醫(yī)改視角下公立醫(yī)院價格管理的實踐研究

江燕舞，邱紅梅，徐桂芳，馮偉平

高州市人民醫(yī)院醫(yī)保物價部，廣東 茂名 525200

在新時期，我國持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保制度改革，致力于建設(shè)并完善覆蓋全民的基本醫(yī)保制度。醫(yī)保的目的在于減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為人民群眾提供福祉，促進(jìn)社會實現(xiàn)和諧穩(wěn)定。在醫(yī)改日益深化的背景下，看病難、看病貴等社會問題實現(xiàn)突破性進(jìn)展，同時，國家逐漸加強對公立醫(yī)院價格相關(guān)行為的監(jiān)管。在公立醫(yī)院運營管理中，價格管理占據(jù)著重要地位。 公立醫(yī)院要對內(nèi)部價格行為加強管理，構(gòu)建系統(tǒng)完備的內(nèi)控體系，實現(xiàn)平穩(wěn)運行和長遠(yuǎn)的良好發(fā)展。公立醫(yī)院要積極適應(yīng)醫(yī)改提出的各項要求，將醫(yī)療服務(wù)工作中心進(jìn)行適時前移，加深對內(nèi)部價格行為管理環(huán)境的認(rèn)識，剖析價格管理存在的問題，探究加強價格管理的有效路徑，實現(xiàn)對內(nèi)部價格行為的制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理。

1 公立醫(yī)院價格管理環(huán)境現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院運營環(huán)境變化較大

在醫(yī)改日益深化的背景下， 公立醫(yī)院藥品加成、耗材加成等被取消，從整體上來看，醫(yī)院運營環(huán)境出現(xiàn)較大變化，對價格管理提出的要求更高[1]。

1.2 承擔(dān)更大的管理壓力

國家近年來針對醫(yī)療服務(wù)價格密集出臺諸多規(guī)定，對公立醫(yī)院的監(jiān)管逐漸加強，對其價格管理形成更有力度的監(jiān)督檢查， 且監(jiān)督檢查的形式在根本上發(fā)生變化。公立醫(yī)院價格管理的傳統(tǒng)模式難以良好適應(yīng)醫(yī)改環(huán)境的具體要求，承擔(dān)更大的管理壓力[2]。

1.3 亟須建立健全價格管理體系

2019 年12 月， 國家衛(wèi)健委、 中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》，針對公立醫(yī)院管理價格行為所設(shè)定的組織機構(gòu)、構(gòu)建的各項制度、機構(gòu)規(guī)定的各項職能、相關(guān)工作崗位的具體職責(zé)提出明確要求，公立醫(yī)院現(xiàn)行的管理機制和制度體系，難以良好地滿足規(guī)定和要求，且無法取得理想的管理效果[3]。公立醫(yī)院亟須建立健全價格管理體系，并對內(nèi)控體系進(jìn)行完善。

1.4 價格政策相對滯后

近年來，醫(yī)改雖然日益深化，但價格政策仍然相對滯后，醫(yī)療價格體系尚未完善。 分級診療，取消藥品加成、耗材加成等政策雖然得到落實，但尚未形成對補償機制進(jìn)行完善的系統(tǒng)政策，醫(yī)療價格體系尚未健全[4]。公立醫(yī)院執(zhí)行相對滯后的價格標(biāo)準(zhǔn)，難以很好地匹配醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)狀。滯后的價格政策的內(nèi)容難以實現(xiàn)對醫(yī)療付出的真實體現(xiàn)，會增加公立醫(yī)院運營的實際負(fù)擔(dān)[5]。一些新型醫(yī)療技術(shù)和項目在臨床應(yīng)用中缺乏配套的價格標(biāo)準(zhǔn)，新增項目在實施價格申報的過程中缺乏通暢的申報途徑，且耗費較長的申報周期，會對新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用造成阻礙[6]。一些醫(yī)療價格項目缺乏明確的內(nèi)涵，不同監(jiān)管部門對相應(yīng)政策缺乏統(tǒng)一的解讀，導(dǎo)致公立醫(yī)院實施價格管理的難度較大。

2 醫(yī)改背景下公立醫(yī)院價格管理現(xiàn)狀

2.1 缺乏對價格管理的高度重視

公立醫(yī)院在實施運營管理的實踐過程中片面重視醫(yī)療工作，而忽視價格管理。 價格管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵模塊，部分公立醫(yī)院缺乏對價格管理的高度重視，未能構(gòu)建行之有效的內(nèi)控體系和價格管理體制，難以取得顯著的價格管理成效[7]。特別是價格管理相關(guān)政策尚未健全，使得價格管理極易邊緣化，造成醫(yī)院對費用進(jìn)行重復(fù)收取、對收費進(jìn)行分解、施行串換收費、收費超出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定等異常現(xiàn)象，甚至以各種方式方法對醫(yī)?；疬M(jìn)行違規(guī)套取。公立醫(yī)院由下設(shè)的財務(wù)部門兼職負(fù)責(zé)價格管理相關(guān)工作，但財務(wù)人員普遍對臨床醫(yī)療相關(guān)知識缺乏充分掌握，難以準(zhǔn)確判斷醫(yī)療服務(wù)蘊含的收費規(guī)律、采取的路徑是否科學(xué)客觀，其固有的知識體系與價格管理實際工作的具體要求存在脫節(jié)，難以保障價格管理工作的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[8]。 價格管理工作內(nèi)容具有較大彈性， 工作崗位缺乏較多的硬性任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院對此類崗位配備的工作人員不足。

2.2 缺乏合理的收費模式和強有力的監(jiān)管

部分公立醫(yī)院缺乏較強的管理意識和風(fēng)險意識，其開展價格管理的目的在于應(yīng)付上級相關(guān)部門的檢查，未能良好滿足臨床醫(yī)療需求，未能從履行管理職責(zé)、防控內(nèi)控風(fēng)險等層面實施有效的價格管理，未能增強對業(yè)務(wù)流、 資金流和信息流進(jìn)行統(tǒng)一核查的內(nèi)控監(jiān)管力度，導(dǎo)致價格管理流于形式。公立醫(yī)院開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)呈現(xiàn)出較強的繁雜性，為實現(xiàn)高效便利的費用收取，醫(yī)務(wù)工作人員習(xí)慣于采用組套收費方式，該方式對各類常用的收費項目和醫(yī)療耗材進(jìn)行打包，在開展項目診療的過程中選取組套，收取費用[9]。 這類模式雖然效率較高，但未能按照相關(guān)規(guī)范對組套收費實施有效監(jiān)管，會導(dǎo)致系統(tǒng)性漏洞。 公立醫(yī)院在實施組套收費時，極易出現(xiàn)耗材領(lǐng)用不相符導(dǎo)致的溢庫問題。公立醫(yī)院缺乏合理的價格體系和完善的管理流程，信息化水平有待提高，均可能引發(fā)耗材溢庫，加上醫(yī)療業(yè)務(wù)具有特殊性，也會加劇耗材溢庫[10]。

2.3 信息化水平較低

部分公立醫(yī)院的信息化水平較低，其現(xiàn)有系統(tǒng)缺乏整體性，存在嚴(yán)重的信息孤島現(xiàn)象，業(yè)務(wù)流、資金流和信息流缺乏統(tǒng)一性， 對基于醫(yī)院資源計劃 （hospital resources planning，HRP）、管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、收費系統(tǒng)、信息對接、財務(wù)系統(tǒng)的各自架構(gòu)的具體設(shè)計缺乏嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的論證，造成管理工作在一定程度上與業(yè)務(wù)活動發(fā)生脫節(jié)，現(xiàn)有的信息化平臺缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性，難以從整體上促進(jìn)公立醫(yī)院提升其實際運營水平，影響管理效率的提高[11]。

3 醫(yī)改視角下公立醫(yī)院加強價格管理的措施

3.1 建立健全價格管理體系

公立醫(yī)院要著眼于價格管理涉及的全過程，建立健全價格管理體系。 對頂層設(shè)計進(jìn)行完善，加強對價格行為的科學(xué)監(jiān)管。 公立醫(yī)院要秉持有效聯(lián)動、加強協(xié)同的設(shè)計理念，對價格管理相關(guān)機制進(jìn)行完善，增強其動態(tài)性，形成高效有序的三級體系[12]。 ①針對價格管理設(shè)置專門的委員會， 以該機構(gòu)對價格管理各項工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，增強組織決策的科學(xué)性，形成高效有序的指揮。②設(shè)置物價管理部門，對醫(yī)院價格實施專職管理，醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)保部門、護(hù)理部門、財務(wù)部門、信息部門等以各自職責(zé)為依據(jù)，對醫(yī)院價格實施歸口管理，為醫(yī)院價格管理措施的落實執(zhí)行搭建中間層，實時對醫(yī)院價格展開動態(tài)化的管理。③各科室部門和各工作崗位的醫(yī)務(wù)人員直接負(fù)責(zé)對醫(yī)療價格的落實執(zhí)行， 輔助對基礎(chǔ)管理層的搭建，促進(jìn)價格管理措施的最終落實。對各項細(xì)節(jié)工作加強管理，為價格管理的高效有序?qū)嵤┖粚嵵贫然A(chǔ)。 對細(xì)節(jié)管理進(jìn)行加強，致力于實現(xiàn)可操作性強且標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的管理措施，增強管理實效，構(gòu)建價格管理制度體系。公立醫(yī)院要契合自身實際情況， 針對價格管理制定相關(guān)制度，構(gòu)建明確清晰的管理組織架構(gòu)，清晰劃分各崗位分工職責(zé)，緊扣價格行為涉及的各項環(huán)節(jié)和全過程，綜合考慮價格成本測算、定價、調(diào)價、價格信息維護(hù)、收費執(zhí)行、公示查詢、考核獎懲等因素，合理制定各項流程，并配套設(shè)置細(xì)則，科學(xué)制定適用于各項業(yè)務(wù)的管理規(guī)則，從全方位的角度，對制度架構(gòu)進(jìn)行搭建，靈活運用信息化技術(shù)，實現(xiàn)高效規(guī)范的價格管理[13]。

3.2 加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

公立醫(yī)院要加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)， 對收費行為進(jìn)行規(guī)范。具體可從如下方面著手：①建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑庫。以往公立醫(yī)院通常以醫(yī)生習(xí)慣為依據(jù)，下達(dá)醫(yī)囑，未能在全院覆蓋范圍內(nèi)對醫(yī)囑庫進(jìn)行規(guī)范構(gòu)建，造成醫(yī)囑名稱不統(tǒng)一，對此，要剖析HIS，清楚現(xiàn)行的不統(tǒng)一的醫(yī)囑，督促科室部門， 組織人員秉持嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度開展論證，對醫(yī)囑編碼、名稱、操作規(guī)范等實施多維度統(tǒng)一，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑庫[14]。 ②公立醫(yī)院為保障執(zhí)行醫(yī)囑與收取費用保持一致，并確保準(zhǔn)確性，可將標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑庫與收費項目實施對照，將二者關(guān)聯(lián)起來，一鍵完成醫(yī)囑下達(dá)，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化收費。 ③基于對各項醫(yī)療規(guī)范的嚴(yán)格遵守，形成便捷性較強的臨床醫(yī)療操作， 以項目組套收費為抓手，對審核機制進(jìn)行完善，對詳細(xì)流程實施改進(jìn)，實時開展動態(tài)化的有效管理，牽頭組織多部門和各項環(huán)節(jié)對收費項目組套實施專業(yè)審核。 公立醫(yī)院實施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，要對與之配套的相關(guān)基礎(chǔ)工作進(jìn)行完善。 首先，公立醫(yī)院要對國家和省級醫(yī)院價格相應(yīng)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，深入了解收費項目蘊含的主要內(nèi)容， 依據(jù)其提出的具體要求，依托HIS 系統(tǒng)，對收費項目庫進(jìn)行細(xì)化；其次，提供組套細(xì)目提示、協(xié)作計費、模糊查詢等功能，增強收費操作的準(zhǔn)確性、高效性和便捷性。 在OA 辦公信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入價格管理流程，保障三級管理響應(yīng)機制實現(xiàn)高效運行，并增強管理的有序性和動態(tài)化。

公立醫(yī)院要秉持嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度對業(yè)務(wù)實施論證，對相關(guān)流程進(jìn)行再造，防止出現(xiàn)系統(tǒng)性漏洞，實現(xiàn)對管理風(fēng)險的有效規(guī)避，促進(jìn)價格管理的質(zhì)量和水平實現(xiàn)大幅度提升，實現(xiàn)精準(zhǔn)化的醫(yī)療收費，保障臨床醫(yī)護(hù)工作人員提高工作效率，為臨床工作提供最大化的便利[15]。

3.3 打造專業(yè)的價格管理團(tuán)隊

公立醫(yī)院要對價格管理人員進(jìn)行合理配置，打造專業(yè)的價格管理團(tuán)隊，全方位開展高效有序的價格管理工作，形成聯(lián)合互動的價格管理模式。 ①公立醫(yī)院要基于三級管理組織架構(gòu)，對專職和兼職負(fù)責(zé)價格管理的工作人員進(jìn)行設(shè)置，推行崗位責(zé)任制。對優(yōu)秀的財務(wù)、醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行篩選，將二者特長結(jié)合起來[16]。 同時，公立醫(yī)院要促進(jìn)各職能部門加強聯(lián)動，加強醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、信息部門與物價辦的實時聯(lián)動和協(xié)調(diào)配合，對價格管理工作存在的爭議進(jìn)行共同處理， 落實執(zhí)行管理責(zé)任，增強價格管理成效。 ②公立醫(yī)院要促進(jìn)價格管理部門與醫(yī)務(wù)部門和相關(guān)工作人員的溝通，加強科室管理和過程管理。臨床科室要對其價格管理工作配備2 名兼職人員，負(fù)責(zé)對科室價格行為進(jìn)行監(jiān)管，配合醫(yī)院實施價格管理，促進(jìn)價格管理效率實現(xiàn)大幅度提高。 公立醫(yī)院各項職能部門要加強與臨床一線的融合，構(gòu)建覆蓋全院的專業(yè)價格管理團(tuán)隊，為醫(yī)院提高價格管理質(zhì)量和水平夯實基礎(chǔ)[17]。

3.4 加強對價格管理的監(jiān)管

公立醫(yī)院要采取多樣化的措施加強對價格管理的監(jiān)管，具體可從如下方面著手：①對院內(nèi)價格實施全面的監(jiān)督檢查，落實執(zhí)行配套的獎懲制度。 公立醫(yī)院要建立健全監(jiān)督檢查相關(guān)機制，對不同類別和性質(zhì)的價格管理內(nèi)容，合理安排相應(yīng)的檢查時間，并保障檢查方法的適用性，及時對費用進(jìn)行嚴(yán)格審查，提供專業(yè)輔導(dǎo)和相關(guān)咨詢，依據(jù)形成的督查結(jié)果，遵循公正原則實施獎懲。負(fù)責(zé)價格管理的職能部門要定期對臨床科室病歷進(jìn)行隨機抽查，核查醫(yī)囑與費用是否合理準(zhǔn)確匹配。 對各項違規(guī)收費行為進(jìn)行查處，對各臨床科室和工作人員逐項落實相關(guān)責(zé)任， 向臨床科室出具規(guī)范的問題整改通知書，考慮問題性質(zhì)，有針對性地實施合理處罰。公立醫(yī)院要將價格督查結(jié)果作為依據(jù)，結(jié)合不同科室部門在開展價格管理實踐過程中呈現(xiàn)的綜合表現(xiàn)，對在價格管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門科室進(jìn)行評選， 并予以績效獎勵。公立醫(yī)院要契合自身實際情況，針對價格管理構(gòu)建獎懲分明的審查監(jiān)督體系。 ②加強價格培訓(xùn)。 公立醫(yī)院要落實執(zhí)行價格政策，完善價格管理各項制度。 定期組織價格管理相關(guān)人員對文件制度進(jìn)行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，邀請專家為價格管理工作人員深入解讀各項政策，對價格管理實踐中存在爭議的收費項目展開現(xiàn)場討論，對專職負(fù)責(zé)價格管理的工作人員實施嚴(yán)格的考核，引導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員深入理解價格管理相關(guān)制度和各項收費政策，為政策落實和制度執(zhí)行夯實基礎(chǔ)[18]。 公立醫(yī)院要高度重視對各科室部門和醫(yī)護(hù)人員的收費管理教育，宣傳價格管理的相關(guān)法規(guī)和各項條例，禁止在國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和收費項目外，自立項目收費和分解項目收費，禁止對價格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擅自提高而加收費用，禁止實施重復(fù)收費。 價格管理辦公室要組織醫(yī)護(hù)人員定期學(xué)習(xí)價格管理相關(guān)內(nèi)容，對常用收費項目編制規(guī)范手冊，定期借助院內(nèi)各項會議開展專題、專項培訓(xùn)，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策各項要求，對價格管理進(jìn)行積極參與。 臨床科室要每月向醫(yī)院價格管理部門上報收費自查情況。

綜上所述，公立醫(yī)院價格管理環(huán)境現(xiàn)狀，主要體現(xiàn)為醫(yī)院運營環(huán)境變化較大、價格政策相對滯后、承擔(dān)更大的管理壓力、亟須建立健全價格管理制度，重塑一個新的、科學(xué)的監(jiān)管體系。 醫(yī)改背景下公立醫(yī)院價格管理現(xiàn)狀體現(xiàn)為缺乏對價格管理的高度重視、缺乏合理的收費模式和強有力的監(jiān)管、信息化水平較低。對此，在醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要通過建立健全價格管理體系、加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、打造專業(yè)的價格管理團(tuán)隊、加強對價格管理的監(jiān)管等措施加強價格管理， 推動醫(yī)療行業(yè)穩(wěn)健發(fā)展，增強患者獲得感及提高公立醫(yī)院的社會信任度。