耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥機(jī)制

鄧裕祺 蔡燕

1.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000

1961 年，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在英國被首次報(bào)道［1］，而抗生素的濫用導(dǎo)致了MRSA 多重耐藥現(xiàn)象也日益嚴(yán)重，MRSA 對β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和磺胺類等多種抗生素均能產(chǎn)生不同程度的耐藥［2］。MRSA 已成為臨床抗感染治療的一大難題，因此，需進(jìn)一步探究其耐藥機(jī)制，為研發(fā)新的抗菌藥物以及制定新的治療策略提供參考。

1 MRSA 的流行病學(xué)特點(diǎn)

1959 年，甲氧西林作為治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌的半合成青霉素開始投入臨床使用，然而其進(jìn)入臨床不到1 年的時(shí)間就開始出現(xiàn)了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），英國于1961 年首次報(bào)道了這些菌株；20 世紀(jì)60 年代中期，MRSA 逐漸蔓延至歐洲多個(gè)國家及加拿大；20 世紀(jì)80 年代以來，MRSA 在全球范圍內(nèi)急劇增多，已成為全球發(fā)生率最高的院內(nèi)感染病原菌之一［1］。由于抗生素的濫用，MRSA 對β-內(nèi)酰胺類抗生素等多種抗菌藥物具有廣泛的耐藥性，萬古霉素等糖肽類抗生素已成為目前治療MRSA感染的“最后防線”。然而，1997 年在日本又發(fā)現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的MRSA 臨床分離株，此后其他國家也相繼檢測出中度耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VISA）或異質(zhì)性中介耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（hVISA）、完全耐萬古霉的金黃色葡萄球菌（VRSA）［3］。MRSA 被認(rèn)為是醫(yī)院內(nèi)感染最具代表性的病原菌，據(jù)報(bào)道，中國、韓國和日本的醫(yī)院中MRSA 的檢出率高達(dá)70%～80%［4］。MRSA 所致的感染不僅僅局限于醫(yī)院內(nèi)，社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）的全球出現(xiàn)意味著MRSA 的流行病學(xué)已發(fā)生了改變［5］。

2 MRSA 的耐藥機(jī)制

MRSA 的耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，主要通過葡萄球菌染色體盒mec（SCCmec）的可移動(dòng)遺傳元件介導(dǎo)，SCCmec攜帶的mecA 基因能大量表達(dá)與β-內(nèi)酰胺類抗生素具有低親和力的青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a），其可代替正常青霉素結(jié)合蛋白合成細(xì)胞壁，從而產(chǎn)生耐藥性，而MRSA 對萬古霉素等糖肽類抗生素的耐藥性主要由轉(zhuǎn)座子Tnl546 編碼的VanA 操縱子決定的。此外，MRSA還可以通過主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗生素等藥物非選擇性地泵出細(xì)胞，以降低其胞內(nèi)的藥物濃度，從而導(dǎo)致耐藥。

2.1 青霉素結(jié)合蛋白 青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）是參與細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖生物合成的酶，具有轉(zhuǎn)糖基化酶和轉(zhuǎn)肽酶活性。β-內(nèi)酰胺類抗生素的β 內(nèi)酰胺環(huán)與DAla-D-Ala 肽聚糖支鏈具有相似的結(jié)構(gòu)，可以與PBPs活性位點(diǎn)的絲氨酸共價(jià)結(jié)合，使PBPs 喪失正常的酶活性，從而干擾細(xì)胞壁合成［6］。在金黃色葡萄球菌（SA）中，存在四種天然的PBPs：PBP1、PBP2、PBP3 以及PBP4。PBP1、PBP2、PBP3 為細(xì)菌生長所必需的高分子蛋白，在細(xì)菌中含量少，可參與細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成，并且與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有高度的親和性［7］。PBP1還在SA 的細(xì)胞周期中扮演著雙重角色：既是分離所需的蛋白質(zhì)，也是在細(xì)胞分裂結(jié)束時(shí)產(chǎn)生細(xì)胞分離關(guān)鍵信號(hào)的轉(zhuǎn)肽酶。此外PBP2 還能為PBP2a 介導(dǎo)對MRSA的耐藥性提供其缺乏的轉(zhuǎn)糖基酶活性［8］。PBP4 是細(xì)菌生長非必需的低分子蛋白，在細(xì)菌中含量相對豐富，具有羧肽酶活性，與大部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力低，但也有研究發(fā)現(xiàn)PBP4 可以在體內(nèi)提供必要的轉(zhuǎn)肽酶活性，并能對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生高水平的耐藥性。PBP4 也是CA-MRSA 產(chǎn)生耐藥性的重要因素［7，9］。

除此之外，MRSA 還存在一種由mecA 基因編碼的特殊的PBPs，即PBP2a，該蛋白是MRSA 對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生廣泛耐藥的基礎(chǔ)。PBP2a 是一個(gè)結(jié)構(gòu)細(xì)長的蛋白，包含轉(zhuǎn)肽酶區(qū)、跨膜區(qū)和具有變構(gòu)位點(diǎn)的非青霉素結(jié)合區(qū)。正常的PBPs 與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的結(jié)合能力強(qiáng)，而PBP2a 的活性部位位于狹窄而又相對封閉的空間，很難與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物結(jié)合，使其肽聚糖的合成作用能夠得到充分發(fā)揮，代替正常PBPs 功能合成細(xì)胞壁，從而對于β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥［10］。PBP2a 的另一個(gè)重要結(jié)構(gòu)特征是其受變構(gòu)控制。新生的肽聚糖與位于非青霉素結(jié)合區(qū)的變構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合后，啟動(dòng)了打開活性位點(diǎn)的構(gòu)象變化以協(xié)助底物結(jié)合［11］。變構(gòu)位點(diǎn)可以作為新開發(fā)的藥物靶點(diǎn)，因?yàn)樗墓δ軐?xì)胞壁生物合成的催化至關(guān)重要。

2.2 耐藥基因

2.2.1 mecA 基因。如上文所述，mecA 基因可編碼產(chǎn)生與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物低親和力的PBP2a，使MRSA獲得耐藥性。mecA 基因由可移動(dòng)的遺傳原件SCCmec攜帶，它的表達(dá)主要受mecR1-mecI 及blaR1-mecI 系統(tǒng)調(diào)控。mecR1 和mecI 是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)基因，其中mecR1編碼誘導(dǎo)蛋白MecR1，mecI 編碼阻遏蛋白MecI。在沒有使用抗生素的情況下，mecI 編碼的阻遏蛋白MecI結(jié)合在mecA 基因的啟動(dòng)子部位，從而抑制mecA 的表達(dá)。當(dāng)使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物后，可以通過青霉素結(jié)合區(qū)域感受到抗菌藥物的存在，抗菌藥物與誘導(dǎo)蛋白MecR1 結(jié)合，導(dǎo)致信號(hào)跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)，MecR1 被激活；活化的誘導(dǎo)蛋白MecR1 誘導(dǎo)胞內(nèi)感受器區(qū)域自動(dòng)裂解，導(dǎo)致阻遏蛋白MecI 分解，從而去除了MecI 對mecA 基因的抑制作用，啟動(dòng)mecA 基因表達(dá)，產(chǎn)生大量的PBP2a。blaR1-blaI 系統(tǒng)與mecR1-mecI 系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制相似，blaR1 編碼誘導(dǎo)蛋白BlaR1，blaI 編碼阻遏蛋白BlaI，在β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物存在時(shí)，誘導(dǎo)蛋白BlaR1 被激活，水解阻遏蛋白BlaI，阻礙BlaI 蛋白與mecA 基因啟動(dòng)子結(jié)合，使mecA 基因表達(dá)，產(chǎn)生PBP2a［12-13］。研究顯示，除了mecR1-mecI 外，在mecI 基因的下游還存在基因mecR2，mecR2 的功能是充分誘導(dǎo)mecA 表達(dá)，補(bǔ)償mecR1 對mecA 的無效誘導(dǎo)［14］。

mecA 基因是一個(gè)外源基因，可能來自凝固酶陰性葡萄球菌，但MRSA 中mecA 基因的確切起源和進(jìn)化目前仍然存在爭議，早前認(rèn)為松鼠葡萄球菌的mecA基因可能是其進(jìn)化前體，后來又有研究提出福氏葡萄球菌可能是MRSA 中mecA 基因的進(jìn)化起源［15］。mecA基因不是金黃色葡萄球菌所特有的，在耐甲氧西林的表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、假中間葡萄球菌、中間葡萄球菌等其他葡萄球菌中也有報(bào)道［10］。

2.2.2 mecC 基因。2007 年，英國對牛乳腺炎進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，從牛奶樣本中發(fā)現(xiàn)了mecA 陰性的金黃色葡萄球菌LGA251，后來對該菌株進(jìn)行了全基因組測序并分析其結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該菌株攜帶有一種新的耐藥基因mecALGA251，該耐藥基因與mecA 在DNA 水平上具有69%的同源性［16］，在2012 年被重新命名為mecC 基因。

Kim C 等［17］的研究證明了mecC 編碼的PBP2a 的功能及其在β-內(nèi)酰胺抗生素耐藥性中的作用，mecC基因也存在于SCCmec 內(nèi)，也可編碼產(chǎn)生PBP2a，但是與mecA 基因所編碼的蛋白有所不同。mecC 在編碼PBP2a 時(shí)也會(huì)受到mecI/mecR 的調(diào)控，mecC 所編碼的PBP2a 對苯唑西林的親和力高于對頭孢西丁的親和力，而mecA 編碼的PBP2a 對頭孢西丁的耐藥性高于苯唑西林。并且，這兩種蛋白在熱穩(wěn)定性和最適溫度上也表現(xiàn)出差異，在37℃時(shí)，mecC 編碼的PBP2amecC 比mecA 編碼的PBP2amecA 表現(xiàn)得更加不穩(wěn)定。另外，PBP2amecA 介導(dǎo)的高水平苯唑西林抗性需要固有PBPs 的參與來提供所缺乏的轉(zhuǎn)糖基酶活性，而PBP2amecC 則不需要，這可能是因?yàn)閙ecC 與其他單功能的糖基轉(zhuǎn)移酶協(xié)同發(fā)揮作用［18］。

雖然mecA 和mecC 編碼的蛋白具有不同的生化性質(zhì)，但mecC 仍然具有甲氧西林耐藥性，mecCMRSA是最近認(rèn)可的MRSA 的一種形式，盡管mecCMRSA 目前在人類中并不常見，但mecCMRSA 可以在物種間傳播，與動(dòng)物接觸會(huì)帶來人畜共患的風(fēng)險(xiǎn)，并且由于抗生素的使用和隨之產(chǎn)生的選擇壓力更有可能會(huì)推動(dòng)進(jìn)化的飛躍，從而導(dǎo)致其急劇傳播［19］。因此，從實(shí)驗(yàn)室診斷的角度出發(fā)，正確的鑒定這些菌株非常必要。使用藥敏試驗(yàn)來檢測MRSA 時(shí)，mecCMRSA 對苯唑西林和頭孢西丁的最小抑菌濃度（MIC）通常低于mecAMRSA；而在使用傳統(tǒng)的分子學(xué)方法來鑒定MRSA 時(shí)可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果［20］。所以需要考慮采用能同時(shí)擴(kuò)增mecA和mecC 的通用mec 基因引物進(jìn)行PCR 檢測，或者添加mecC 特異性引物來區(qū)分mecAMRSA 和mecCMRSA。

2.2.3 mecB、mecD 基因。2018 年，在對金黃色葡萄球菌的篩查中發(fā)現(xiàn)了一株mecA 和mecC 基因陰性，但仍然對甲氧西林耐藥的菌株。該分離株攜帶一種mecB基因，通過對其基因序列的比較發(fā)現(xiàn)該基因與早期已報(bào)道的溶酪大球菌的mecB 基因有100%同源性，與原始的mecA 有60%的相似性。該基因的側(cè)面有類似于mecI、mecR 和blaZ 的調(diào)控基因。與mecA 和mecC 相似，mecB 基因也會(huì)產(chǎn)生甲氧西林耐藥性，因此攜帶mecB基因的菌株應(yīng)鑒定為MRSA 而不是MSSA［21］。

2017 年，Schwendener S 等［22］報(bào)道了牛和犬來源的耐甲氧西林溶酪大球菌中攜帶一種新的mecD 基因。mecD 基因與mecB 基因在核苷酸水平上有66%的同源性，與原始的mecA 的序列同源性為61%。該基因?qū)Π^孢菌素在內(nèi)的所有β 內(nèi)酰胺類抗生素都具有耐藥性，轉(zhuǎn)移到金黃色葡萄球菌可能會(huì)危及最后一代頭孢菌素在MRSA 治療中的作用。mecD 基因位于基因組島McRImecD-1 和McRI-mecD-2 上，這兩個(gè)島都整合在RPSI 基因的3’端。在金黃色葡萄球菌中檢測到類似的RPSI 相關(guān)整合酶，表明新的甲氧西林耐藥基因mecD 有可能在宿主范圍內(nèi)廣泛傳播。

2.2.4 輔助基因（fem 基因簇）。研究發(fā)現(xiàn)，MRSA 耐藥水平的高低與mecA 基因的表達(dá)水平及PBP2a 的產(chǎn)量無關(guān)，據(jù)此推測可能還存在其他因素參與了高水平甲氧西林耐藥的表達(dá)。后來，在SA 中發(fā)現(xiàn)還有一些特別的基因也參與MRSA 耐藥性的產(chǎn)生，這些基因被命名為fem［23］。這些基因直接或間接地參與細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成，在甲氧西林耐藥性表達(dá)中也起著非常重要的作用，當(dāng)fem 基因失活后，菌株可由高耐藥變?yōu)榈湍退帯Ｒ虼?，fem 基因簇也可能成為逆轉(zhuǎn)MRSA 耐藥性的潛在藥物靶位。目前已知的fem 基因簇大約30 個(gè)，包括femA、femB、femX、femC、femD、femE、femF、llm、sigB、pbp2 等，其中大多數(shù)是管家基因。femX、femA 和femB分別編碼蛋白FemX、FemA 和FemB，分別將第1，第2、3 以及第4、5 個(gè)甘氨酸添加到五甘氨酸肽間橋，從而參與細(xì)胞壁肽聚糖的合成。當(dāng)femA 和femB 失活時(shí)，五甘氨酸被單甘氨酸取代，使細(xì)胞壁肽聚糖成分發(fā)生改變，使MRSA 對抗生素的耐藥水平明顯下降，但PBP2a 的產(chǎn)生不受影響［23-24］。當(dāng)femC 失活時(shí)，谷氨酰胺合成酶編碼基因（glnA）的轉(zhuǎn)錄減少，使谷氨酰胺合成受阻，從而降低細(xì)菌的耐藥水平。另外，femC 滅活后導(dǎo)致異谷氨酰胺的酰胺化作用降低，減少了粘肽的交聯(lián)，從而導(dǎo)致甲氧西林耐藥性的降低，但并不影響異質(zhì)耐藥性的表達(dá)。femD 編碼磷酸葡萄糖胺變位酶，催化葡萄糖-6-磷酸與葡萄糖-1-磷酸的相互轉(zhuǎn)化，后者是UDP-N 乙酰葡萄糖胺的前體物質(zhì)，femD 失活會(huì)影響肽聚糖前體物質(zhì)的合成，使基礎(chǔ)耐藥水平降低，但可形成高度耐藥的亞克隆。femF 失活會(huì)導(dǎo)致在肽聚糖前體物質(zhì)合成過程中賴氨酸添加受阻，從而使細(xì)菌耐藥性降低，也能導(dǎo)致異質(zhì)性耐藥表達(dá)［25］。

2.2.5 vanA 操縱子。MRSA 對萬古霉素的完全耐藥性是由轉(zhuǎn)座子Tnl546 編碼的VanA 操縱子賦予的，VRSA可以通過保留獲得的原始腸球菌質(zhì)?；?qū)⑷f古霉素耐藥腸球菌（VRE）質(zhì)粒中的Tnl546 轉(zhuǎn)座到葡萄球菌質(zhì)粒中來維持耐藥性［26］。萬古霉素通過與細(xì)胞壁肽聚糖前體D-Ala-D-Ala 形成非共價(jià)氫鍵，阻止其用于細(xì)胞壁合成從而發(fā)揮抗菌作用。VanA 操縱子介導(dǎo)的萬古霉素耐藥機(jī)制主要是通過水解與萬古霉素結(jié)合的DAla-D-Ala 肽聚糖前體，以及將末端二肽修飾成不能與萬古霉素結(jié)合的D-Ala-D-Lac 而產(chǎn)生抗藥性［27］。

VanA 操縱子由VanA、VanH、VanX、VanS、VanR、VanY 以及VanZ 基因組成，這些基因所編碼的相應(yīng)的幾種酶共同作用賦予了細(xì)菌對萬古霉素的抗性。VanA操縱子通過由VanS 和VanR 編碼的雙組分調(diào)控系統(tǒng)控制的，該系統(tǒng)由傳感器激酶蛋白VanS 和應(yīng)答調(diào)節(jié)蛋白VanR 構(gòu)成，可以識(shí)別萬古霉素并激活操縱子的轉(zhuǎn)錄。VanA、VanH 和VanX 共同作用對萬古霉素耐藥表型至關(guān)重要；VanX 可以水解D-Ala-D-Ala 為D-Ala單體，VanH 通過水解丙酮酸生成D-Lac，VanA 能夠催化D-Ala 和D-Lac 之間合成一個(gè)肽鍵，生成D-Ala-DLac；萬古霉素不能識(shí)別D-Ala-D-Lac，肽聚糖則可以相互連接，最終合成一個(gè)改變但完整的細(xì)胞壁。VanY與細(xì)胞膜結(jié)合，可以切斷五肽結(jié)構(gòu)C 端的D-Ala 殘基，有助于D-Ala-D-Ala 的水解，但沒有轉(zhuǎn)肽酶或內(nèi)酰胺酶活性。而VanZ 的作用目前尚不清楚，其可能使SA 對替考拉寧產(chǎn)生耐藥性［26-27］。

2.3 葡萄球菌染色體mec 盒（SCCmec） 葡萄球菌染色體盒式結(jié)構(gòu)mec（SCCmec）通過SCCmec 的轉(zhuǎn)移將MSSA轉(zhuǎn)變?yōu)镸RSA，同時(shí)可捕獲外來DNA 片段加以整合，使菌株獲得復(fù)雜的耐藥性。SCCmec 元件都具有以下共同的結(jié)構(gòu)特征：mec 基因復(fù)合體、ccr 基因復(fù)合體、三個(gè)J（junkyard）區(qū)。其中，mec 基因復(fù)合體與MRSA耐藥表型相關(guān)，包含mec 基因（mecA、mecB、mecC、mecD）及其調(diào)控元件（mecR1，mecI）和相關(guān)的插入序列；根據(jù)mec 基因上下游的調(diào)控元件和插入序列的不同，將mec 基因復(fù)合體分為5 類：即A-E 類。ccr 基因復(fù)合體也叫盒式染色體重組酶基因復(fù)合體，由ccr 基因（ccrA、ccrB、ccrC）及其周圍的開放閱讀框（ORF）構(gòu)成，負(fù)責(zé)SCCmec 的重組和轉(zhuǎn)移；根據(jù)ccrAB 及ccrC 的不同，ccr基因復(fù)合體可分為9 種類型：1（A1B1）、2（A2B2）、3（A3B3）、4（A4B4）、5（C1）、6（A5B3）、7（A1B6）、8（A1B3）、9（C2）；在ccr 基因復(fù)合體中，通過ccrAB 或/和ccrC 的位點(diǎn)特異性重組，可以在SCCmec中插入抗生素耐藥基因和重金屬抗性基因，并且，還可以通過ccrAB 或/和ccrC 的精確切割和整合，使得SCCmec 被整合到葡萄球菌的染色體上。此外，SCCmec 元件還含有3 個(gè)J區(qū)（J1、J2、J3），這些組件可能攜帶其他的抗生素耐藥性決定簇；其中，J1 區(qū)通常包含幾個(gè)ORF 和調(diào)節(jié)基因，J2區(qū)包含整合酶基因或轉(zhuǎn)座子T554 等遺傳元件，J3 區(qū)通常具有編碼抗生素耐藥性的質(zhì)粒，包括質(zhì)粒pT181（編碼四環(huán)素耐藥性）、pUB110（編碼氨基糖苷耐藥性）等［10，28-29］。

目前SCCmec 根據(jù)mec 和ccr 基因復(fù)合體的性質(zhì)被分為Ⅰ-ⅩⅢ類。其中Ⅰ-Ⅴ是主要類型，Ⅰ-Ⅲ型SCCmec元件較大，都主要發(fā)現(xiàn)于醫(yī)院獲得MRSA（HA-MRSA）菌株中，而SCCmecⅣ-Ⅴ元件較小，更多地分布于社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）中。SCCmecⅠ型在J1 區(qū)攜帶一個(gè)B 類mec 基因復(fù)合體、一個(gè)1 型ccr 基因復(fù)合體和一個(gè)pls 調(diào)節(jié)子；SCCmecⅠ型攜帶耐藥基因較少，因而僅對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。SCCmecⅡ型攜帶A 類mec 基因復(fù)合體、2 型ccr 基因復(fù)合體、J3 區(qū)葡萄球菌質(zhì)粒pUB110 的整合拷貝和J1 區(qū)的KDP 調(diào)節(jié)子；除攜帶β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥基因外，SCCmecII型還存在攜帶氨基糖苷類抗性的pUB110 質(zhì)粒和攜帶紅霉素、大觀霉素抗性的Tn554 轉(zhuǎn)座子。SCCmecⅢ型攜帶A 類mec 基因復(fù)合體、3 型ccr 基因復(fù)合體以及質(zhì)粒pT181 的整合拷貝；SCCmecⅢ型比SCCmecⅠ、Ⅱ型攜帶更多的耐藥基因，包括在J2 區(qū)編碼鎘抗性的轉(zhuǎn)座子ΨTn554，在J3 區(qū)編碼四環(huán)素抗性的質(zhì)粒pT181 以及編碼紅霉素和大觀霉素抗性的轉(zhuǎn)座子Tn554［30］。

SCCmecⅣ型是迄今為止最小的、具有B 類mec 基因復(fù)合體和2 型ccr 基因復(fù)合體的組合，并在J3 區(qū)攜帶轉(zhuǎn)座子Tn4001；SCCmecⅤ型含有C2 類mec 基因復(fù)合體和5 型ccr 基因復(fù)合體；由于SCCmecⅣ和Ⅴ型其遺傳結(jié)構(gòu)簡單，除mecA 外，在SCCmecⅣ和Ⅴ型中未發(fā)現(xiàn)任何抗生素抗性基因［29-30］。從耐藥表型上看，SCCmecⅠ、Ⅳ、Ⅴ型通常只對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而SCCmecⅡ型和SCCmecIII 型含有多種耐藥基因的質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子，因而可以呈現(xiàn)多重耐藥的特性。

SCCmec 是一種攜帶抗生素耐藥基因和位點(diǎn)特異性重組酶基因的移動(dòng)遺傳元件，在MRSA 的耐藥性、進(jìn)化和分子流行病學(xué)中起著重要作用。以干擾或阻斷SCCmec 轉(zhuǎn)移或促進(jìn)其切除為導(dǎo)向，將MRSA 逆轉(zhuǎn)為MSSA，可為新藥的研發(fā)提供新的思路。

2.4 主動(dòng)外排系統(tǒng) 主動(dòng)外排泵是細(xì)菌細(xì)胞膜上存在的一種膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是由相關(guān)外排基因表達(dá)產(chǎn)生的，能將抗生素、滅菌劑和有毒金屬等物質(zhì)非選擇性地泵出細(xì)胞外，使細(xì)菌胞內(nèi)藥物濃度降低而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。許多研究表明在MRSA 中外排泵的過度表達(dá)的頻率很高，說明外排泵可能與MRSA 的多重耐藥有關(guān)［31］。在SA 中發(fā)現(xiàn)的多藥外排泵主要分為5 個(gè)膜蛋白家族：主要易化子超家族（MFS）、小多重耐藥家族（SMR）、多藥及毒性化合物外排家族（MATE）、ATP 結(jié)合盒超家族（ABC）、耐藥結(jié)節(jié)細(xì)胞分化家族（RND）。這些外排泵按能量依賴形式分為主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和次級轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白中藥物運(yùn)輸?shù)哪芰坑葾TP 水解提供，如ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族；而次級轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白利用離子/電化學(xué)梯度（通常是質(zhì)子驅(qū)動(dòng)力（PMF））來將藥物排出細(xì)胞外，如MFS、SMR、RND 和MATE 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白［32］。MFS 是SA 中研究最多的，包括NorA、NorB、NorC、MdeA、SdrM、QacA/B 等外排蛋白。分析顯示，NorA、NorB 在亞洲和美洲最常見，NorB、MdeA 在歐洲最常見；在我國，90%以上的MRSA 分離株NorA、NorB、NorC、MdeA 和SdrM均呈陽性［33］。NorA 是最早發(fā)現(xiàn)的MRSA 耐氟喹諾酮類藥物的主動(dòng)外排機(jī)制；而NorB 基因的過度表達(dá)可導(dǎo)致細(xì)菌對氟喹諾酮類藥物、四環(huán)素甚至消毒劑和染料產(chǎn)生抗藥性［34］；此后又有研究表明MRSA 對消毒劑和阿米卡星等抗生素產(chǎn)生的耐藥性與外排泵QacA/B 有關(guān)［35］。外排泵的另一個(gè)可能的功能是輸出毒力因素，如與致病性相關(guān)的黏附素、毒素和群體感應(yīng)分子。現(xiàn)已證明ABC 家族的ABCA 蛋白能夠分泌金黃色葡萄球菌溶細(xì)胞毒素［36］。

外排泵抑制劑是對抗MRSA 多重耐藥的合理策略，雖然在SA 中發(fā)現(xiàn)了新的NorA 活性抑制物質(zhì)，但由于毒性等多種原因，到目前為止還沒有一種外排泵抑制劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)。因此，還需更深入地研究，以助于研發(fā)新的抗菌藥物。

3 小結(jié)

MRSA 作為醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌之一，已成為臨床治療的一大難題。進(jìn)一步深入研究MRSA 的各種耐藥機(jī)制，有利于研發(fā)新的抗菌藥物及制定新的治療策略。此外，通過對其耐藥機(jī)制的研究，使我們更全面、正確地認(rèn)識(shí)MRSA，從而改進(jìn)和完善MRSA 的實(shí)驗(yàn)室檢測方法，以更好地指導(dǎo)臨床用藥，預(yù)防和控制MRSA 感染。