心臟外科手術(shù)后房顫的研究進(jìn)展

孫瀟

224300南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)臨床188班，江蘇南通

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)為心律失常常見(jiàn)類型，指的是房顫持續(xù)時(shí)間在7 d 以內(nèi)(多數(shù)患者持續(xù)時(shí)間≤2 d)，是治療難度最大的一種心律失常，屬于嚴(yán)重心房電活動(dòng)紊亂，是指患者心房規(guī)律電活動(dòng)喪失，出現(xiàn)的是無(wú)序、快速的顫動(dòng)波。心房顫動(dòng)和年齡之間有一定關(guān)聯(lián)，年齡越大，心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[1]。房顫防治指南提議，將房顫劃分成永久性、持續(xù)性與房顫三種類型[2]，且可自行終止、易反復(fù)發(fā)作疾病。統(tǒng)計(jì)顯示，在初診房顫患者中，房顫占比為35%～45%。對(duì)此類患者，應(yīng)在明確病因的基礎(chǔ)上，實(shí)施積極治療，從而有效減輕患者病情，避免進(jìn)展為永久性房顫而導(dǎo)致治療難度加大。

房顫的發(fā)病機(jī)制

很多房顫患者并無(wú)典型臨床表現(xiàn)或明顯不適感，多是在體檢或?qū)嵤┬碾妶D檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前，關(guān)于房顫的發(fā)生機(jī)制，已有一些研究進(jìn)行了論證[3]。房顫和局部電位興奮性發(fā)生變化，以致出現(xiàn)微折返異常觸發(fā)有關(guān)，其中異常觸發(fā)的來(lái)源包括右心房、左心房?jī)煞N，前者主要是冠狀竇、三尖瓣瓣環(huán)、界脊，后者主要是環(huán)肺靜脈。一旦這些電活動(dòng)進(jìn)至心房，就可對(duì)心房電活動(dòng)造成影響，從而引發(fā)房顫。通常情況下，房顫病程的發(fā)展表現(xiàn)出持續(xù)進(jìn)行性特征，其發(fā)作次數(shù)日益頻繁，患者脈率慢慢加快，這是因?yàn)榉款澓笃诔霈F(xiàn)心房重構(gòu)，導(dǎo)致房顫進(jìn)展、加重[4]。

房顫的藥物治療

在對(duì)陣發(fā)性房顫治療時(shí)，應(yīng)對(duì)以下三方面加以考慮：①對(duì)房顫發(fā)作加以預(yù)防，長(zhǎng)時(shí)間維持竇律；②對(duì)患者發(fā)作時(shí)心室律進(jìn)行控制；③預(yù)防疾病相關(guān)合并癥，如心動(dòng)過(guò)速性心肌病、腦卒中等。

抗凝治療：在房顫患者急性發(fā)作時(shí)，抗凝治療是必然之舉，這是因?yàn)槿舴款澇掷m(xù)＞48 h，左心房中形成血栓，造成栓塞[5]。一般而言，若患者房顫持續(xù)的時(shí)間為＜24 h，轉(zhuǎn)復(fù)之前不必實(shí)施抗凝治療；若患者房顫持續(xù)時(shí)間不詳，或房顫持續(xù)≥48 h，且患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需實(shí)施緊急復(fù)律，在確定患者不存在抗凝禁忌證時(shí)，應(yīng)在復(fù)律之前以口服抗凝藥(如低分子肝素、普通肝素等)，在復(fù)律之后應(yīng)繼續(xù)口服至少4周的華法林；若患者房顫持續(xù)≥48 h，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需實(shí)施擇期復(fù)律治療，轉(zhuǎn)復(fù)之前應(yīng)先實(shí)施3周的抗凝治療，復(fù)律之后應(yīng)實(shí)施4周抗凝治療，之后根據(jù)有無(wú)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定是否繼續(xù)實(shí)施抗凝治療，若無(wú)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，可將抗凝藥停用，否則延長(zhǎng)抗凝治療的時(shí)間[6]。在抗凝藥物選擇上，華法林是應(yīng)用最早的抗凝藥物，屬于維生素K拮抗劑，其可對(duì)肝臟中需維生素K介導(dǎo)的凝血因子合成過(guò)程進(jìn)行抑制，進(jìn)而發(fā)揮抗凝效果。華法林可使陣發(fā)性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低，預(yù)防腦卒中。然而，華法林的治療窗較窄，易被藥物、食物所影響，不同患者用藥后效果差異較大，在治療中需對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以此來(lái)調(diào)整藥物劑量。非維生素K拮抗劑為針對(duì)特異性凝血因子的抗凝藥物，包括依度沙班、阿哌沙班、利伐沙班等，可阻斷凝血鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)揮抗凝效果。這些藥物的抗凝效果并不比華法林低，且出血風(fēng)險(xiǎn)更低，可固定劑量應(yīng)用，且不用監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血功能，不會(huì)和食物、藥物產(chǎn)生相互作用，將成為抗凝治療的新型藥物。

藥物復(fù)律：當(dāng)房顫患者處于急性發(fā)作階段，且出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，通常應(yīng)用Ⅰc 類(索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮等)和Ⅲ類抗心律失常藥物(胺碘酮、維納卡蘭、多非利特、伊布利特等)進(jìn)行治療[7]。國(guó)內(nèi)目前選用的藥物為β受體阻滯劑、決奈達(dá)隆、索他洛爾、普羅帕酮、多非利特、胺碘酮等，若患者無(wú)心力衰竭或器質(zhì)性心臟病，可予以普羅帕酮治療；冠心病、年輕患者可予以索他洛爾治療，有心力衰竭或器質(zhì)性心臟病的患者可選用多非利特、胺碘酮治療[8]。在維持竇性心律中，決奈達(dá)隆可作為胺碘酮的類似物應(yīng)用，但對(duì)于永久性房顫、NYHA 心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上者不適用。①胺碘酮：胺碘酮是現(xiàn)階段臨床最常用的抗心律失常藥物，對(duì)房顫患者復(fù)律有重要作用，特別是對(duì)預(yù)激綜合征心房顫動(dòng)并快速心室率患者而言，可發(fā)揮顯著療效。王能[9]的研究發(fā)現(xiàn)，大劑量應(yīng)用胺碘酮，可改善房顫患者血流動(dòng)力學(xué)，降低炎性因子水平，安全性較高。值得注意的是，胺碘酮中含有碘元素，若長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)對(duì)肺間質(zhì)、甲狀腺功能、肝功能造成影響，因此治療期間需對(duì)患者肺功能、甲狀腺功能、肝功能予以監(jiān)測(cè)。②多非利特：多非利特屬于新型抗心律失常藥。房顫以折返激動(dòng)為發(fā)生機(jī)制，多非利特可將動(dòng)作電位延長(zhǎng)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，促使折返激動(dòng)終止[10]。對(duì)于房性撲動(dòng)或房顫患者，靜脈應(yīng)用多非利特可取得比靜脈應(yīng)用胺碘酮更顯著的效果，多非利特治療的患者3 h 內(nèi)竇性心律轉(zhuǎn)變率高達(dá)35%，而胺碘酮同一時(shí)間的測(cè)定結(jié)果為4%。③維納卡蘭：維納卡蘭可在房顫急性發(fā)作期，對(duì)心房鉀離子、鈉離子通道予以選擇性阻滯，進(jìn)而快速實(shí)現(xiàn)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的目的，同時(shí)還可避免影響心室肌電生理特性，不易引發(fā)室性心律失常。臨床研究顯示，與傳統(tǒng)抗心律失常藥物，如氟卡因、普羅帕酮、胺碘酮相比，維納卡蘭可發(fā)揮更顯著的轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果，且這一藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)間為8～14 min，平均時(shí)間11 min，比傳統(tǒng)藥物快[11]。然而，維納卡蘭對(duì)于心房撲動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)程的房顫可能難以發(fā)揮理想效果[12]。④伊布利特：伊布利特是對(duì)心房撲動(dòng)、急性房顫安全、有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物，該藥物可對(duì)復(fù)極時(shí)機(jī)體的快速激活延遲整流性鉀離子外流予以抑制，促使平臺(tái)期鈉離子緩慢內(nèi)流，對(duì)L型鈣離子通道引導(dǎo)的鈉離子內(nèi)流有促進(jìn)作用，可促使動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，同時(shí)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期[13]。

藥物控制心室率：控制心室率是對(duì)陣發(fā)性房顫患者治療的又一思路，常用藥物主要有鈣離子通道阻滯劑、β 受體阻滯劑和洋地黃類藥物等。洋地黃類藥物主要能夠?qū)o息狀態(tài)下的心室率加以控制，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率難以控制，因此這一藥物對(duì)伴隨心力衰竭的陣發(fā)性房顫患者而言十分適用，對(duì)其他患者不宜用作為一線治療藥物。β 受體阻滯劑可促使交感神經(jīng)張力降低，降低患者心室率，對(duì)陣發(fā)性房顫患者心室率予以控制，可用作一線治療藥物?，F(xiàn)階段，臨床應(yīng)用較多的β受體阻滯劑主要是索他洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等，其中索他洛爾對(duì)心房撲動(dòng)、房顫患者均有顯著、安全的治療效果，用藥劑量以每次120 mg，2次/d為宜。

現(xiàn)階段，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者的心室率尚未明確控制目標(biāo)，而對(duì)心室率嚴(yán)格控制，未必會(huì)比寬松控制效果更好，因此對(duì)于房顫患者，在實(shí)施心室率控制時(shí)，應(yīng)將控制癥狀作為首要目標(biāo)，若患者左心功能正常，未表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，則可快速控制心室率；若患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，則應(yīng)對(duì)心室率嚴(yán)格控制。

房顫的非藥物治療

電復(fù)律：對(duì)于存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，或是在發(fā)作中出現(xiàn)心絞痛、暈厥及低血壓等房顫患者，或是經(jīng)藥物復(fù)律無(wú)效的患者，可嘗試應(yīng)用直流電復(fù)律。一般而言，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律；若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先實(shí)施藥物復(fù)律，再實(shí)施電復(fù)律。

導(dǎo)管消融治療：已有研究顯示，肺靜脈為房顫主要的觸發(fā)灶，若能將異位觸發(fā)灶消除，即可將房顫治愈，因此，導(dǎo)管消融療法逐漸在房顫治療中得到應(yīng)用[14]。近年來(lái)，導(dǎo)管消融對(duì)房顫治療的效果得到了臨床驗(yàn)證，導(dǎo)管消融的適應(yīng)證已不再局限于房顫，對(duì)于持續(xù)性房顫，該方法也能發(fā)揮理想療效。因房顫觸發(fā)、維持機(jī)制有所不同，故而導(dǎo)管消融策略的種類較多，且不同消融策略可取得不同結(jié)果?，F(xiàn)階段，臨床常用導(dǎo)管消融術(shù)式包括環(huán)肺靜脈口或前庭實(shí)施電隔離，或另外實(shí)施額外消融，也有部分實(shí)施神經(jīng)節(jié)叢消融。晁鵬等[15]通過(guò)臨床分析發(fā)現(xiàn)，射頻導(dǎo)管消融術(shù)可用作房顫患者首選治療措施，且與藥物治療相比，這一療法能夠有效降低疾病復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量。

房顫患者術(shù)后高危因素

年齡因素：房顫患者實(shí)施手術(shù)后，最為常見(jiàn)的一項(xiàng)高危因素便是高齡。對(duì)于老年患者，其機(jī)體老化程度較高，致使心肌纖維缺失，而心房纖維化以及膠原沉積有所提升，特別是在患者竇房結(jié)構(gòu)處，上述情況均使患者心房電生理特性出現(xiàn)轉(zhuǎn)變。患者由于年齡等因素導(dǎo)致的生理變化，會(huì)使老年人在采取急性手術(shù)后因創(chuàng)傷或炎性反應(yīng)誘發(fā)房顫。查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，患者年齡與房顫發(fā)病率呈現(xiàn)非線性趨勢(shì)，＞55 歲患者出現(xiàn)房顫的概率顯著提高，而＞72歲患者其出現(xiàn)房顫的概率比55 歲以下患者高5 倍之多[16]。

心血管因素：房顫患者心血管高危因素主要包含心律失常、房顫史、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病等。患者若存在房顫發(fā)作史，或電生理異常情況，均被認(rèn)為是房顫的誘發(fā)因素，分析原因可能是由于該類患者已存在出現(xiàn)心律失常的生理性因素。

非心血管危險(xiǎn)因素：除上述因素外，以下幾類因素也是患者出現(xiàn)房顫的高危因素，如男性、高膽固醇、慢阻肺、糖尿病、肥胖以及體表面積較大等。其中體表面積較大患者，其一般情況下心房較大，因此胸內(nèi)壓力異常，這可能會(huì)使患者心房電生理特性出現(xiàn)變化，對(duì)房顫的敏感度提高。除此之外，房顫發(fā)生與糖尿病及代謝綜合征患者線粒體功能下降存在直接關(guān)系。因此，目前在對(duì)實(shí)施心臟外科手術(shù)后患者進(jìn)行觀察時(shí)，常將線粒體功能作為預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的一項(xiàng)指標(biāo)。

結(jié)語(yǔ)

房顫為心律失常中常見(jiàn)類型，對(duì)患者身心健康威脅甚大，其臨床治療為心血管疾病研究領(lǐng)域的重要課題。臨床實(shí)踐顯示，房顫的治療是長(zhǎng)期、綜合性的管理過(guò)程，在對(duì)其治療時(shí)，應(yīng)對(duì)伴發(fā)疾病進(jìn)行上游治療，同時(shí)從控制心室率、復(fù)律、預(yù)防栓塞等多層面展開(kāi)綜合治療，遵循個(gè)體化治療原則，從而改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。