多舉措規(guī)范門診線上預(yù)約緩解“看病難”現(xiàn)象實踐

■ 劉 青 耿立紅 吳克瑾 黃 健

目前，全國各大醫(yī)院已普遍開展預(yù)約診療管理工作，其在改善看病“三長一短”候診時長問題的同時，開放的預(yù)約渠道和自助預(yù)約方式，也出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)號源被“爭搶式”預(yù)約的普遍現(xiàn)象，除了診療供需集約本身的情況，也給了“另有他意”的人倒買倒賣不法號源提供了可乘之機(jī)，讓原本就“看病難”的問題更加雪上加霜。如何完善預(yù)約診療管理中的有效化輸出，成為當(dāng)前緩解“看病難”的又一新課題。本文主要介紹了復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針對該管理項目采取的多項舉措及其成效。

1 目前線上預(yù)約診療存在的問題

為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，縮短患者在醫(yī)院等待時間，減少交叉感染的風(fēng)險，嚴(yán)格落實疫情防控措施，保障人民群眾的健康安全，越來越多的醫(yī)院均停止現(xiàn)場掛號，全院實行非急診全面預(yù)約診療服務(wù)。

醫(yī)院利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，圍繞患者醫(yī)療服務(wù)需求，為患者提供預(yù)約診療等便捷服務(wù)。但是，網(wǎng)上預(yù)約掛號系統(tǒng)在實際運行中也暴露一些問題，如有些號源被號販壟斷，導(dǎo)致有需求的患者掛不到號[1]。如何科學(xué)應(yīng)對預(yù)約掛號爽約、怎樣有效遏制非法搶號等，這些現(xiàn)象成為現(xiàn)階段加重老百姓“看病難”現(xiàn)象的主要原因之一。

筆者希望以一線醫(yī)務(wù)工作者的視角，為建設(shè)和完善預(yù)約掛號系統(tǒng)提供一個新的解決方案。在已普遍實行預(yù)約實名制和額度限制[2]等基本管控手段基礎(chǔ)上，通過對數(shù)據(jù)、行為的積累、監(jiān)測和持續(xù)的科學(xué)分析與回溯，形成從規(guī)則、系統(tǒng)、流程、成本投入等方面對門診線上預(yù)約的管理“組合拳”，最大程度切斷惡意刷號、販號等不實號源的占用、錯配及浪費問題，為廣大群眾創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的門診預(yù)約診療環(huán)境。

2 全方位管理的實施過程

2.1 內(nèi)外聯(lián)動，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)同

該項目由我院門診辦公室牽頭，全院普通專家、特需等各類門診、信息科、財務(wù)科等相關(guān)科室及相關(guān)企業(yè)等技術(shù)支持團(tuán)隊協(xié)同參與，從不同角度共同梳理線上預(yù)約號源存在的相關(guān)問題，研究討論提出初步解決方案，經(jīng)多方評估后立即投入落實，全面提升號源有效使用率。

2.2 項目所需內(nèi)容

“看病難”既是一個醫(yī)患問題也是一個社會問題，除了與各大醫(yī)院本身的醫(yī)療資源投放和社會供需等因素相關(guān)，與號源本身的投放管理更密不可分，號源的分配、投放，預(yù)約渠道、預(yù)約方式等都需要統(tǒng)計，且具有很高的分析價值，也是進(jìn)一步討論優(yōu)化的基礎(chǔ)。

2．2．1 收集門診現(xiàn)場各部門對于號源預(yù)約及爽約相關(guān)問題。根據(jù)項目內(nèi)容，于門診現(xiàn)場各部門收集關(guān)于門診號源預(yù)約及爽約相關(guān)問題，由專職小組統(tǒng)計分類后將問題按主次順序排列，得出主要問題。

2．2．2 關(guān)于門診號源預(yù)約問題相關(guān)參數(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。選定參數(shù)、參照組、時間段范圍，建立對比、監(jiān)測基礎(chǔ)，對比采取多舉措前后的變化，進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2．2．3 集思廣益，討論并梳理出“看病難”的關(guān)鍵原因及改進(jìn)方案。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，聚焦主要問題，梳理管控舉措，制定方案日常落實、管控流程。

2.3 舉措落實

2．3．1 回顧性分析。以社會關(guān)注度高的熱門門診號源為例。根據(jù)一個季度門診醫(yī)生工作量統(tǒng)計排名，選出個別熱門專家，由門診工作小組（5人）每周對其患者進(jìn)行電話隨訪記錄，再由門診工作小組對隨訪記錄進(jìn)行回顧性分析，摸排疑似特殊人員名單經(jīng)后臺對其進(jìn)行管理。

2．3．2 信息化手段約束預(yù)約行為，提升號源有效預(yù)約。對操作行為進(jìn)行后臺監(jiān)控，第一步對患者爽約次數(shù)進(jìn)行限制，設(shè)置管理卡點，專科門診及專家門診爽約1次或普通門診爽約累計5次及以上即暫停其線上預(yù)約服務(wù)30天；第二步預(yù)約后取消累計5次及以上即取消其線上預(yù)約服務(wù)30天；如監(jiān)控后分析其疑似刷號則暫時封閉其賬號，待本人至現(xiàn)場核實身份及說明原因后填寫承諾書給予恢復(fù)預(yù)約資格，大幅度增加了惡意刷號的難度。對于身份信息資源充足的黃牛采取賬號捆綁限制，對于捆綁人數(shù)和解綁進(jìn)行次數(shù)和時限的限制，即一個賬號只能捆綁3張就診卡，解綁需24小時，在時限和次數(shù)上增加了黃牛掛號的難度。

2．3．3 取消號源的隨機(jī)投放使用[3]。為提高號源的使用效率，對于取消號源進(jìn)行隨機(jī)再投放，降低“高科技”秒搶號源的幾率。爽約號源的順延投放對于號源的有效使用也有顯著改善，緩解了小部分患者“一號難求”的傳統(tǒng)觀念。

2．3．4 增加倒號成本，開啟預(yù)約掛號預(yù)付費。鑒于對取消及爽約患者采取約束措施的效果，為更有效打擊黃牛，門診辦公室牽頭財務(wù)科、信息科，討論并上線門診掛號預(yù)付費，對于黃牛而言，在承受號源限制、信息緊缺的情況下，同時增加了搶號成本。

2．3．5 提高診間預(yù)約率，使患者預(yù)約方式更便捷。利用信息技術(shù)，優(yōu)化復(fù)診預(yù)約方式，通過診間預(yù)約直接將號源給到患者本人。

2．3．6 上線智能應(yīng)用，提高診療效率?；颊咄ㄟ^微信公眾號“紅房子醫(yī)院患者移動服務(wù)平臺”患者中心完成掛號預(yù)約后，進(jìn)入預(yù)問診系統(tǒng)。系統(tǒng)預(yù)采集患者基礎(chǔ)信息，減少醫(yī)生重復(fù)性提問，提高醫(yī)生的問診效率。AI模擬醫(yī)生的問診思維，向患者提問，讓患者回答問題，最終可根據(jù)問答內(nèi)容形成標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的電子病歷，供醫(yī)生使用。

在常規(guī)預(yù)約掛號已經(jīng)滿的情況下，醫(yī)院為有緊急特殊需求或嚴(yán)重情況的患者提供綠色通道，將要推出“精準(zhǔn)預(yù)約”，經(jīng)過篩選審核后，為這部分患者加號。

3 效果評估

3.1 多舉措干預(yù)預(yù)約患者降低爽約率，還號源于患者

爽約率一直都是反映門診預(yù)約號源使用效率情況的一個重要指標(biāo)。人工干預(yù)措施于2018年由工作小組（5人）執(zhí)行并統(tǒng)計，取1個月的爽約率為參數(shù)。統(tǒng)計顯示，按照原先預(yù)約就診的模式，專家門診爽約率高達(dá)19．98%，特需門診爽約率高達(dá)16．21%；按照原先預(yù)約就診的模式，專家門診預(yù)約就診率為80．02%，特需門診預(yù)約就診率為83．79%，皆低于90%。采取干預(yù)措施后，患者爽約趨勢明顯下降，總爽約率基本平緩，維持在4%～5%的水平；預(yù)約就診率總體維持在高于95%?？梢姸嗯e措干預(yù)的顯著成效，實實在在還號源于患者。

3.2 多舉措制約，提升號源使用效率

號源飽和度是體現(xiàn)門診號源使用效率的又一重要指標(biāo)。黑名單規(guī)則約束了患者反復(fù)預(yù)約反復(fù)取消的行為，也增加了黃牛倒號的難度。取熱門專家1個月的飽和度為參數(shù)，統(tǒng)計顯示，采取多舉措干預(yù)后，專家號源的平均飽和度明顯上升，由81．95%升至90．21%，有效提升了患者預(yù)約專家的概率。另外，對取消號源采取隨機(jī)再投放等措施，有效降低了取消號源30分鐘內(nèi)被預(yù)約率，增加了黃牛用技術(shù)秒號的成本和難度。

號源有效使用率的另一個重要參數(shù)是退號率，退號即預(yù)約患者無需就診或未能就診。統(tǒng)計顯示，原先特需門診退號率為2．05%，采用舉措后降至1．82%；原先專家門診退號率為2．02%，采取舉措后降至1．70%，有效提升了門診號源的使用率。

4 討論

規(guī)范門診號源的線上預(yù)約，首先要梳理清不規(guī)范行為的特點和薄弱環(huán)節(jié)，從醫(yī)院門診管理的角度進(jìn)行介入和干預(yù)。號源未能“脫手”造成的爽約率居高不下，可以從人工隨訪的角度把存疑的數(shù)據(jù)進(jìn)行暫時性“封存”，直到核實身份并說明情況后再解封，既能設(shè)定規(guī)則高效處理，又能體現(xiàn)人性化服務(wù)。

部分線上預(yù)約的不規(guī)范行為影響了號源的有效使用率，尤其是投機(jī)者用的是自身或他人信息進(jìn)行預(yù)約。因此抓住其從中獲利的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是重要的管控措施，唯有“先取消再預(yù)約”這一途徑，對取消的號源進(jìn)行不定時的隨機(jī)發(fā)放，讓“下家”無法在過程中順利預(yù)約也是有效阻斷這一環(huán)節(jié)的舉措。

與此同時，對那些在高壓管控下仍為圖利不惜以身試法的人員，醫(yī)院又提高其運行成本。預(yù)約號源的同時須結(jié)清掛號費，這樣既能讓真正的患者在就診當(dāng)天免去人工窗口排隊掛號的環(huán)節(jié)，又能大幅增加不規(guī)范預(yù)約行為的早期投入，數(shù)額將會是數(shù)千至數(shù)萬元，對線上不規(guī)范的預(yù)約行為又是一個嚴(yán)厲的控制。

對于大多數(shù)沒有嚴(yán)格管控的醫(yī)院線上預(yù)約管理，可以通過共享“黑名單”信息庫來甄別線上不規(guī)范預(yù)約行為。這樣的系統(tǒng)工程僅僅若干家醫(yī)院的聯(lián)合行為很可能達(dá)不到理想效果，唯有采用專項大數(shù)據(jù)的搜集、排查、分類和備案才能使該工作的效果普及更多醫(yī)院，同時也能惠及更多對號源有需求的百姓。

為了幫助一部分特殊患者提高預(yù)約掛號的精準(zhǔn)性，避免盲目掛號，在預(yù)約掛號模塊，我院將要增加精準(zhǔn)預(yù)約功能。精準(zhǔn)預(yù)約是為有緊急特殊需求或嚴(yán)重情況的患者提供的綠色通道（常規(guī)預(yù)約不在精準(zhǔn)預(yù)約范圍內(nèi)）?；颊呦仍陬A(yù)約掛號系統(tǒng)里填寫申請，確認(rèn)精準(zhǔn)預(yù)約申請加號的科室和醫(yī)生。審核人員篩選審核通過后，將名單轉(zhuǎn)至專員進(jìn)行加號操作，加號完成后專員操作通知患者。

總而言之，規(guī)范門診號源的線上預(yù)約行為是一個長期工程，絕不是通過有限、簡單的回顧性分析或多部門聯(lián)合嚴(yán)打就能杜絕或徹底解決的問題。要與時俱進(jìn)地更新管控舉措、適應(yīng)性運用并不斷校正，唯有如此，醫(yī)院的診療環(huán)境和現(xiàn)代化管理才能顯現(xiàn)出更多的優(yōu)勢并滿足百姓的就醫(yī)需求。