有生育要求的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者的臨床管理

劉廣譜，張惠欣

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄形成的袋狀缺陷，又稱為剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷、子宮峽部膨出和子宮裂開等[1]。據(jù)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后24%～84%的婦女會(huì)出現(xiàn)CSD[2-3]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦理想的剖宮產(chǎn)率為10%～15%[4]，而我國剖宮產(chǎn)率從2008 年的28.8%上升到2014 年的34.9%，再上升到2018 年的36.7%，位居亞洲剖宮產(chǎn)率之首[5]。CSD 再妊娠時(shí)可能發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤植入和子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對于有生育要求的CSD 患者，妊娠前是否需要手術(shù)修補(bǔ)、妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式等尚無統(tǒng)一建議。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)研究進(jìn)展對有生育要求的CSD 患者的臨床管理進(jìn)行綜述，為此類患者妊娠前是否需要治療及治療方式、妊娠期管理及分娩方式等提供理論依據(jù)。

1 CSD 的診斷及臨床表現(xiàn)

歐洲CSD 專家共識指出子宮前壁原剖宮產(chǎn)瘢痕處出現(xiàn)≥2 mm 的凹陷即可診斷CSD[6]。中國剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD 診治專家共識提出CSD 的診斷包括剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)（異常陰道出血、不孕和盆腔痛等）及輔助檢查（超聲、宮腔鏡等）有特征性改變[7]。輔助診斷CSD 的檢查方法包括經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔超聲造影、宮腔鏡、子宮輸卵管造影和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。其中經(jīng)陰道超聲檢查是一種無創(chuàng)、簡便和低廉的檢查方式，是篩查CSD 首選的方法；宮腔超聲造影是診斷憩室的金標(biāo)準(zhǔn)；MRI 可用于憩室精細(xì)結(jié)構(gòu)的測量[8]。根據(jù)肌層缺損大小可以將CSD 分為龕影（缺損＜80%）和切口裂開（缺損≥80%）[7]。CSD 的臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)后異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔痛和不孕等，這些癥狀也統(tǒng)稱為剖宮產(chǎn)瘢痕綜合征[9]。

2 CSD 的治療

對沒有明顯臨床癥狀、小的CSD 且無生育要求的患者不建議行常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)[10]，可選擇的治療方式包括口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和中藥等。目前對于有生育要求CSD 患者的手術(shù)指征包括繼發(fā)性不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、明顯異常子宮出血及既往瘢痕妊娠[10]。手術(shù)方式有宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡瘢痕修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道及開腹瘢痕修補(bǔ)術(shù)。而對于沒有明顯臨床癥狀、有再妊娠需求的CSD 患者，是否需要行手術(shù)修補(bǔ)、手術(shù)指征及方式目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 宮腔鏡電切術(shù)宮腔鏡電切術(shù)具有微創(chuàng)、耗時(shí)短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，是CSD 的首選治療方式[11]。而適用于選擇宮腔鏡治療的人群無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前宮腔鏡主要適用于瘢痕處剩余肌層厚度（residual myometrium thickness，RMT）≥3 mm 的患者[7]。有學(xué)者認(rèn)為，宮腔鏡是治療RMT＞2.5 mm 患者的首選治療方式[12]。還有研究報(bào)道，宮腔鏡治療RMT 較?。ǎ?.5 mm）的患者也是安全的[9]。Al Mutairi 等[13]納入18 項(xiàng)研究共1 165 例CSD 患者的Meta 分析顯示，宮腔鏡電切術(shù)治療CSD 后癥狀總體緩解率為78.83%（95%CI：72.46%～85.76%），術(shù)后總體妊娠率為69.77%（95%CI：59.03%～82.48%），但未能就安全妊娠的RMT 進(jìn)行討論。由于宮腔鏡電切術(shù)無法對憩室進(jìn)行修補(bǔ)，因此宮腔鏡治療可能會(huì)進(jìn)一步降低子宮瘢痕厚度，從而增加子宮穿孔、膀胱損傷、宮頸功能不全及再妊娠子宮破裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。然而，Tsuji 等[15]的研究顯示宮腔鏡電切術(shù)治療CSD 可以增加RMT，術(shù)后RMT 較術(shù)前顯著增厚（4.2 mm vs.2.1 mm，P＝0.000 1），認(rèn)為這可能與電切后纖維組織的再生及憩室內(nèi)積液減少、肌層所受壓力降低有關(guān)。并且Tsuji 等[9]的進(jìn)一步研究證實(shí)利用宮腔鏡治療CSD 是安全的，34 例接受宮腔鏡電切術(shù)治療的CSD 患者在術(shù)前RMT 較薄（0.8～3.9 mm）的情況下并未出現(xiàn)子宮穿孔等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中17 例再妊娠患者（術(shù)前RMT 1.3～3.8 mm）也未發(fā)生子宮破裂等妊娠相關(guān)并發(fā)癥，且均在妊娠36 周以上行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

綜上，宮腔鏡電切術(shù)用于治療RMT 較厚（≥3 mm）的CSD 患者是安全有效的，可作為首選；由于宮腔鏡手術(shù)無法修復(fù)憩室，因此RMT＜2.5～3 mm 的患者選擇宮腔鏡治療及再妊娠也可能是安全的，但由于目前資料有限，應(yīng)慎重選擇，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)及進(jìn)行規(guī)范的妊娠期管理。未來需要大樣本、多中心的研究來驗(yàn)證宮腔鏡治療RMT＜2.5 mm 或瘢痕缺損較大CSD 的安全性及對再妊娠并發(fā)癥的影響。

2.2 瘢痕修補(bǔ)術(shù)瘢痕修補(bǔ)術(shù)主要適用于瘢痕缺損大、RMT 較薄的有生育要求的患者。常用的術(shù)式包括經(jīng)腹（腹腔鏡、開腹）及經(jīng)陰道瘢痕修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)中可完整切除憩室，重新縫合子宮前壁下段。Setubal等[16]納入30 項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)表明，任何一種手術(shù)方式都是有效的，沒有哪一種術(shù)式顯著優(yōu)于其他術(shù)式。當(dāng)憩室位置較低時(shí)，可經(jīng)陰道途徑進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)；對于缺損較大（RMT＜3 mm）、有生育要求的患者經(jīng)腹手術(shù)可能是更好的選擇，而經(jīng)腹手術(shù)中腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[10]。He 等[17]納入10 項(xiàng)研究（4 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)、6 項(xiàng)回顧性研究）的Meta 分析顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)比單一的手術(shù)方式（腹腔鏡、經(jīng)陰道途徑）在術(shù)后緩解異常出血、減小憩室深度方面更有效。但對于缺損多大或RMT 為多少時(shí)行瘢痕修補(bǔ)手術(shù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前瘢痕修補(bǔ)術(shù)主要適用于RMT＜3 mm 的患者[10]，也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)RMT＜2.5 mm[18]或＜2 mm[19]時(shí)應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)可以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、緩解癥狀、恢復(fù)生育能力及增加瘢痕處子宮肌層厚度，但手術(shù)能否減少再妊娠時(shí)的并發(fā)癥、改善妊娠結(jié)局，仍需要進(jìn)一步臨床觀察研究。Cheng 等[20]回顧性研究顯示，CSD 經(jīng)瘢痕修補(bǔ)手術(shù)治療后可以減少再次妊娠時(shí)瘢痕妊娠的發(fā)生，而對胎盤植入/粘連、子宮破裂并無顯著影響。Deng 等[21]研究中有93 例經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)后再妊娠的患者，其中2 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、3 例前置胎盤，無子宮破裂發(fā)生。也有研究報(bào)道，在行瘢痕修補(bǔ)術(shù)的CSD 患者中，21%的患者在術(shù)后發(fā)生了子宮內(nèi)膜異位癥[22]。另外，手術(shù)治療會(huì)增加患者創(chuàng)傷，術(shù)后需間隔較長時(shí)間才能再次妊娠，并有可能再次出現(xiàn)瘢痕愈合不良等并發(fā)癥?；谀壳叭匀狈Ω呒墑e證據(jù)支持瘢痕修補(bǔ)術(shù)可改善后續(xù)的妊娠結(jié)局，有學(xué)者對有生育要求的患者行瘢痕修補(bǔ)術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度[23]。本文筆者認(rèn)為瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療CSD 可以切除憩室、重新縫合原子宮切口，在緩解癥狀、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、增加RMT 方面具有明顯優(yōu)勢，適用于有生育要求、RMT＜2 mm 的患者。宮腹腔鏡聯(lián)合治療可作為首選，但考慮到手術(shù)并發(fā)癥（包括再次出現(xiàn)憩室、出血、感染等）、術(shù)后再妊娠間隔時(shí)間長及對再妊娠并發(fā)癥的影響，對于RMT 為2～3 mm 的有生育要求的患者是否需要積極行瘢痕修補(bǔ)術(shù)，目前尚無一致的建議，這需要醫(yī)師在臨床工作中根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行充分的權(quán)衡與溝通后，做出個(gè)體化選擇。

3 CSD 再妊娠

3.1 CSD 與瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是妊娠囊著床于原剖宮產(chǎn)切口處，是一種特殊類型的異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，CSD 會(huì)增加剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。瘢痕憩室部位妊娠隨著孕周增加，可進(jìn)展為前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂甚至子宮破裂等，因此瘢痕妊娠一旦明確診斷，應(yīng)及早終止妊娠。

3.2 CSD 與子宮破裂CSD 再妊娠患者是否會(huì)增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭議。Tanos 等[24]認(rèn)為當(dāng)CSD 患者RMT＜2.5 mm 時(shí)再妊娠可增加自發(fā)性子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Risager 等[25]對149 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，非妊娠期RMT＜3 mm 與妊娠期發(fā)生先兆子宮破裂/子宮破裂有關(guān)。而王林林等[26]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮破裂與妊娠早期子宮瘢痕處RMT 無明顯相關(guān)性，不能因子宮下段肌層菲薄或存在CSD 而終止妊娠，并認(rèn)為妊娠晚期超聲監(jiān)測子宮下段肌層連續(xù)性比測量肌層厚度對于預(yù)測子宮破裂更有意義。Paquette 等[27]的研究同樣顯示，妊娠早期RMT 與妊娠晚期子宮下段肌層厚度無明顯相關(guān)性，妊娠早期RMT 不能用于預(yù)測妊娠晚期子宮肌層厚度及子宮破裂的發(fā)生，但如果妊娠早期RMT＜2 mm，妊娠晚期有25%的可能會(huì)出現(xiàn)更薄的子宮肌層，因而在分娩前需要進(jìn)一步的評估。

4 CSD 再妊娠管理

目前CSD 再妊娠尚無統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，對于未行手術(shù)治療的CSD 患者達(dá)到以下條件者可嘗試妊娠：無明顯陰道出血及腹痛、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2 年、超聲提示瘢痕愈合尚可[28]。在妊娠時(shí)機(jī)的選擇上，行瘢痕修補(bǔ)術(shù)后的CSD 患者可參照剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4 年子宮瘢痕肌化達(dá)到最佳狀態(tài)，建議避孕2 年為宜。實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)者可縮短避孕時(shí)間，有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后1 個(gè)月經(jīng)周期后即可計(jì)劃妊娠[29]。對于未經(jīng)手術(shù)治療的CSD 孕婦的分娩方式目前并無一致的建議。為降低剖宮產(chǎn)率，目前有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多已實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），VBAC 成功率為60%～80%，而陰道分娩可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是否實(shí)施VBAC 需要根據(jù)子宮瘢痕的愈合情況。研究顯示，當(dāng)子宮瘢痕處RMT 為2.1～4.0 mm時(shí)行VBAC 子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較小，瘢痕處RMT 為0.6～2.0 mm 時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[29]。

5 結(jié)語

CSD 是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括異常子宮出血、不孕及盆腔痛等。CSD 繼發(fā)性不孕的患者需要手術(shù)治療，宮腔鏡電切術(shù)治療CSD 是安全的，目前可作為RMT≥3 mm 患者的首選治療方式，對RMT 更薄的患者可能也是一種安全的選擇，但仍需大量高質(zhì)量證據(jù)支持。對于憩室較大（RMT＜2 mm）且有生育要求的患者，可行瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療。CSD 再妊娠時(shí)可能發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤植入和子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，而僅利用子宮瘢痕處RMT 來預(yù)測妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)尚存爭議，臨床中不應(yīng)對已妊娠患者因子宮下段肌層菲薄或CSD 而終止妊娠。CSD 妊娠者應(yīng)及早行超聲檢查排除瘢痕妊娠，妊娠期超聲監(jiān)測子宮下段肌層連續(xù)性及胎盤附著情況，適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)。因CSD 可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，當(dāng)孕婦有陰道分娩意愿且子宮瘢痕處肌層連續(xù)性好、RMT＞2 mm 時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測母胎情況下可選擇陰道試產(chǎn)。