非哺乳期乳腺炎的治療概況

農(nóng)玉梅，陳攀 *，方剛 ，廖丹

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

非哺乳期乳腺炎(Non-puerperal mastitis，NPM)又稱(chēng)慢性乳腺炎，是一種病因不明、發(fā)生在女性哺乳期以外的良性、非特異性炎癥性疾病，根據(jù)病理類(lèi)型可分為：漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、肉芽腫性乳腺炎等。近年來(lái)NPM發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床主要表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房腫塊、乳痛、乳房膿腫、膿腫破潰，形成遷延難愈的竇道、瘺管，破壞乳房外形。NPM屬乳腺疑難病癥，病程纏綿，治療困難，有“不死的癌癥”之稱(chēng)，嚴(yán)重威脅女性身心健康。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)考慮其發(fā)病與自身免疫反應(yīng)、局部創(chuàng)傷、微生物感染、催乳素分泌失調(diào)、α-1抗胰蛋白酶、藥物因素(避孕藥、抗神經(jīng)病藥物)、吸煙等因素相關(guān)[1-3]。本病在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)相應(yīng)記載，顧伯華教授于1985年在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》首次提出“粉刺性乳癰”病名[4]。根據(jù)新世紀(jì)第四版《中醫(yī)外科學(xué)》中描述[5]，認(rèn)為本病發(fā)病多因素有乳頭畸形，加之情志抑郁不暢，肝郁氣滯，營(yíng)氣不從，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血瘀滯，聚結(jié)成塊，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺；若氣郁化火，迫血妄行，可有乳頭溢血。壯醫(yī)稱(chēng)乳腺炎為“北嘻”[6]。壯醫(yī)理論認(rèn)為，其發(fā)病多與毒邪入侵機(jī)體，正不勝邪；或者平時(shí)嗜食厚味，內(nèi)生邪毒，以致濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)或產(chǎn)后乳汁淤積、乳頭破碎，外邪火毒侵入等，致乳房“龍路”“火路”不通，化熱成癰[7-9]。NPM臨床治療方法包括西醫(yī)治療、中醫(yī)及民族醫(yī)藥治療等，現(xiàn)將近5年來(lái)NPM的西醫(yī)治療、中醫(yī)及民族醫(yī)藥治療概況做一綜述，旨在為臨床治療NPM提供參考。

1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療可分為保守治療和手術(shù)治療?！斗遣溉槠谌橄傺自\治專(zhuān)家共識(shí)》[10]指出：漿細(xì)胞性乳腺炎的治療以外科手術(shù)為主，在病變急性期應(yīng)使用廣譜抗菌素聯(lián)合甲硝唑治療；對(duì)反復(fù)發(fā)作、形成竇道的難治性病人可采用抗結(jié)核分枝桿菌治療。肉芽腫性乳腺炎的治療以類(lèi)固醇激素治療為主，對(duì)于腫塊較大者先用激素縮小病灶，然后再手術(shù)切除；對(duì)于難治性肉芽腫性乳腺炎病人，可聯(lián)合使用免疫抑制劑治療。

1.1 保守治療

現(xiàn)代西醫(yī)的保守治療方法主要是運(yùn)用抗菌素、激素、抗癆藥物、免疫抑制劑等方式，多以聯(lián)合用藥為主。張亞男[11]等用地塞米松聯(lián)合慶大霉素進(jìn)行NPM病灶的局部注射治療，藥物的局部療效得到提高，并且降低藥物的全身副作用，結(jié)果顯示80%的患者效果顯著，病灶縮小50%以上，為手術(shù)治療創(chuàng)造了良好的機(jī)會(huì)。馬貞秀[12]等研究發(fā)現(xiàn)，阿莫西林片輔助強(qiáng)的松治療NPM療效顯著，可降低患者炎性因子水平及疾病復(fù)發(fā)率，提高患者免疫功能和用藥安全性。楊笑瓊[13]等基于NPM考慮存在結(jié)核分歧桿菌感染，給予“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺”三聯(lián)療法共治療本病30例，連續(xù)用藥9個(gè)月，總有效率為90%高于對(duì)照組(常規(guī)西藥治療)的63.33%，避免激素副作用以及手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后傷口未能愈合的痛苦。雖然西醫(yī)保守治療取得一定的療效，但存在以下幾個(gè)問(wèn)題：1)目前尚缺乏研究證實(shí)，細(xì)菌感染是否是直接導(dǎo)致NPM的發(fā)生與發(fā)展[3]，使用抗菌素治療只是合并細(xì)菌感染時(shí)采用，不適宜長(zhǎng)期使用。2)長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物可能會(huì)出現(xiàn)藥物性肝損害、聽(tīng)力下降、視力下降、高尿酸癥等不良反應(yīng)。3)使用類(lèi)固醇激素治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用副作用多，主要包括類(lèi)柯興綜合征(向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多毛等)、骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死、誘發(fā)或加劇感染、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等[14]；停藥后易復(fù)發(fā)甚至反跳。4)有學(xué)者采用甲氨蝶呤治療，也取得一定效果[15]，但近年來(lái)報(bào)道極少，甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥物，它的使用會(huì)導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。由于單純西醫(yī)治療的毒副作用導(dǎo)致病人治療的依從性差。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)切除是一種能夠有效清除病灶的方式，手術(shù)方式有乳管切除術(shù)、麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)、腫塊切除術(shù)、病灶區(qū)段切除術(shù)、全乳切除術(shù)等。手術(shù)要完整充分切除病灶，術(shù)中應(yīng)注意徹底切除所有肉眼可見(jiàn)的病變組織，盡可能保證陰性切緣[10]。術(shù)前多聯(lián)合藥物治療控制炎癥反應(yīng)，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)必須選擇適宜的時(shí)機(jī)，一旦手術(shù)時(shí)機(jī)不合理，疾病有可能再次復(fù)發(fā)。黃佳旭[16]等在保守療法(抗生素或免疫抑制劑治療)基礎(chǔ)上采取手術(shù)切除治療NPM25例，對(duì)大于或等于2.5cm的腫塊行區(qū)段切除術(shù)，對(duì)小于2.5cm的腫塊行微創(chuàng)旋切術(shù)。其總有效率96%顯著高于單純保守治療組的64%，術(shù)后疼痛評(píng)分低。夏景順[17]等用病灶區(qū)段切除術(shù)聯(lián)合隨意皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療NPM患者42例，總有效率95.24%。外科手術(shù)切除是根除病灶的主要手段，但手術(shù)切除對(duì)乳房創(chuàng)傷大，術(shù)后會(huì)影響乳房美觀，造成患者心理創(chuàng)傷，并不受患者的歡迎。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)服法

有關(guān)內(nèi)服中藥治療NPM研究報(bào)道較多，各家對(duì)此病各有不同的治法，通?？煞譃椴∫蛘撝?、分期辨證論治等，顯示出優(yōu)良的治療效果。葉倩瑜[18]采取加減透膿散配合其他藥物分期治療NPM，腫塊期予加減透膿散配合逍遙蔞貝散進(jìn)行治療；膿腫期予加減透膿散配合五味消毒散進(jìn)行治療；潰瘍期予加減透膿散配合當(dāng)歸補(bǔ)血湯進(jìn)行治療。結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)NPM患者實(shí)施加減透膿散治療，腫塊期治愈時(shí)間為(86.17±6.14)天，膿腫期為(101.32±14.52)天，潰瘍期為(93.17±9.61)天，總復(fù)發(fā)率為4.17%。文妍[19]等認(rèn)為氣機(jī)不暢是NPM的主要病機(jī)，治療過(guò)程中應(yīng)注重疏肝理氣、透膿消腫，主方用“越鞠方”，并隨證加減，臨床治療效果顯著。根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)辨證理論，本病屬“陰證”范疇，臨床上多用陽(yáng)和湯加減治療。許雷來(lái)[20]等對(duì)陽(yáng)和湯治療NPM的研究報(bào)道進(jìn)行Meta分析，得出結(jié)論：陽(yáng)和湯治療NPM療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，臨床應(yīng)用安全性較高。雖然內(nèi)服中藥治療本病可取得良好的療效，但仍存在治療時(shí)間長(zhǎng)，不能解決頑固性腫塊等不足，且中醫(yī)流派眾多、目前沒(méi)有形成權(quán)威的專(zhuān)家共識(shí)或治療指南。

2.2 外治法

中醫(yī)外治法治療NPM有多種方式，如針灸、搔刮、箍圍、溻漬、捻腐、拖線、膏藥外敷等。根據(jù)局部病變情況，不同時(shí)期選擇合適的外治法。復(fù)雜性粉刺性乳癰是非哺乳期乳腺炎中較為嚴(yán)重的一種類(lèi)型，病變范圍常超過(guò)兩個(gè)象限以上，涉及乳頭乳暈區(qū)，經(jīng)膿腫引流或手術(shù)治療后效果仍不理想，治療難度大。陳紅風(fēng)教授[21]采用內(nèi)外合治的方法治療復(fù)雜性粉刺性乳癰，認(rèn)為該病多已潰破，經(jīng)久不愈，尤重外治，運(yùn)用“切擴(kuò)-拖線-熏洗-墊棉”四聯(lián)外治法治療該病，療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低。唐甜[22]等認(rèn)為“外科之法，最重外治”，乳房位置表淺，局部用藥作用迅速，直達(dá)病灶，故用青寶散(由生大黃、黃柏、姜黃、白芷、青黛、白及、天花粉、陳皮、生甘草等藥物打粉而成)外敷聯(lián)合清熱解毒散結(jié)方口服治療NPM，可起到調(diào)節(jié)免疫紊亂、改善局部炎癥反應(yīng)等作用，療效顯著。彭婧[23]等表明，采用火針排膿祛腐法為主綜合治療NPM臨床療效良好，治療周期短，瘢痕小，患者滿(mǎn)意度較高。中醫(yī)外治法治療NPM目前仍存在治療周期長(zhǎng)，換藥時(shí)病人痛苦的不足。

2.3 內(nèi)外合治

單純的中醫(yī)內(nèi)治法或外治法對(duì)治療本病均有一定的局限性，內(nèi)外合治可達(dá)到更好的治療效果，正如吳師機(jī)在《理瀹駢文》中所言：“外治可與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及”。童奕[24]在患乳疼痛處外貼本草堂乳腺炎清貼的基礎(chǔ)上內(nèi)服乳癰散結(jié)湯(柴胡10g、通草10g、蒲公英20g、茯苓30g、雞血藤30g、連翹12g、王不留行12g、葫蘆茶15g、鐵包金15g)治療NPM，總有效率為97.14%。劉仙[25]使用針灸聯(lián)合自擬清乳消癰湯(連翹、蒲公英、柴胡、陳皮、皂角刺、鹿角霜、瓜蔞仁、王不留行、通草、當(dāng)歸、橘葉、丹皮、赤芍、漏蘆、甘草)進(jìn)行治療NPM，有效率為92.50%高于對(duì)照組(單獨(dú)服用自擬清乳消癰湯)75.00%，結(jié)果表明NPM應(yīng)用自擬清乳消癰湯配合針灸治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用中藥湯劑。林毅教授提出“燮理陰陽(yáng)，立法衡通”的中醫(yī)綜合療法治療肉芽腫性乳腺炎，遵守“內(nèi)治以衡為本，外治以通為用”的原則，內(nèi)治法在腫塊型及混合型方用自擬消癰潰堅(jiān)湯加減，在遷延型方用托里消毒散合參苓白術(shù)散加減；外治法以“散結(jié)提膿祛腐”為總則，創(chuàng)立洞式清創(chuàng)、提膿祛腐綜合外治法，該綜合外治法包括火針洞式烙口引流術(shù)、提膿藥捻祛腐術(shù)、搔刮棉捻祛腐術(shù)、墊棉綁縛法、拖線法、拔罐法、土黃連液濕敷、四子散藥包熱敷等方法。最終達(dá)到“平衡臟腑，燮理陰陽(yáng)”，縮短病程，減輕乳腺組織損傷，改善外形的治療目的[26-27]。中醫(yī)內(nèi)治法聯(lián)合外治法是治療NPM目前常用的方法，取得了一定的效果。

3 民族醫(yī)藥治療

蔣建玲[9]用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸配合瓜蔞牛蒡湯加減治療急性乳腺炎肝胃郁熱證患者27例，經(jīng)過(guò)7天治療后，總有效率為92.59%。吳秀蘭[28]等，采用蒙藥(通嘎拉-5味丸、烏力吉-18味丸)結(jié)合特色療法(乳房努哈拉呼療法及耳部放血)治療急性乳腺炎24例，治愈率為 100%。民族醫(yī)治療NPM報(bào)道不多，往往參照哺乳期急性乳腺炎的治療方法。常劍銳[29]等經(jīng)過(guò)蒙醫(yī)蒙藥基礎(chǔ)理論分析，以化瘀、散結(jié)、清熱、解毒為法，用蒙藥益母草18味丸、紅花13味丸治療NPM，共治療2個(gè)療程(15天為1個(gè)療程)，有效率達(dá)95.53%。民族醫(yī)藥治療NPM有待進(jìn)一步深入研究。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療NPM近年來(lái)取得了良好效果，中醫(yī)、西醫(yī)可以在疾病的不同進(jìn)展時(shí)期發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，協(xié)同治療，療效顯著。周清緣[30]總結(jié)導(dǎo)師祝東升教授治療肉芽腫性乳腺炎，前期行“清創(chuàng)術(shù)”的同時(shí)內(nèi)服中藥以托、消、補(bǔ)為主，待時(shí)機(jī)成熟行“根治術(shù)”，術(shù)后內(nèi)服中藥以補(bǔ)、托為主，持續(xù)服用3個(gè)月。結(jié)果顯示，中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)治療肉芽腫性乳腺炎療效確切，縮短治療療程，復(fù)發(fā)率低。曾一教授[31]認(rèn)為，肉芽腫性乳腺炎屬于“陰疽”范疇，當(dāng)局部腫塊未液化時(shí)治以陽(yáng)和湯加減，同時(shí)配以金黃膏外敷；當(dāng)局部腫塊有波動(dòng)感時(shí)，及時(shí)切開(kāi)排膿，同時(shí)配合中醫(yī)換藥技術(shù)(探針探查竇道、刮匙搔刮膿腔、棉捻擦除膿腐、填塞中藥紗條等)加速病變范圍局限。當(dāng)炎癥控制、局部腫塊減小、瘡面干凈、無(wú)新發(fā)膿腫時(shí)行“局部腫物切除清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后重視傷口處理。經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療，在切除病變組織的同時(shí)，能最大限度保留乳房外形，且復(fù)發(fā)率低。梅海濤[32]等運(yùn)用消癰散結(jié)湯(蒲公英、赤芍、金銀花、皂角刺、連翹、全瓜蔞、柴胡、炙穿山甲、王不留行、生大黃、甘草、通草)辯證加減聯(lián)合強(qiáng)的松治療NPM腫塊期，可有效改善患者癥狀、調(diào)節(jié)患者免疫功能、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，總有效率97.06%，且復(fù)發(fā)率較低。文宏[33]等研究顯示，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合中醫(yī)治療(內(nèi)服通乳散結(jié)湯，外敷金黃散)治療NPM，是一種創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)、患者易于接受、定位精準(zhǔn)的有效方式，值得推廣。中醫(yī)藥內(nèi)服外治結(jié)合西醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)治療NPM是目前較好的治療方案，具有創(chuàng)傷小、藥物副作用小、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，非哺乳期乳腺炎是一種復(fù)發(fā)率高、遷延不愈的難治性炎癥病變，其發(fā)病原因及機(jī)制尚不明確，未有統(tǒng)一的治療方法，給患者帶來(lái)很大的困擾。理想的治療方法應(yīng)該具有最短療程、最好功能、最小創(chuàng)傷、最小毒副作用、最美外形、最少?gòu)?fù)發(fā)、最少費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。采用中西醫(yī)乃至民族醫(yī)結(jié)合治療，能取得比單純一種醫(yī)學(xué)治療更好的療效。通過(guò)不斷探索，中西醫(yī)、民族醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷優(yōu)化臨床治療方案，最終達(dá)到提高非哺乳期乳腺炎臨床療效的目的。