上升。臨床上心血管內(nèi)科門(mén)診未常規(guī)將認(rèn)知水平作為篩查的項(xiàng)目之一，未來(lái)在門(mén)診或社區(qū)工作中如能加入認(rèn)知能力的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，即可減少患者M(jìn)ACE的發(fā)生率，有助于提高患者的生活質(zhì)量與改善臨床預(yù)后。