負(fù)壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療糖尿病足的現(xiàn)狀

龍一軍 葉健波 張蕓 林東源 唐彩玲 楊雨平 陸軍 潘鳳珍

廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100

【提要】 負(fù)壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療糖尿病足可在不增加治療周期的情況下聯(lián)合多種方案進(jìn)行治療，從而取得比較理想的效果，其中以負(fù)壓吸引聯(lián)合外敷、灌注或沖洗、物理治療等在臨床較為常用。本文就糖尿病足局部負(fù)壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨為臨床治療提供參考。

隨著糖尿病患病率的不斷增高,糖尿病足的發(fā)生率不斷增高，糖尿病足可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的生理及心理問題，影響生活質(zhì)量，同時(shí)增加患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1-3]。為提高糖尿病足的治療效果，各種輔助性治療手段在臨床相繼出現(xiàn)，包括負(fù)壓吸引技術(shù)、高壓氧、新型傷口敷料、同種異體脫細(xì)胞真皮移植、自體皮瓣移植、自體血小板凝膠、創(chuàng)面生物制劑治療等[4]。在諸多治療方式中，持續(xù)負(fù)壓封閉引流近年來得到了較多的關(guān)注。持續(xù)負(fù)壓封閉引流分為VSD(Vacuum sealing drainage)、VAD(Vacuum assisted closure)，其基本原理是將智能化控制的負(fù)壓吸引裝置(負(fù)壓泵)與特殊的傷口敷料連接后，在傷口上交替產(chǎn)生負(fù)壓和正壓，從而促進(jìn)傷口愈合。負(fù)壓吸引的優(yōu)勢(shì)有：(1)為發(fā)病部位提供更好的血供；(2)減輕發(fā)病部位的局部水腫；(3)避免局部感染擴(kuò)散；(4)增強(qiáng)創(chuàng)面組織中TGF-β1、TβRⅡ的表達(dá),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合；(5)減少發(fā)病部位中的MMP-2含量,增加VEGF及TIMP-1的含量；(6)改善患者的心理狀態(tài)及社會(huì)功能[5-10]。但負(fù)壓吸引在實(shí)際應(yīng)用中也比較容易出現(xiàn)一些問題，如因糖尿病足創(chuàng)面的蛋白質(zhì)、膠體水平較高，當(dāng)與創(chuàng)面分泌物混雜在一起時(shí)便形成黏度較大的物質(zhì)，很容易出現(xiàn)引流管堵塞；創(chuàng)面在負(fù)壓吸引過程中因與外界隔絕、缺氧，會(huì)增加厭氧菌感染的機(jī)會(huì)；負(fù)壓吸引的周期較長(zhǎng)、存在安全隱患等[2,5,11]。糖尿病足的形成機(jī)制復(fù)雜，采用單一方法治療很難取得理想的效果。而負(fù)壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療糖尿病足可在不增加治療周期的情況下聯(lián)合多種方案進(jìn)行治療，從而取得比較理想的效果，其中以負(fù)壓吸引聯(lián)合外敷、灌注或沖洗、物理治療等較為常用。本文就糖尿病足局部負(fù)壓吸引同步聯(lián)合其他方案治療的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨為臨床治療提供參考。

1 負(fù)壓吸引同步外敷治療

1.1 生肌玉紅膏 生肌玉紅膏可以調(diào)節(jié)相關(guān)因子(如VEGF、bFGF、ES、SOD、MDA、AOPP等)表達(dá),誘導(dǎo)創(chuàng)面血管新生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。劉佳蒞等[12]報(bào)道，使用生肌玉紅膏聯(lián)合VSD治療糖尿病足，是將生肌玉紅膏 (紫草60 g、當(dāng)歸60 g、甘草60 g、白芷60 g、血竭24 g)制成大網(wǎng)孔狀生肌玉紅膏紗布并敷蓋于糖尿病足創(chuàng)面, 并給予持續(xù)負(fù)壓吸引(-0.20～0.25 kPa), 5～7 d更換1次負(fù)壓材料，治療2周為1個(gè)療程，臨床效果理想。

1.2 祛腐生新散 祛腐生新散能使糖尿病足患者的炎性細(xì)胞因子水平下降,促進(jìn)病足愈合,減輕疼痛。程雪燕等[13]報(bào)道，給糖尿病足患者清創(chuàng)后,將祛腐生新散外敷于傷口,然后將VSD材料置于祛腐生新散生理鹽水紗布上面, 再給予患者VSD治療，臨床效果顯著。

1.3 現(xiàn)代敷料

1.3.1 銀離子 含銀離子的敷料可以將傷口與外界環(huán)境隔絕，其抑菌效果較強(qiáng)。文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道，負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足患者不僅具有含銀離子敷料的優(yōu)勢(shì), 而且可給予糖尿病足創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)負(fù)壓狀態(tài), 從分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等多方面促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。陳花花等[14]分別使用銀離子敷料覆蓋或填塞糖尿病足創(chuàng)面，結(jié)合負(fù)壓吸引對(duì)患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面愈合速度理想，可以有效縮短抗生素的使用時(shí)間、減少換藥工作量，降低患者的治療費(fèi)用。

1.3.2 海藻鹽泡沫敷料 尹鎮(zhèn)釗等[17]報(bào)道，將海藻鹽泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面結(jié)合使用VSD治療糖尿病足患者可有效建立良好的傷口床，降低創(chuàng)面滲出率和不良反應(yīng)發(fā)生率,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,臨床療效確切,治療安全性高。

1.3.3 濕性敷料 濕性敷料能夠使糖尿病足創(chuàng)面處于保濕狀態(tài)，同時(shí)具有自溶性清創(chuàng)的作用。喬莉娜等[18-21]報(bào)道，分別將敷料浸濕紗布,填塞于糖尿病足傷口至基底和潛行部位,15 min后密閉傷口,與負(fù)壓泵連接后將負(fù)壓調(diào)節(jié)至-70～-125 mmHg對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面愈合效果顯著。

1.3.4 甲殼胺膜 甲殼胺膜的疏水性、組織相容性和滲透性均較為良好,在經(jīng)過多層疊加后仍然能夠保持良好的三維立體通透高效引流性能,價(jià)格低廉、使用方便。狄青海等[22]報(bào)道，將多層疊加(8～10層)甲殼胺膜作為負(fù)壓裝置的填充引流材料覆蓋于糖尿病足患者的皮膚潰瘍創(chuàng)面,配合負(fù)壓封閉引流治療發(fā)現(xiàn)，可有效控制創(chuàng)面多重耐藥菌感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 負(fù)壓吸引同步灌注或沖洗治療

2.1 三黃湯 黃亞蓮等[23]報(bào)道，取黃芩、黃連、黃柏各30～50 g,煎成三黃湯水劑2～3 L，用40℃的三黃湯浸泡糖尿病足傷口，每次浸泡30 min以上，每日2次；浸泡完成后進(jìn)行負(fù)壓吸引處理創(chuàng)面,調(diào)節(jié)壓力在-20～-50 kPa。根據(jù)創(chuàng)面情況每4～7天換藥1次,視傷口愈合情況決定是否持續(xù)引流。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三黃湯聯(lián)合負(fù)壓吸引治療糖尿病足能取得良好的臨床效果。

2.2 清筋疽散 陳德清等[24]報(bào)道，在維持負(fù)壓于-20～-50 kPa進(jìn)行VSD治療的基礎(chǔ)上，加用清筋疽散連續(xù)沖洗糖尿病足創(chuàng)面，每日1次,可取得明顯的治療效果。

2.3 復(fù)方黃柏液 閆程程等[25]報(bào)道，在負(fù)壓吸引的基礎(chǔ)上加用復(fù)方黃柏液滴灌治療糖尿病足患者,可明顯縮小創(chuàng)面面積，改善局部癥狀，降低血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

2.4 生長(zhǎng)因子 糖尿病足創(chuàng)面由于各種原因往往會(huì)遷延不愈，細(xì)胞因子在傷口愈合過程中起很重要的作用。bFGF能刺激成纖維細(xì)胞增殖、遷移、分化，有利于膠原蛋白沉積及新生血管生成，促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的恢復(fù)[26-27]。周麗娜等[28]報(bào)道，在VSD治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合rb-bFGF外用溶液沖管治療糖尿病足創(chuàng)面能取得較好的臨床效果。陳卓等[29]報(bào)道，在VSD治療的基礎(chǔ)上使用重組人生長(zhǎng)激素溶液(4 IU安蘇萌+生理鹽水配制成3 mL溶液)局部灌洗治療糖尿病足患者的臨床效果理想。一些文獻(xiàn)[30-31]報(bào)道，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素治療可作為治療糖尿病足潰瘍的新技術(shù)。

2.5 生理鹽水 使用生理鹽水持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD治療糖尿病足可把分泌物、壞死組織稀釋, 防止引流管堵塞,保持創(chuàng)面清潔,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。王蘭蘭等[32-33]報(bào)道，在VSD治療的基礎(chǔ)上，每日使用生理鹽水沖洗引流管治療糖尿病足可取得理想的效果。

2.6 碘伏和/或過氧化氫溶液灌注 碘伏、過氧化氫溶液均有較強(qiáng)的殺菌作用，能夠較徹底地清除一些耐藥菌株，VSD結(jié)合碘伏、過氧化氫溶液沖洗治療糖尿病足，可充分引流炎性滲出物、保障引流管的通暢。湯洋等[34-35]報(bào)道，在VSD治療糖尿病足創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，將沖洗管連接袋裝碘伏進(jìn)行沖洗治療,或用注射器從泡沫敷料側(cè)孔注入過氧化氫溶液、碘伏溶液進(jìn)行灌洗治療，均可取得理想的效果。

3 負(fù)壓吸引同步氧療

3.1 常規(guī)高壓氧(HBO) 谷沛等[36]報(bào)道，在使用負(fù)壓吸引治療糖尿病足的過程中，傷口往往與外界隔離處于局部缺氧狀態(tài)，聯(lián)合HBO治療可糾正創(chuàng)面低氧分壓的狀況，促進(jìn)傷口愈合。

3.2 局部給氧 陳康等[37-40]報(bào)道，負(fù)壓吸引聯(lián)合局部間歇給氧治療糖尿病足患者，是在負(fù)壓吸引的基礎(chǔ)上增加無菌氧氣管，每日間歇停止負(fù)壓吸引并通過氧氣管對(duì)局部創(chuàng)面給氧治療,在給氧治療結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引流。采用此方案治療糖尿病足患者，可防止交叉感染的發(fā)生, 可刺激纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和血管增生, 有利于肉芽組織生長(zhǎng), 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少瘢痕形成，臨床效果顯著。

4 負(fù)壓吸引同步光子治療

光子治療通過一系列光化學(xué)、光電磁、光壓強(qiáng)、光刺激、光熱效應(yīng)等獨(dú)特效應(yīng)，可改善機(jī)體局部血液微循環(huán),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,緩解疼痛。胡曉曉等[41]報(bào)道，在持續(xù)沖洗聯(lián)合VSD處理糖尿病足創(chuàng)面的同時(shí)，給予Carnation-11糖尿病型光子治療儀光照潰瘍處，可取得顯著的治療效果。

5 小 結(jié)

負(fù)壓吸引技術(shù)聯(lián)合其他方案同步治療作為糖尿病足創(chuàng)面治療的一種新方式，臨床治療效果良好，正逐漸走向成熟，隨著不斷探索將更加完善，但也存在一些不足[42-43]。比如，負(fù)壓吸引同步灌注或沖洗治療糖尿病足傷口效果明顯，但如何選用灌注液、保留灌注多長(zhǎng)時(shí)間、負(fù)壓的壓力值如何設(shè)定等問題，目前仍欠缺足夠的臨床數(shù)據(jù)來合理處置；而局部麻醉藥物、中藥制劑是否可以作為灌注液來緩解糖尿病足患者的痛苦，也值得我們關(guān)注并進(jìn)行探討。