甲狀腺癌加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理專家共識(shí)

共識(shí)制訂單位：中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)護(hù)理學(xué)組

執(zhí)筆人：趙 靜1，王 欣1，徐曉霞2，金艾香3，莊 嚴(yán)4，楊 慧5，張 鷹6，高 婕1，張方圓1

1. 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；2. 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；3. 浙江省人民醫(yī)院；4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；5.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；6.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早是1997 年由丹麥學(xué)者Kehlet[1]提出的以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，以減少圍術(shù)期病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、達(dá)到加速康復(fù)的一種外科理念，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)[2]。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈全球激增趨勢(shì)而日益引人關(guān)注，其中甲狀腺乳頭狀癌為最常見病理類型，治療方式首選外科手術(shù)[3-4]。近10 余年來，ERAS 理念及其路徑在我國有較為迅速的普及和應(yīng)用，基于甲狀腺腫瘤外科的專業(yè)特點(diǎn)，將ERAS 理念應(yīng)用到甲狀腺外科中，使病人獲益體現(xiàn)得更加充分，2019 年《甲狀腺外科ERAS中國專家共識(shí)（2018 版）》正式發(fā)布[5]。隨著外科手術(shù)技術(shù)及護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，《甲狀腺外科ERAS 中國專家共識(shí)》中的護(hù)理部分需要更新和補(bǔ)充，優(yōu)化細(xì)化ERAS的護(hù)理相關(guān)策略，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，進(jìn)一步加速病人的康復(fù)。為此，中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)護(hù)理學(xué)組通過成立專項(xiàng)課題組，組織全國11 所醫(yī)院的甲狀腺腫瘤醫(yī)療、麻醉、營養(yǎng)及護(hù)理專家，以循證為基礎(chǔ)，結(jié)合我國臨床實(shí)際情況制訂《甲狀腺癌加速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），旨在為甲狀腺癌ERAS 圍術(shù)期護(hù)理策略提供規(guī)范指引，以指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

1 《共識(shí)》的形成

1.1 成立專項(xiàng)課題組 中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)護(hù)理學(xué)組于2020 年5 月成立專項(xiàng)課題組，小組成員共15 名，其中主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師4 名，主管護(hù)師10 名；碩士及以上學(xué)歷7 名，本科8 名。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、編制專家函詢表、遴選函詢專家，并對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行匯總整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中國指南網(wǎng)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、BMJ Best Practice、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，根據(jù)循證檢索資源的“6S”模型，依次查找相關(guān)的指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究。檢索時(shí)間為建庫至2020 年9 月15 日。根據(jù)不同主題設(shè)定相應(yīng)的檢索詞，如甲狀腺癌病人圍術(shù)期低體溫管理，對(duì)應(yīng)的中文檢索詞為：“甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/甲狀腺腫物/甲狀腺腫塊”“圍手術(shù)/手術(shù)/術(shù)中/術(shù)后”“低體溫/低溫/保溫/復(fù)溫/加溫/體溫控制”。英文檢索詞為“thyroid neoplasms/thyroid neoplasm/thyroid cancer*/thyroid carcinoma*/thyroid adenoma*/cancer of thyroid”“perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative”“hypothermia/unintended hypothermia/unplanned hypothermia/inadvertent hypothermia/accidental hypothermia”。最終共納入41 篇文獻(xiàn)，其中指南6 篇、專家共識(shí)4 篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5 篇、證據(jù)總結(jié)1 篇、原始研究25 篇。證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別確定采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[6]。

1.3 制訂函詢問卷 本研究自行設(shè)計(jì)《共識(shí)》專家函詢問卷，包括調(diào)查說明書和問卷正文兩部分，其中調(diào)查說明書中交代了本研究的目的和意義以及函詢的步驟；問卷正文包括專家共識(shí)函詢表函詢專家基本情況、判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表，以及專家對(duì)共識(shí)的整體意見。其中專家函詢表包括各個(gè)主題及其解釋說明，并邀請(qǐng)專家對(duì)其重要性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性和可行性評(píng)價(jià)均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“非常不重要”或“非常不可行”，5 分表示“非常重要”或“非常可行”；此外，設(shè)有修改意見欄，方便專家提出建議。

1.4 遴選專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①專業(yè)領(lǐng)域?yàn)榧谞钕倌[瘤的醫(yī)療及護(hù)理專家、麻醉及營養(yǎng)專家；②中級(jí)及以上職稱且專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)工作年限≥10 年；③本科及以上學(xué)歷；④積極參與《共識(shí)》的編寫。

1.5 推薦等級(jí)的產(chǎn)生 函詢專家基于推薦意見對(duì)應(yīng)的證據(jù)等級(jí)、重要性和可行性評(píng)價(jià)結(jié)果給出推薦等級(jí)。推薦意見及推薦等級(jí)的產(chǎn)生基于GRADE 網(wǎng)格，通過德爾菲方法對(duì)推薦等級(jí)達(dá)成共識(shí)。其中強(qiáng)推薦為2、弱推薦為1、弱不推薦為—1、強(qiáng)不推薦為—2。共識(shí)規(guī)則：若超過50%專家選擇“2”，且超過70%專家選擇“2”或“1”，則該推薦意見共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度為“強(qiáng)”；若超過50%專家選擇“2”或“1”，且少于20%專家選擇“—2”或“—1”，則該推薦意見共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度為“弱”；其余情況視為未達(dá)成共識(shí)[7]。

1.6 專家函詢 本研究共進(jìn)行2 輪德爾菲專家函詢。專家函詢表以電子郵件的形式發(fā)送，并于14 d 內(nèi)收回，專家對(duì)函詢問卷中的條目進(jìn)行評(píng)議，并提出具體意見，每輪函詢結(jié)束后，對(duì)專家意見進(jìn)行整理分析，并查閱文獻(xiàn)予以證實(shí)。

1.7 專家會(huì)議 2021 年6 月進(jìn)行了專家現(xiàn)場(chǎng)論證，對(duì)第2 輪函詢修改后的共識(shí)進(jìn)行討論，對(duì)各個(gè)主題及其解釋說明進(jìn)行逐條探討、修正及補(bǔ)充，使每個(gè)條目得出統(tǒng)一結(jié)論，形成最終的《共識(shí)》。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度來表示結(jié)果的可靠性；采用頻數(shù)、百分比（%）表示專家的一般情況；采用函詢問卷的有效回收率表示專家積極系數(shù)；采用權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度；采用指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見的集中程度；采用肯德爾和諧系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 遴選北京市、天津市、上海市、浙江省、云南省、河南省、四川省、吉林省等11 所醫(yī)院的18 名專家參與函詢及現(xiàn)場(chǎng)論證，專家年齡34～59（44.67±8.26）歲，工作年限10～40（19.22±10.55）年。2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 第1 輪函詢發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷18 份，專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.867。對(duì)第1 輪函詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，刪除重要性平均得分≤3.5 分或可行性平均得分≤3.5 分的主題；同時(shí)根據(jù)專家意見，對(duì)部分主題進(jìn)行修改和補(bǔ)充，形成第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷18 份，專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.867。

2.3 推薦意見結(jié)果 在本共識(shí)中，對(duì)于主題5及主題6，有超過50%專家選擇“2”或“1”，且少于20%專家選擇“—2”或“—1”，其推薦強(qiáng)度為“弱”；除此之外，其余條目均超過50%專家選擇“2”，且超過70%專家選擇“2”或“1”，推薦意見共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度均為“強(qiáng)”。

2.4 修改意見 第l 輪專家函詢后，無主題刪除，有4 名專家針對(duì)9 個(gè)主題提出修改意見，并建議增加“圍術(shù)期低體溫的管理”及“術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理”兩部分內(nèi)容；第2 輪專家函詢后，有3 名專家針對(duì)3 個(gè)主題提出修改意見并建議增加“關(guān)于留置尿管的建議”。經(jīng)過兩輪函詢及專家會(huì)議，主要做出以下修改。①順序調(diào)整，將原共識(shí)中的主題9“圍術(shù)期間應(yīng)為病人制訂個(gè)體化的健康教育方案，確保ERAS 實(shí)施的有效性”調(diào)整為主題1。②對(duì)原主題2 中的解釋說明進(jìn)行補(bǔ)充，增加營養(yǎng)支持方式首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，其次為腸內(nèi)營養(yǎng)，再為腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充。③原主題7 的解釋說明中“單糖類多為10%或5%葡萄糖；復(fù)雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物，其他制劑還包括乳清蛋白、糖類＋蛋白等；目前國內(nèi)常用方法包括3 種：第1種為術(shù)前10 h 予病人飲用800 mL，術(shù)前2 h 繼續(xù)飲用400 mL；第2 種為術(shù)前10 h 飲400 mL，術(shù)前2 h 繼續(xù)飲200 mL；第3 種為術(shù)前2 h 飲用400 mL”。專家認(rèn)為乳清蛋白不屬于碳水化合物，這樣表達(dá)不準(zhǔn)確，以及建議增加術(shù)前碳水化合物負(fù)荷的選擇順序，因此修改為“碳水化合物的劑型可分為單糖類和復(fù)雜糖類兩類：?jiǎn)翁穷惗酁?0%或5%葡萄糖，復(fù)雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物；目前國內(nèi)常用方法為術(shù)前10 h 給予病人飲用800 mL，術(shù)前2 h 繼續(xù)飲用400 mL；也可選擇術(shù)前10 h 飲用400 mL，術(shù)前2 h 繼續(xù)飲用200 mL或只在術(shù)前2 h 飲用400 mL”。④建議將原主題10“加強(qiáng)圍術(shù)期低體溫管理，核心溫度低于36 ℃時(shí)，應(yīng)采取主動(dòng)加溫措施”描述為“加強(qiáng)圍術(shù)期低體溫管理，采取保溫、加溫措施，預(yù)防低體溫發(fā)生；如核心溫度＜36 ℃，應(yīng)積極采取主動(dòng)加溫措施”。⑤對(duì)原主題4 中的解釋說明“采取U 型枕承托病人頸下等體位保護(hù)的方法，可減少手術(shù)體位綜合征發(fā)生”進(jìn)行修正，專家建議去掉“U 型枕”，不對(duì)體位保護(hù)的具體方法進(jìn)行限制。⑥對(duì)于原主題16 的解釋說明內(nèi)容，專家建議增加并發(fā)癥的隨訪，同時(shí)增加圍術(shù)期低體溫的管理、術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理以及關(guān)于留置尿管的3 個(gè)主題的推薦意見。

3 共識(shí)內(nèi)容

3.1 健康教育 ①通過紙質(zhì)、視頻材料等教育形式，以一對(duì)一、同伴教育、團(tuán)體輔導(dǎo)、多學(xué)科合作等方式實(shí)施甲狀腺癌圍術(shù)期ERAS 健康教育[8-9]，包括術(shù)前戒煙戒酒、床上排尿訓(xùn)練、禁食禁飲方法、應(yīng)用碳水化合物負(fù)荷、術(shù)后飲食、早期下床活動(dòng)、頸部功能鍛煉等內(nèi)容(2c)。②運(yùn)用回饋法準(zhǔn)確反饋病人在接受健康教育過程中存在的問題，從而進(jìn)行再教育，以增強(qiáng)病人ERAS治療的信心和依從性[10](1b)。（強(qiáng)推薦）

3.2 戒煙戒酒 ①術(shù)前吸煙、飲酒可影響病人多器官系統(tǒng)的功能，增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[11](3c)。②術(shù)前停止吸煙、飲酒2～4 周，可減少呼吸系統(tǒng)及傷口并發(fā)癥，降低術(shù)后疼痛[12](3a)。③戒煙戒酒4 周可使病人明顯獲益，在實(shí)際診療中2 周更容易實(shí)現(xiàn)[13](3c)。（強(qiáng)推薦）

3.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 ①在入院時(shí)對(duì)所有病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定[14]（5b）。②部分病人術(shù)前因腫瘤侵犯食管或合并心臟、腎臟等慢性疾病等可導(dǎo)致營養(yǎng)不良[15]，確定營養(yǎng)與代謝紊亂的原因和程度后，應(yīng)制定合理的營養(yǎng)支持計(jì)劃（5c）。③營養(yǎng)方式首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，其次為腸內(nèi)營養(yǎng)，再為腸外營養(yǎng)[14]（5b）。（強(qiáng)推薦）

3.4 呼吸系統(tǒng)管理 ①甲狀腺癌病人如存在腫物壓迫氣管致氣管狹窄、聲帶麻痹、腫瘤侵犯氣管或合并呼吸道疾患等高危因素時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)[5]（5b）。②可遵醫(yī)囑給予祛痰、平喘或抗菌藥物等[16]（5c）。③指導(dǎo)病人進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練，每日3 次，每次10～20 min，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間[17]（5c）。（強(qiáng)推薦）

3.5 術(shù)前體位訓(xùn)練 ①研究證實(shí)，甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生與術(shù)前規(guī)范的體位訓(xùn)練無相關(guān)性，術(shù)前未進(jìn)行體位訓(xùn)練病人的術(shù)后甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率與常規(guī)體位訓(xùn)練者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前無須強(qiáng)化體位訓(xùn)練[18]（2c）。②有研究顯示，術(shù)中體位保護(hù)對(duì)減輕甲狀腺手術(shù)體位綜合征起重要作用，通過取消術(shù)前體位訓(xùn)練而采取術(shù)中承托病人頸下等體位保護(hù)方法，可以達(dá)到降低體位綜合征發(fā)生且縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，更符合開展加速康復(fù)的需要[19]（2c）。（弱推薦）

3.6 手術(shù)區(qū)域皮膚清潔 ①行甲狀腺腺葉、次全甲狀腺、全甲狀腺切除術(shù)的病人均不需要剃毛備皮，術(shù)前1 d應(yīng)用毛巾蘸沐浴液涂擦手術(shù)區(qū)域皮膚，溫水擦洗干凈即可，如此反復(fù)兩遍[20]（2c）。②甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃頸部范圍較大時(shí)可在耳后3 cm 脫毛備皮，應(yīng)用電推刀將毛發(fā)推至1 cm 左右，再用醫(yī)用脫毛劑涂抹在毛發(fā)根部，作用5～20 min 后，用紗布擦去脫掉的毛發(fā)和脫毛劑，再用溫水清洗干凈[5]（5b）。③目前，臨床常見的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路方式有經(jīng)腋窩入路和經(jīng)口入路等，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)前需去除術(shù)側(cè)腋毛，方法同前[21]（5c）；而經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)無須皮膚準(zhǔn)備，應(yīng)使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液漱口[22]（5c）。（弱推薦）

3.7 禁食禁飲 正常生理狀態(tài)下，不同食物胃排空速度不同，水進(jìn)入胃內(nèi)1 h 后95%可完全排空，因此術(shù)前2 h 禁飲即可[23]（5b）；而淀粉類固體食物和乳制品胃排空的時(shí)間小于5 h，故術(shù)前應(yīng)6 h 禁食[24-25]（5b）。（強(qiáng)推薦）

3.8 碳水化合物負(fù)荷 ①碳水化合物負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)定義是在術(shù)前4 h 內(nèi)至少給予45 g 碳水化合物[26]（5b），可改善代謝狀況，增加術(shù)后肝糖原儲(chǔ)備及降低術(shù)后胰島素抵抗[27]（1c），緩解饑渴感及焦慮。②碳水化合物的劑型可分為單糖類和復(fù)雜糖類兩類，單糖類多為10%或5%葡萄糖；復(fù)雜糖類為麥芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物。目前國內(nèi)常用方法為術(shù)前10 h 給予病人飲用800 mL，術(shù)前2 h 繼續(xù)飲用400 mL；也可選擇術(shù)前10 h飲用400 mL，術(shù)前2 h 繼續(xù)飲用200 mL 或只在術(shù)前2 h 飲用400 mL[28]（5c）。（強(qiáng)推薦）

3.9 留置尿管 甲狀腺癌手術(shù)不應(yīng)常規(guī)放置尿管，如因病情或監(jiān)測(cè)等情況必須留置時(shí)，應(yīng)妥善固定，保持引流裝置密閉、通暢和完整，及時(shí)傾倒集尿袋，做好尿道口清潔等，術(shù)后24 h 內(nèi)盡早拔除尿管[29](1a)。（強(qiáng)推薦）

3.10 低體溫管理 手術(shù)前采用圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分表(Predictors 評(píng)分)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于有低體溫風(fēng)險(xiǎn)的病人，麻醉誘導(dǎo)前至少給予15 min 預(yù)加溫，可使用加溫毯等設(shè)備[30](2c)；術(shù)中減少術(shù)野暴露，采取被動(dòng)保溫和主動(dòng)保溫措施；如術(shù)中靜脈輸液＞2 000 mL/h時(shí)，應(yīng)使用液體加溫裝置；術(shù)中、術(shù)后麻醉恢復(fù)期及返回病房后均應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄體溫，指導(dǎo)病人和家屬繼續(xù)做好體溫保護(hù)，如加蓋毛毯、增加衣物及升高房間溫度等。如病人體溫＜36 ℃，應(yīng)立即采取主動(dòng)加溫措施，建議采用加溫毯。其他措施包括使用輸液加溫設(shè)備、吸入暖濕氧氣等，在復(fù)溫期間需每隔30 min 監(jiān)測(cè)1 次體溫，直至恢復(fù)正常。（強(qiáng)推薦）

3.11 惡心嘔吐預(yù)防和處理 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的危險(xiǎn)因素包括年齡（＜50 歲）、女性、無吸煙史、肥胖、麻醉相關(guān)因素、手術(shù)特殊體位、暈動(dòng)癥、PONV 史以及術(shù)后使用阿片類藥物等[31](5b)。目前常用的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，常用的藥物有5 羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑、皮質(zhì)激素類、抗膽堿藥、抗組胺藥等；非藥物干預(yù)有經(jīng)皮電刺激、電針、針刺和穴位按壓等，常用的穴位是內(nèi)關(guān)和足三里；此外還可通過術(shù)中體位保護(hù)預(yù)防手術(shù)體位綜合征引起的惡心嘔吐發(fā)生。（強(qiáng)推薦）

3.12 飲食指導(dǎo) ①全身麻醉術(shù)后清醒且生命體征平穩(wěn)的病人早期可少量飲水，既可緩解其飲水需求，又可減輕咽痛及咽喉黏膜紅腫程度。術(shù)后6 h 病人不存在嗆咳及惡心嘔吐等癥狀時(shí)可進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，溫度以2～35 ℃為宜，后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普食[32]（2c），注意飲食宜營養(yǎng)豐富，推薦每日攝入的熱量為25～30 kcal/kg，蛋白質(zhì)為2.0 g/kg[33]（5b）。②口腔入路手術(shù)術(shù)后宜采用吸管進(jìn)食。術(shù)后存在低鈣血癥的病人應(yīng)進(jìn)食高鈣低磷的食物，食物中鈣磷比例為2∶1，減少菌類、堅(jiān)果等含磷高的食物，增加牛奶、豆制品等含鈣高的食物[34]（1a）。③術(shù)后存在乳糜瘺且引流量＜200 mL/d 的病人，建議低脂飲食或無脂飲食，口服中鏈三酰甘油；引流量在＞200 mL/d 的病人，需要禁食，并遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療[35]（4c）；引流量＞500 mL/d可考慮手術(shù)治療。（強(qiáng)推薦）

3.13 術(shù)后活動(dòng) ①術(shù)后病人清醒后應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行床上翻身及腿部屈伸運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后第1 天開始早期下床活動(dòng)，至少為2 h，之后每日活動(dòng)時(shí)間至少為4～6 h[36]（5c）。②若活動(dòng)過程中出現(xiàn)心律不齊、心率＜40/min或＞140/min、收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或＞180 mmHg、血氧飽和度（SpO2）＜94%、呼吸頻率＞35/min、病人大汗淋漓或主訴勞累等情況應(yīng)立即停止活動(dòng)[37]（5c）。（強(qiáng)推薦）

3.14 術(shù)后并發(fā)癥觀察 ①甲狀腺癌術(shù)后12～48 h 應(yīng)警惕出血和呼吸困難的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳或音調(diào)降低等喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的表現(xiàn)[38]（4c）。②全甲狀腺切除術(shù)后還應(yīng)注意觀察病人有無口周麻木、手足抽搐等低鈣血癥癥狀[39]（2d）。③局部晚期甲狀腺癌應(yīng)根據(jù)病灶是否外侵喉、氣管、食管、下咽或大血管，術(shù)后注意觀察是否存在氣管瘺、咽瘺或食管瘺等并發(fā)癥[40]（5b）。④經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)特別注意腋窩處皮膚創(chuàng)傷包括皮膚紅腫、瘀斑、皮下感染積液、脂肪液化等并發(fā)癥[21]（4c）。⑤經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔內(nèi)傷口的觀察，注意是否存在腫脹、出血、感染等情況[41]（5b）。（強(qiáng)推薦）

3.15 頸部功能鍛煉 ①甲狀腺腺葉、次全甲狀腺及全甲狀腺切除術(shù)的病人術(shù)后第1 天如無不適癥狀應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式開始進(jìn)行頸部功能鍛煉[42]（5c），具體動(dòng)作包括放松肩膀和頸部、向下看、臉部左右轉(zhuǎn)動(dòng)、頭部左右傾斜、轉(zhuǎn)動(dòng)肩膀、緩慢抬高及放低雙手[43]（1c），每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10 次，每日3 次，持續(xù)1 個(gè)月。②甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人術(shù)后應(yīng)先以頭部轉(zhuǎn)動(dòng)為主，術(shù)后1 周開始增加手臂外展及前舉運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 個(gè)月～術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、頸部組合訓(xùn)練[44]（2c）。③腋窩入路手術(shù)病人術(shù)后1 周應(yīng)避免同側(cè)上肢過度外展，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)禁止做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。④若病人存在頸椎張力障礙或神經(jīng)病變，應(yīng)由醫(yī)師及康復(fù)師對(duì)病人進(jìn)行全面的神經(jīng)-肌肉-骨骼管理及指導(dǎo)[45]（5b），保障病人安全。（強(qiáng)推薦）

3.16 隨訪 ①術(shù)后可采用醫(yī)護(hù)一體化隨訪模式為病人制訂個(gè)體化隨訪計(jì)劃，指導(dǎo)其定期門診復(fù)查[46]（2c）。②隨訪內(nèi)容包括飲食、用藥、傷口、并發(fā)癥等居家指導(dǎo)及術(shù)后甲狀腺功能測(cè)定、頸部超聲檢查等，甲狀腺癌術(shù)后4～6 周應(yīng)進(jìn)行第1 次甲狀腺功能測(cè)定，待甲狀腺功能達(dá)到理想的平衡點(diǎn)可遵醫(yī)囑酌情延長(zhǎng)隨訪間隔，3～6 個(gè)月復(fù)查1 次，如有不適應(yīng)隨時(shí)復(fù)查；術(shù)后首次頸部超聲檢查時(shí)間建議為：高危病人術(shù)后3 個(gè)月，中低危病人術(shù)后6 個(gè)月，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短[47]（5c）。（強(qiáng)推薦）

4 小結(jié)

本次制訂的《共識(shí)》分別從健康教育、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、呼吸系統(tǒng)管理、術(shù)前體位訓(xùn)練、頸部功能鍛煉、隨訪等16 個(gè)方面，基于國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)，對(duì)甲狀腺癌ERAS 圍術(shù)期護(hù)理策略達(dá)成專家共識(shí)，是對(duì)《甲狀腺外科ERAS 中國專家共識(shí)（2018 版）》中護(hù)理部分的更新及完善，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供借鑒與參考。由于不同地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境及文化的差異性，在使用本共識(shí)前，還需結(jié)合臨床情境，充分考慮病人的意愿偏好，以便制定個(gè)體化的干預(yù)方案，最終使病人獲益。

撰寫專家組（按姓氏筆畫排序）：

王蘭（浙江省腫瘤醫(yī)院），王昆（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），王欣（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），馮程（天津市人民醫(yī)院），莊嚴(yán)（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），楊偉偉（天津市第一中心醫(yī)院），楊慧（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張敏（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張鷹（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），金艾香（浙江省人民醫(yī)院），鄭向前（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），趙藝媛（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院），趙洪偉（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），趙靜（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），徐曉霞（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），高明（天津市人民醫(yī)院），高婕（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），唐媛（四川省腫瘤醫(yī)院），葛明華（浙江省人民醫(yī)院），程若川（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

學(xué)術(shù)秘書組（按姓氏筆畫排序）：

朱慧（浙江省人民醫(yī)院），劉寒雪（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），李佳玉（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），張方圓（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），沈傲梅（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），范蕊（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），趙瑞（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），高婕（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）