中藥治療扁平疣激光治療后增生性瘢痕1例并文獻復習

周菲，張池金

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381)

1 病例報告

1.1 資料介紹

范某，女，32歲，主因“頸胸部、腹部散在紅丘疹3周”，于2020年4月5日就診。1月前患者曾因“頸胸部散在扁平丘疹半年余”于外院就診，診斷為扁平疣。遂對頸胸部、腹部皮疹利多卡因局部浸潤麻醉后進行CO2激光治療。所用CO2激光機型號、波長、功率不詳。后未外用藥治療，未有其他外傷史。1周后治療局部逐漸出現(xiàn)紅腫，時癢，后出現(xiàn)豆粒大小紅色丘疹，高于皮表，時癢偶有疼痛。患者既往體健，無慢性病史。無食物藥物過敏史。已婚未孕未產。皮膚檢查：頸前部、鎖骨下至乳房上部、上腹部可見散在的豆粒大小淡紅色隆起性瘢痕，部分呈線狀排列，皮疹形狀不一，大多呈卵圓形、圓形，境界清楚，表面可見毛細血管擴張，自覺時癢，局部刺激后偶有疼痛?；颊邿o類似疾病家族史，組織病理檢查示：上皮細胞萎縮，血管擴張且炎性細胞浸潤，伴隨結締組織增生。小便可，大便日行1至2次時質稀，夜寐欠佳欠安，入睡困難，平素時急躁，月經周期尚規(guī)律，經期腹痛，有血塊，舌質暗、舌苔薄白、少津，脈弦、右脈沉細、重按無力。

1.2 診斷

西醫(yī)診斷：線性增生性瘢痕。中醫(yī)診斷：蟹足腫。中醫(yī)辨證：氣血瘀滯，肝郁脾虛，陰虛有熱。增生性瘢痕，又名肥大性瘢痕，與瘢痕疙瘩共稱為病理性瘢痕。從臨床表現(xiàn)看，過度增生的瘢痕組織超出了初始病變的范圍則稱為瘢痕疙瘩，因此本病例不屬于瘢痕疙瘩范疇，診斷為增生性瘢痕。參考國際瘢痕管理顧問組制定的《國際臨床瘢痕管路管理推薦意見》中的瘢痕分類：由手術/創(chuàng)傷引起的，臨床表現(xiàn)為色紅，局部凸起，可伴瘙癢，邊緣局限于原手術切口/傷口范圍。發(fā)生于術后/傷后數(shù)周內。故將本病例診斷為線性增生性瘢痕[1]。中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術語(GB/T 16751-1997)將因創(chuàng)傷氣血瘀滯，或自發(fā)而引起。以皮膚出現(xiàn)高出皮面堅實的疤痕，形如蟹足為主要表現(xiàn)的皮膚疾病稱蟹足腫，故本病例中醫(yī)診斷為蟹足腫。另有書籍記載“繼瘢痕組織而起者謂之偽蟹足腫”[2]，本病例也應屬此種情況。

1.3 治療方案

治療原則：疏肝健脾，活血散結、養(yǎng)陰清熱。治療方案：自擬中藥湯劑疏散消瘢湯——柴胡、郁金、佛手、牡丹皮、鬼箭羽、炒僵蠶、茜草、茯苓、炒白術、生薏苡仁、前胡、生甘草各10g，葛根、珍珠母、生龍骨各20g，赤芍、丹參、地骨皮各15g，防風6g。共7劑，日1劑，每日2次，飯后半小時至1小時溫服，囑患者服藥期間飲食清淡，忌食海鮮、辛辣之物等，忌飲酒，避免搔抓刺激皮疹局部。

4月12日二診：患者頸部、前胸皮疹色紅、腹部皮疹呈淡紅色，表面可見毛細血管擴張，偶有瘙癢感，減少局部刺激后無疼痛，訴近日咽干不舒、口渴欲飲，大便日行1至2次，夜寐欠佳，舌紅、苔白、脈沉弦。前方去茯苓，加百合10g、麥冬10g、石斛10g以強滋肺陰，潤肺燥之功。4月22日三診：患者頸胸部皮疹邊緣顏色變淺，腹部皮疹較前低平，皮疹表面毛細血管擴張緩解，大便日行1次，咽干口渴癥狀緩解，夜寐尚可，舌紅、苔白、脈沉弦。前方去茜草、百合、麥冬、石斛，加茯苓10g以健脾利濕，瓜蔞5g、枳殼6g配伍以行氣開結、消上焦積聚。4月29日四診：皮疹均漸平復，顏色呈淡紅色及淺褐色，偶有輕微瘙癢感，近日作息欠規(guī)律、夜眠欠佳欠安，舌質紅、苔薄白、脈沉弦。較前方去瓜蔞、枳殼、杜仲，加合歡皮20g、生牡蠣20g以平肝潛陽、安神解郁。5月5日五診：患者頸胸部、腹部皮疹基本平復，呈淺褐色色素沉著，基本無癢感，舌紅、苔薄白、脈沉弦。前方去合歡皮、生牡蠣，加玄參10g鞏固涼血消斑之功。5月14日六診：諸證減輕，予前方7劑，藥量減半服以鞏固療效。隨訪1年，未復發(fā)。

2 分析討論

本病病因病機為肝郁氣滯，瘀凝所結于肌膚或外傷后氣血凝滯未散所致。基于上述病因，顧伯華[3]認為本病內治理應以氣活血、化結散瘀為治療原則。同時，本文認為除瘀血凝滯肌膚外，該病還與肝脾失調息息相關。《外科發(fā)揮》記載“雖瘡瘍?yōu)橛行沃Y，……皆當先辨其有余、不足，而主客緩急之施則善矣?！被颊邽榍嗄昱?，因情志不隧，肝氣郁結，氣機升降失調。氣為血之帥，氣機不暢則血行受阻，外傷所致之瘀與內生之瘀相互搏結于肌表而發(fā)病。又因肝木乘脾，脾失健運則濕聚，濕聚則熱生，故有熱象。血瘀致病，膠著難除，形成日漸增大的瘢痕。又因“諸痛癢瘡，皆屬于心”心火化熱，熱入血中，表現(xiàn)為瘢痕表明毛細血管擴張。本方自擬為疏散消瘢湯，取疏肝、散結、消瘢痕之意，以柴胡為君藥，與郁金、佛手配伍條達肝氣而著疏肝理氣之功，與炒白術配伍補脾益氣，赤芍、牡丹皮、茜草、地骨皮合用清血分郁熱、瀉腎經浮火、祛外傷之瘀；珍珠母、生龍骨共平肝陽、安魂魄；丹參、鬼箭羽活血除贅生肌；茯苓、薏苡仁既顯行水之功，又彰益脾之效；僵蠶、防風、葛根發(fā)邪出走毛竅，止皮膚風熱作癢；前胡降氣化痰，現(xiàn)代藥理學認為其中的歐前胡素抑制黑素細胞黑素合成的作用[4]；生甘草調和諸藥同時又增益補脾之功。服此方則肝氣舒，脾土旺，氣血通暢，瘀去新生，正氣不結，邪無所容。隨診治療需時時辨證，隨癥加減。

3 文獻復習

3.1 中醫(yī)對增生性瘢痕的認識及治療

3.1.1 中醫(yī)病名源流

關于瘢痕的記載可以溯源至公元前500年，馬王堆漢墓出土的《五十二病方》“令傷毋般，取彘膏，衍并治，傅之”。而后眾多中醫(yī)典籍如《太平圣惠方》、《本草綱目》、《醫(yī)宗金鑒》、《瘍醫(yī)大全》皆有關于瘢痕的記載，歷代醫(yī)家根據皮疹的形態(tài)特征將其命名為“黃瓜癰”“肉龜瘡”“蟹足腫”等。后有學者將蟹足腫分為真性和假性兩種，即現(xiàn)瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。現(xiàn)我國中醫(yī)臨床診療術語標準已將其統(tǒng)稱為蟹足腫[5]。

3.1.2 病因病機

(1)外傷：皮膚外傷是瘢痕形成最直接的病因?！段迨》健贰傲顐惆恪碧崾就鈧蟛蛔⒅卣{護易形成瘢痕?！墩f文系傳》曰：“痍傷處已愈有痕曰?！?。任何形式的外傷都可使氣血不通、經絡阻塞，若離經之血停留可致血瘀。血瘀日久，凝滯肌膚，而成瘢痕。

(2)稟賦體質：《皮科證治概要》描述“因稟性不奈，復受金刀水火之傷，或癰疽疔瘡余毒未盡，阻遏肌膚，氣血痞澀，凝聚而成”先天稟賦不足者，加之外傷或熱毒刺激，氣血凝滯肌表，常形成病理性瘢痕。這種體質俗稱瘢痕體質。體質的形成以先天稟賦為基礎，同時受到后天因素影響，因此不是一成不變的，這提示我們在治療時應注重調理此類患者的體質而達到預防增生性瘢痕的目的。

(3)臟腑功能失調：“有諸形于內，必形于外”瘢痕生在肌表一定是臟腑功能失調、氣血失和的外在表現(xiàn)。肝主疏瀉，肝氣舒則氣機暢，氣機暢則血脈通。若情志不暢，肝氣郁結，氣機升降失調，氣為血之帥，氣機不暢則血行受阻，內生之瘀與外傷所致血瘀搏結于肌表而成高于肌膚的增生性瘢痕。脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣不足則正氣虛弱，遇外邪則易留邪于肌膚。脾失健運則濕邪留滯，濕聚易生痰邪。痰濕互結則氣機不暢，血行受阻，更易發(fā)作瘢痕。

3.1.3 治療方法

(1)中醫(yī)外治：因增生性瘢痕常位于肌膚局部，外治療法可以直接作用于皮疹表面，故較常用，療效也較好。趙炳南[3]應用黑布藥膏(五倍子、冰片、金頭蜈蚣、蜂蜜、老黑醋)治療瘢痕，用法：將藥膏貼敷于洗凈的皮疹處，2~3天換藥1次，換藥時觀察瘢痕情況，貼敷至瘢痕軟化萎縮。但因其制備儲存不便，在臨床上的應用受到一定限制。疤痕止癢軟化乳膏是以五倍子為主要成分的成藥，外用可以減輕皮損硬度、淡化皮損顏色、消除癢感，又有使用方便、副作用小的優(yōu)勢[6]。張敏搏[7]對160例外傷后增生性瘢痕患者隨機進行僅外用疤痕止癢膏與聯(lián)合面針圍刺瘢痕的方式治療，結果顯示聯(lián)合針刺的總有效率遠高于僅外涂藥膏的總有效率。動物實驗表明，外用全蝎軟膏[8]、川青軟膏[9]于兔耳增生性瘢痕均可減少膠原蛋白沉淀，起到防治增生性瘢痕的作用。

(2)中醫(yī)內治：中藥內服湯劑治療可以從整體出發(fā)，結合局部皮損情況，辨證論治。證屬氣血瘀滯者用復元活血湯加減以行氣活血、軟堅散結；證屬陰虛血燥者用生脈散加味以益氣生津、養(yǎng)血潤燥[10]。用藥上，常用丹參、桃仁、雞血藤、當歸、木香以行氣活血；蒲公英、連翹、金銀花、白花蛇舌草以清熱解毒；夏枯草、生牡蠣以軟堅散結；防風。蟬蛻、白蒺藜以祛風止癢。武水斗等[11]用五靈脂丸(中藥五靈脂研細面煉蜜為丸)內服治療瘢痕疙瘩，結果顯示與皮質類固醇激素局部封閉組相比無顯著差異，為激素禁忌證患者提供了更好的治療方法。馬春太等[12]用祛瘢效靈湯(生地黃、白花蛇舌草、馬齒莧、玄參、天花粉、丹參、赤芍、白芍、萆薢、橘葉、荔枝核、益母草、皂刺、紫草等)內服診治瘢痕疙瘩26例，總有效率96.1%。

3.1.4 中藥作用機制

越來越多文獻表明中藥在預防和治療增殖性瘢痕方面具有顯著療效和廣闊前景，但增生性瘢痕的發(fā)病機制復雜，導致了中藥治療的作用機制不夠清晰明確。

中藥治療與成纖維細胞之間的作用機制研究已相對成熟，主要集中在中藥對成纖維細胞增殖的抑制作用、對成纖維細胞向肌成纖維細胞分化的抑制作用、對增生性瘢痕成纖維細胞凋亡及自噬的誘導作用方面，中藥能夠通過作用于成纖維細胞的方式顯著預防及治療增殖性瘢痕。

對相關信號通路的研究對于中藥作用機制分析也至關重要。不同信號通路對細胞生長、分化、存活、遷移、代謝、凋亡等過程的影響不盡相同，中藥對相關通路的阻斷、下調表達量、減少分泌合成、抑制活化都可以直接有效地起到抑制增生性瘢痕成纖維細胞增殖、分化，防治增生性瘢痕形成。丹參 可 通 過 調 控HIF-1、TNF、MAPK、PI3K-Akt、Jak-STAT等信號通路，改善增生性瘢痕缺氧狀態(tài)、炎癥反應及成纖維細胞增值與凋亡平衡，具有多中心、多靶點、多途徑的特點[13]。苦參影響增生性瘢痕生成的核心有效成分和作用途徑都呈現(xiàn)多元化，主要作用于IL-6、VEGFA、AKT1、TNF等潛在靶點，及MAPK、Toll樣受體、PI3K/Akt、IL-17等信號通路[14]。

目前研究已深入到分子、基因水平，通過研究中藥對各種蛋白表達的影響找到相關通路。積雪草苷是積雪草的主要活性成分，積雪草苷能夠通過抑制增生性瘢痕成纖維細胞中miR-564的表達，進而抑制TGF-β1/Smad信號通路的激活，達到促進細胞凋亡，抑制細胞增殖的作用[15]。胡蓉等[16]通過動物實驗證實外用積雪草苷可以通過促進膠原成熟和創(chuàng)面愈合，起到減輕瘢痕形成的作用，其機制可能與積雪草苷影響熱休克蛋白47的表達有關。唐志銘等[17]研究五倍子瘢痕膏提取液對成纖維細胞增殖、凋亡影響的研究后，發(fā)現(xiàn)其作用于上調mTOR信號通路中PTEN表達，進而下調p-Akt、p-mTOR表達有關。

另有研究認為，炎癥是增生性瘢痕形成的因素之一，研究有抗炎作用的中藥對增生性瘢痕形成的影響是一個新思路[18]。

3.2 西醫(yī)對增生性瘢痕的認識及治療

增生性瘢痕是皮膚結締組織對創(chuàng)傷的反應的超過正常范圍的表現(xiàn)，通常在皮膚受到創(chuàng)傷后3-4周內發(fā)生。瘢痕隆起增厚，形成淡紅或紅色，有細小毛細血管擴張的境界清楚的斑塊。其發(fā)生機制尚不完全清楚，但目前認為有多種細胞因子參與其中，包括白細胞間介素IL-6、IL-8和IL-10，以及各種生長因子，包括轉化生長因子β和血小板衍生生長因子[19]。組織病理學上看，病變多位于真皮，與正常組織界限不清，病變早期可見結節(jié)狀膠原纖維增生出現(xiàn)在血管周圍，大量成纖維細胞分泌膠原蛋白，組成了排列錯綜復雜但多數(shù)未成熟的膠原纖維[20]。西醫(yī)治療增生性瘢痕通常有手術、藥物注射、壓迫療法、冷凍療法等方法，其中臨床運用最多的是皮質類固醇激素曲安奈德。但隨著越來越多文獻報道其毛細血管擴張及色素沉著等副作用，人們開始探索其他藥物如5-氟尿嘧啶、平陽霉素、A型肉毒毒素、鈣離子通道阻滯劑等[21]。

4 小結

CO2激光因其應用時間長、操作較成熟、價格也相對親民而一度成為扁平疣激光治療的首選。近年來，CO2激光治療扁平疣后的不良反應時有發(fā)生，例如色素改變、感染及延遲愈合、瘢痕、焦痂等[22]，PDL、KTP Nd：YAG激光等成為趨勢。這也提示臨床上對扁平疣進行光電治療時，應審慎評估患者情況，制定個性化治療策略，盡量避免出現(xiàn)不良反應。

本研究報道自擬疏散消瘢湯治療扁平疣CO2激光治療后增生性瘢痕1例，收到較好療效，為增生性瘢痕的治療提供了新思路新方法。對典型病案的回顧分析總結了增生性瘢痕治療經驗，對近年相關文獻的復習歸納凸顯了中醫(yī)藥治療增生性瘢痕在有效性和安全性方面的優(yōu)勢。目前，盡管中醫(yī)對增生性瘢痕的診斷標準尚不明晰，無法與瘢痕疙瘩明確鑒別，且中藥治療增生性瘢痕的病例報道、臨床研究數(shù)量偏少，但中藥作用于增生性瘢痕療效和機制的實驗研究已逐漸深入，研究對象從單種有效成分到單味中藥，研究角度從僅研究成纖維細胞的增殖、分化，到各類炎癥因子、信號通路，再到基因水平。相信隨著對單、復方作用原理的不斷深入研究，能夠明確作用靶點和有效成分，研制出體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢的療效明顯、不良反應少的新型藥物，也為中醫(yī)辨證論治、組方用藥提供科學依據。