立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的研究進展

吳靜超 天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 300000）

內(nèi)容提要：高血壓是目前臨床上發(fā)病率較高的一種慢性疾病，也是目前導(dǎo)致患者發(fā)生嚴重心腦血管疾病的獨立危險因素之一，通常正常人血壓在不同情況下會產(chǎn)生一定變化，但均處于正常的控制標準，但隨著人年齡的增長，其血壓水平也會逐漸升高，相比之下，收縮壓的增長幅度會更加明顯。臨床上高血壓的診斷標準在隨著人們對重要器官的保護意識而不斷調(diào)整，且不同血壓水平患者發(fā)生心腦血管疾病的風險也是各不相同的。高血壓不僅會帶來頭痛、頭暈等不適癥狀，最主要的危害是在于它會引起心、腦、腎等并發(fā)癥。持續(xù)高血壓會引起高血壓性心臟病，心室肥厚、擴張，心功能也會受限，若是血管破裂則會引發(fā)心肌梗死，甚至導(dǎo)致心力衰竭。長期高血壓會引起良性的腎小球動脈硬化癥，進一步可能會影響腎功能，外周血管發(fā)生動脈粥樣硬化。高血壓可能引起腦部小動脈硬化，導(dǎo)致腦梗、短暫腦缺血發(fā)作、腦出血以及腦的微小動脈瘤，其中高血壓出血是最為常見的情況。腦出血是高血壓患者的嚴重并發(fā)癥之一，此癥易發(fā)于男性中老年群體，目前認為其發(fā)病機制多是由于腦底小動脈血管發(fā)生的病理變化所導(dǎo)致。高血壓腦出血患者通常會伴有頭痛、惡心、嗜睡甚至昏迷等臨床癥狀，部分中老年患者在發(fā)病時可能會迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局部神經(jīng)功能障礙，若不及時采取干預(yù)可能造成患者出現(xiàn)不良預(yù)后。外科手術(shù)治療不失為高血壓腦出血患者較為理想的治療手段，但在對患者腦部血腫進行有效清除時需對其出血情況進行大致掌握，采用相關(guān)影像學(xué)手段進行輔助對提高其治療效果有著顯著作用。本文旨在分析立體定向儀對高血壓腦出血患者行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的引導(dǎo)作用。

有文獻闡明，若患者長期處于高血壓狀態(tài)下其腦部主動脈可能會發(fā)生玻璃樣性質(zhì)的病變，其形成的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)會降低血管彈性進而形成動脈瘤，高血壓患者血壓升高后動脈瘤極易破裂后出血[1,2]。發(fā)生高血壓腦出血的患者，一般有長期不規(guī)律地服用降壓藥物的情況，治療時首先應(yīng)該快速降低血壓，采取止血、止痛、鎮(zhèn)靜等措施。是否行開顱血腫清除手術(shù)，需根據(jù)患者的病情決定。若患者意識清楚，出血量較多，還存在壓迫神經(jīng)的風險，判斷血腫無法自行吸收，則需要及時進行手術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種操作簡單、療效確切且創(chuàng)傷小的治療技術(shù)，此術(shù)式治療高血壓腦出血患者有著顯著效果，實施此術(shù)式治療時通常需要對其腦部血腫進行立體定向引導(dǎo)[3,4]。筆者就立體定向儀引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血患者的相關(guān)內(nèi)容進行綜述，具體闡述內(nèi)容如下。

1.高血壓腦出血

高血壓腦出血起病急，可在幾分鐘或幾小時內(nèi)惡化至高峰，此時患者伴有劇烈的頭痛及嘔吐等反應(yīng)，部分患者可能還會出現(xiàn)昏迷，當腦部血腫增大時，其顱內(nèi)壓顯著升高，會進一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸障礙甚至中樞性衰竭等[5,6]。目前臨床上多采用保守治療，其目的在于保證患者生存率，同時降低神經(jīng)功能受損風險等[7]。此前醫(yī)療界常用的外科治療術(shù)式主要用減壓術(shù)、血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等[8]。將患者腦部的血腫進行有效清除是其治療的關(guān)鍵點，以此可實現(xiàn)對患者腦組織進行保護并降低其腦損傷風險，血腫量不足30mL的患者多會采用非手術(shù)治療，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是血腫量較大患者理想的治療手段。馮良應(yīng)等[9]表示，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小、治療后炎癥反應(yīng)程度低，認為此術(shù)式有利于患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)；張寒等[10]也在其相關(guān)研究中證實微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的臨床應(yīng)用價值，并表示此術(shù)式操作簡單，對患者腦部血腫的清除效果顯著，可作為此類患者的首選治療手段。

2.立體定向儀

腦部立體定向技術(shù)的相關(guān)儀器從最初的實驗到最終的臨床應(yīng)用歷經(jīng)了漫長的發(fā)展，傳統(tǒng)的腦立體定位技術(shù)僅憑一張X射線圖片和定向架即可實現(xiàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦立體定向儀也在不斷完善之中。此技術(shù)以電子鏡像取代了人工肉眼直視，采用先進的細長器械代替了手部操作，可在保證切口路徑最小的情況下對患者實施機體應(yīng)激反應(yīng)最輕的檢測[11]。立體定位儀主要是一種直角坐標系和極坐標系統(tǒng)，即球坐標系統(tǒng)相結(jié)合的混合型定位技術(shù)，該設(shè)備基于笛卡爾原則[12]，分別以患者顱腔水平面、冠狀面和矢狀面作為坐標的X、Y、Z軸，對病灶組織進行初步定位，再將定向儀中心作為球心，將與顱腔內(nèi)任意一點的距離作為半徑，通過計算半徑與水平、垂直兩個平面的角度來對病灶位置進行精準定位，后再通過微電極或?qū)Ч苌渚€對腦部進行刺激后按照事先制定的腦圖譜參數(shù)確定患者的具體手術(shù)位置，是一種集定向框架、導(dǎo)向器、定位器及其他腦部操作器械和輔助設(shè)備與一體的監(jiān)測設(shè)備。惠培泉等[13]表示，在設(shè)計合理、定位準確的立體定向儀引導(dǎo)下實施腦部穿刺引流術(shù)可很大程度上減少對患者腦部的損傷并提高其治療效果，具有較高的臨床價值，并表示患者在立體定向儀引導(dǎo)下一次穿刺成功的概率非常高。

3.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血

患者診斷為高血壓腦出血后，需要及時進行治療，常規(guī)治療一般采取開顱手術(shù)的方式清除顱內(nèi)血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，且術(shù)后的恢復(fù)時間長，影響治療效果。隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被得到了推廣。微創(chuàng)的穿刺引流手術(shù)是其中一種治療高血壓腦出血的術(shù)式，能夠?qū)颊咂鸬捷^為明顯的治療效果，且損傷程度低。目前常用微創(chuàng)或微侵襲的手術(shù)方式主要包括內(nèi)鏡手術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)、立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫液化引流術(shù)以及硬通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除液化引流術(shù)等[14]。行微創(chuàng)穿刺手術(shù)后，需要對血腫進行引流處理，從而保護患者腦部功能。崔琳等[15]的研究顯示患者在術(shù)后的恢復(fù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)更短，基本不會損傷正常腦組織，并且患者出現(xiàn)術(shù)后感染的幾率較低，經(jīng)功能和運動功能恢復(fù)更快，有效地預(yù)防再出血，加快預(yù)后速度，提高治療依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善身心狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。相關(guān)研究認為[16]腦葉出血≥30mL、基底節(jié)區(qū)出血≥30mL、丘腦出血≥10mL、小腦出血≥10mL、腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄形性腦室積血者、顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量，但患者意識障礙及內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)者均適合選擇微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。對于凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向者，有確診的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫者，病情進展快、短時間內(nèi)進入深昏迷者，腦干功能衰竭者，眼底出血、合并有嚴重心、肝、肺、腎疾病者，血壓過高，腦壓＞26.6/16.0kPa者，均不適合選擇微創(chuàng)手術(shù)?？讈喼轠17]的研究結(jié)果顯示：觀察組使用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療后，治療總有效率96.67%明顯高于對照組患者的76.00%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.67%明顯低于對照組患者的10.67%，觀察組手術(shù)時間（43.38±4.82）d、血腫吸收時間（5.69±2.45）d和住院時間（12.59±2.05）d均短于對照組的（105.±10.35）d、（13.29±4.82）d、（22.36±2.21）d；其治療有效率為67.87%，遠大于對照組的74.36%；術(shù)后并發(fā)癥率為2.57%，對照組為23.08%。

4.立體定向儀對微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的指引作用

高血壓腦出血是一種有著高致殘率和致死率的腦血管疾病，高血壓患者則為腦出血的高危人群，其發(fā)病對患者的身體健康及生命安全都有著嚴重威脅。劉海波等[18]表示，對于此類患者進行治療的主要目的在于快速解除其腦出血占位效應(yīng)，同時減輕局部腦組織水腫癥狀，該學(xué)者認為對此類盡早進行手術(shù)并完善圍手術(shù)期相關(guān)治療對降低病死率、致殘率都有著重要價值。目前，臨床上認為當高血壓腦出血患者的基底節(jié)區(qū)出血量＞30mL、丘腦出血量＞15mL且小腦出血量＞10mL時則需要采用外科手術(shù)進行治療干預(yù)。采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對高血壓腦出血患者進行治療的時機以發(fā)病后6h～3d內(nèi)為最佳，過早對患者實施手術(shù)治療可能導(dǎo)致其顱內(nèi)血腫增大，過晚則有可能導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)二次損傷，此時患者術(shù)后的神經(jīng)功能可能無法得到良好恢復(fù)，對于并發(fā)腦疝或已有此形成征兆的患者應(yīng)立即進行手術(shù)。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在立體定位儀的引導(dǎo)下可實現(xiàn)對血腫部位進行快速、準確定位，在對患者放置引流管時可通過觀察影像學(xué)結(jié)果來有效避開腦部組織或功能區(qū)域由于手術(shù)等因素造成的損傷，通過直徑約為3mm的針體對患者頭部進行穿刺可很大程度上減小對其腦部皮質(zhì)深層所造成的損傷，進而可避免對腦組織造成繼發(fā)性創(chuàng)傷，另外，腦立體定位儀在使用過程中沒有絕對禁忌證，也不會受到重要臟器功能的限制而影響其定位效果[19]。官春城等[20]表示，立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險低，認為此術(shù)式是一種實用性較高的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，其研究以立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療為觀察組，經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療為對照組。結(jié)果顯示，兩組組神經(jīng)功能缺損評分在經(jīng)治療后的3個月均降低（P＜0.05），ADL評分治療后均升高（P＜0.05），治療后觀察組神經(jīng)功能缺損評分為（12.3±1.0）顯著低于對照組的（24.1±3.7），ADL評分（83.0±5.6）顯著高于對照組（62.7±3.4），治療總有效率為90.0%顯著高于對照組的72.0%，觀察組血腫清除率≤50%的患者占比為4.0%較對照組18.0%更低，血腫清除率≥80%的患者占比為82.0%較對照組60.0%更高（P＜0.05），血腫清除率51%～79%的患者為14.0%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示立體定向儀指引下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的治愈率相對較高、療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少。張玉[21]也同樣在其相關(guān)研究中證實了立體定位儀對微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的引導(dǎo)價值及其對腦內(nèi)血腫患者的治療效果。

5.結(jié)束語

高血壓腦出血患者一般是在活動和情緒激動的情況下血壓突然增高，起病急驟，在非常短的時間內(nèi)病情可能發(fā)展到高峰。顱內(nèi)血管破裂出血，血液積存凝固形成血腫，當血腫擴大，腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)呼吸障礙，嚴重損傷大腦神經(jīng)。急性期高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后其再出血的可能性極高，立體定位儀引導(dǎo)下的微創(chuàng)穿刺引流是目前臨床上治療高血壓腦出血的主要手段，通過對患者的病灶出血情況進行精準定位可實現(xiàn)對患者進行早期、有效的治療，對提高患者的生存質(zhì)量、改善其預(yù)后都有著重要意義。