荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的啟示

■ 趙 靜 蔣 蓉 邵 蓉

荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括國家特別醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。荷蘭早期的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以政府作為供給方，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與管理。2006年，荷蘭進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，同年實(shí)施《荷蘭健康保險(xiǎn)法》，此法律確立由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司運(yùn)營政府主辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。此次改革正式確立了荷蘭“政府監(jiān)管與市場競爭有機(jī)結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

目前荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，經(jīng)過十余年的改革，起到了較為明顯的控費(fèi)作用，荷蘭衛(wèi)生費(fèi)用支出與衛(wèi)生費(fèi)用增長率得到了有效的控制。本文旨在對荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式進(jìn)行介紹，深入剖析荷蘭引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式與管理模式的設(shè)計(jì)與理念，為完善我國商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)政策與制度提出建議。

1 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)類型與內(nèi)容

荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括國家特別醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)[2]。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，可以保障參保人大部分醫(yī)療需求。國家特別醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于保障長期護(hù)理。對于荷蘭本國居民而言，這兩種保險(xiǎn)均為強(qiáng)制保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制參保范圍還包括在在荷蘭工作的非荷蘭居民。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對基本醫(yī)療起到補(bǔ)充作用，擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可以自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)為強(qiáng)制型醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司運(yùn)營，覆蓋所有荷蘭居民及在荷蘭工作的非荷蘭本國居民（包括帶薪兼職）。根據(jù)法律要求，在荷蘭居住超過4個(gè)月的個(gè)人，必須申請荷蘭社會(huì)服務(wù)號（burgerservicenummer，BSN），并須在獲得BSN號后4個(gè)月內(nèi)申請醫(yī)療保險(xiǎn)，否則會(huì)處以罰款。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍非常廣泛，各保險(xiǎn)公司提供的保障范圍基本相同，包括全科醫(yī)生的就診和治療、處方藥、由內(nèi)外科醫(yī)生（如外科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，心臟病專家和腫瘤科醫(yī)生）進(jìn)行的醫(yī)院護(hù)理和其他醫(yī)療手術(shù)和治療等、物理療法（僅適用于某些慢性疾?。?、部分牙科護(hù)理(18歲以下者可享受)、語言障礙矯正、心理和精神健康護(hù)理、懷孕和生育護(hù)理、緊急運(yùn)輸及國外緊急醫(yī)療服務(wù)（根據(jù)荷蘭標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)稅）。

1.2 國家特別醫(yī)療保險(xiǎn)

國家特別醫(yī)療保險(xiǎn)由《特殊醫(yī)療費(fèi)用法案》保證其實(shí)施，由荷蘭政府負(fù)責(zé)籌資與運(yùn)營，覆蓋人群包括所有荷蘭居民。服務(wù)范圍由最初的只為需要接受長期醫(yī)療保健的身心疾病患者提供服務(wù)，擴(kuò)展到了包括家庭保健、為精神疾病患者提供庇護(hù)和日間照顧、住院和院外康復(fù)、老年人長期護(hù)理、殘疾人護(hù)理等在內(nèi)的綜合性服務(wù)。

1.3 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)和特別醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍已經(jīng)比較全面，但仍有部分醫(yī)療項(xiàng)目未涵蓋在內(nèi)，如成人牙科保健、非慢性病理療等。因此，投保人可以通過選擇商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來擴(kuò)大已有醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。通常而言，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋內(nèi)容包括理療（針對非慢性病）、針灸、順勢療法、疫苗接種、正畸和牙科保健（成人）等。

在投保過程中，參保人可以自由選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司購買補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)為同一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，也可以選擇其他公司。各商業(yè)保險(xiǎn)公司自主確定參保條件和報(bào)銷政策，政府對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)沒有任何影響。

2 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)營機(jī)制

荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的功能定位：一是提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，二是提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為第三方，為參保人員從醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，同時(shí)代表其所承保的被保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂集體合同。

荷蘭政府通過《荷蘭健康保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可法》和《醫(yī)療保健市場監(jiān)管法》等相關(guān)法規(guī)，構(gòu)建了完整的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系。通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍、保險(xiǎn)費(fèi)率、設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制等，對保險(xiǎn)市場進(jìn)行適當(dāng)管理與合理干預(yù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)市場自由競爭的同時(shí)避免市場失靈。

2.1 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營管理

2．1．1 商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入機(jī)制。想要提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，需要將其擬計(jì)劃提供的保險(xiǎn)服務(wù)、保障時(shí)間、保障地區(qū)等內(nèi)容資料提交給荷蘭醫(yī)療保健局。荷蘭醫(yī)療保健局收到保險(xiǎn)公司的申請資料后，同時(shí)將資料抄送給荷蘭醫(yī)療保健研究所，二者共同測算與審核保險(xiǎn)公司申請資料，對通過審核的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行登記。通過審核登記后的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司即可在申請的范圍內(nèi)開展其提交申請的保險(xiǎn)計(jì)劃。若商業(yè)保險(xiǎn)公司已通過審核的保險(xiǎn)計(jì)劃發(fā)生變動(dòng)或需進(jìn)行修改，要及時(shí)向荷蘭醫(yī)療保健局提交相關(guān)申請資料。

《荷蘭健康保險(xiǎn)法》規(guī)定參與運(yùn)營的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司為荷蘭境內(nèi)的保險(xiǎn)公司，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司允許在荷蘭一個(gè)或幾個(gè)省范圍內(nèi)開展其保險(xiǎn)計(jì)劃?！逗商m健康保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人等相關(guān)利益者的各項(xiàng)權(quán)利與義務(wù)，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)都進(jìn)行了明確的規(guī)定，如保險(xiǎn)合同的條款要求、下年保險(xiǎn)合同內(nèi)容發(fā)布的時(shí)間、保險(xiǎn)公司所必須具有的管理章程、參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險(xiǎn)公司的操作流程等。

2．1．2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)由三部分組成：參保人直接交付給保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)月費(fèi)、由雇主代替扣除的參保人收入所得稅以及國家補(bǔ)貼。（1）保險(xiǎn)月費(fèi)。參保人選擇了保險(xiǎn)公司后，每月要向所選保險(xiǎn)計(jì)劃對應(yīng)的保險(xiǎn)公司繳納月費(fèi)。18歲以下公民無需繳納投保費(fèi)用，年收入低于30．481歐元的參保人可以申請醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)福利，以確保人人都可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)。荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)的月費(fèi)平均約為120歐元（2020年）[3](2)所得稅。雇員、自由職業(yè)者和擁有自己公司的人，其收入的一部分（2020年為6．70%）支付給稅務(wù)機(jī)關(guān)，雇員由其雇主代扣統(tǒng)一上交。所得稅最高限額約為5．5萬歐元[3]。（3）風(fēng)險(xiǎn)平衡基金。荷蘭基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)對于每個(gè)投保人來說，交給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)僅是名義保費(fèi)（約占 45%)[1]。荷蘭醫(yī)療保障體系的主要特征是保費(fèi)與健康狀況或年齡無關(guān)，但不同參保人具有不同的健康風(fēng)險(xiǎn)，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)公司之間的風(fēng)險(xiǎn)就有所不同。為均衡這種差異化風(fēng)險(xiǎn)，荷蘭政府設(shè)立了風(fēng)險(xiǎn)平衡基金[4]?；饋碓从晒椭饕婪鄢?．70%的應(yīng)稅收入作為保費(fèi)，后與政府補(bǔ)貼共同進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)平衡基金。經(jīng)荷蘭醫(yī)保局依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子（年齡、性別、收入、藥品費(fèi)用組、診斷費(fèi)用組等）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后重新分配給保險(xiǎn)公司[5]，以緩解保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)壓力。

具體而言，收入高的參保人繳納的所得稅也高，如果其健康狀況較好，政府風(fēng)險(xiǎn)平衡基金支付給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金就較少。反之，收入低的參保人繳納的所得稅較少，如果其健康狀況較差，風(fēng)險(xiǎn)平衡基金支付給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金就較多。荷蘭政府建立確保制度公平的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，確保各個(gè)參與運(yùn)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)均衡，從而盡可能避免信息不對稱造成保險(xiǎn)市場失靈。

2．1．3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同與報(bào)銷管理。（1）免賠額。荷蘭參保人在擁有基本醫(yī)療保障后，仍需要自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，所支付的費(fèi)用達(dá)到免賠額后，醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)對之后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，每人每年都有385歐元（2020年）的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性自付額。該金額將在參保人支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)支付。免賠額以年度為周期計(jì)算，并在新的一年開始時(shí)歸零重置。當(dāng)參保人自付醫(yī)療金額超出免賠額時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司開始為參保人報(bào)銷。投保人無需為全科醫(yī)生或補(bǔ)充保險(xiǎn)所涵蓋的任何醫(yī)療保健支付自付金額。

參保人可以自愿選擇更高免賠額的保險(xiǎn)計(jì)劃，醫(yī)療保險(xiǎn)公司就該保險(xiǎn)計(jì)劃的保險(xiǎn)月費(fèi)給予參保人折扣。醫(yī)療保險(xiǎn)公司最多可增加500歐元免賠額，這也意味著免賠額部分最高可達(dá)到885歐元。但是，隨著保險(xiǎn)計(jì)劃免賠額度的上升，相應(yīng)的保險(xiǎn)月費(fèi)也會(huì)每月降低15～25歐元[6]。

（2）年度保險(xiǎn)合同制。根據(jù)《荷蘭健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，參保人每年有機(jī)會(huì)更換一次醫(yī)療保險(xiǎn)公司。這給予了參保人表達(dá)對當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)商“不滿”的機(jī)會(huì)。 在每年11月12日之前，各醫(yī)療保險(xiǎn)公司都會(huì)在其網(wǎng)站上發(fā)布來年的保險(xiǎn)計(jì)劃信息，并且參保人會(huì)收到保險(xiǎn)公司確認(rèn)是否續(xù)約的來信。若參保人不再續(xù)約，必須在1月1日之前取消當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)，并且必須在2月1日之前購買新保險(xiǎn)。

2.2 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)營

2．2．1 保險(xiǎn)內(nèi)容的設(shè)立。荷蘭政府僅對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范與要求，對于其提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則完全不進(jìn)行任何干涉，因此荷蘭商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是完全自由的市場行為。

補(bǔ)充保險(xiǎn)的項(xiàng)目為基本醫(yī)療保險(xiǎn)未涵蓋的醫(yī)療項(xiàng)目，從而擴(kuò)大了對參保人的保障范圍。具體保險(xiǎn)內(nèi)容的設(shè)立與定價(jià)，由保險(xiǎn)公司經(jīng)過市場調(diào)研與精算自主確定。目前荷蘭補(bǔ)充保險(xiǎn)涉及范圍與種類多樣，較為普遍的包括牙科保健與理療，除此之外還涉及視力檢測與眼鏡（隱形眼鏡）服務(wù)、孕險(xiǎn)（針對孕婦的課程、孕婦額外護(hù)理費(fèi)用等）、預(yù)防性篩查等。

2．2．2 參保人準(zhǔn)入要求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并不會(huì)與基本醫(yī)保一樣不考慮參保人的健康風(fēng)險(xiǎn)全部接納，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以選擇拒絕參保人的參保要求。如在購買牙科保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司可能會(huì)要求參保人提供牙科相關(guān)的醫(yī)學(xué)意見或證明，其中包括有關(guān)牙齒或預(yù)期牙科費(fèi)用的問題清單，保險(xiǎn)公司評估收到的數(shù)據(jù)并決定是否要為參保人提供保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平收取保費(fèi)，也可以拒絕參保人。

2．2．3 保險(xiǎn)公司的選擇。對參保人而言，提供其補(bǔ)充保險(xiǎn)的公司與提供其基本保險(xiǎn)的公司并非必須為同一家公司。因?yàn)椴煌谋ｋU(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)內(nèi)容并不相同，參保人可以根據(jù)自身需求自由選擇合適的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

2.3 荷蘭商業(yè)保險(xiǎn)公司市場概況

荷蘭有11個(gè)健康保險(xiǎn)集團(tuán)，其中包括20多個(gè)健康保險(xiǎn)公司，它們共同提供約60種基本保單。最大的4個(gè)組織是Achmea、VGZ、CZ和Menzis。他們共同控制著約85%的市場。以2020年荷蘭各健康保險(xiǎn)集團(tuán)市場份額為例，Achmea、VGZ、CZ和Menzis集團(tuán)所占市場份額分別為28．10%、22．38%、21．59%和12．78%（數(shù)據(jù)來源于荷蘭國家醫(yī)療保健研究所：Verzekerden in beeld 2020）。

根據(jù)OECD國家健康報(bào)告顯示，2017年，荷蘭醫(yī)療費(fèi)用支出資金來源中，政府財(cái)政補(bǔ)貼與強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)即基本醫(yī)療保險(xiǎn)占總支出81%，居民自愿選擇的補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占6%，高于OECD國家商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)支出平均水平（4%）。

3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特點(diǎn)和績效

3.1 優(yōu)勢與特點(diǎn)

3．1．1 競爭機(jī)制下的控費(fèi)優(yōu)勢。荷蘭醫(yī)療保障體系是建立在一個(gè)規(guī)范的市場體系之上。在這個(gè)體系中，荷蘭政府決定讓市場力量來促進(jìn)醫(yī)療保健質(zhì)量和負(fù)擔(dān)能力之間達(dá)到最佳結(jié)果[7]。與此同時(shí)，荷蘭政府還希望建立一個(gè)以團(tuán)結(jié)為基礎(chǔ)的制度。如果市場完全得到自由支配，某些參保群體可能會(huì)被拒絕進(jìn)入市場，或者他們可能無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)。為了防止這種情況的發(fā)生，政府建立了一個(gè)框架，在這個(gè)框架內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司在競爭的同時(shí)還能高效地承擔(dān)荷蘭醫(yī)療保障體系的運(yùn)行。

自2006年《荷蘭健康保險(xiǎn)法》生效以來，荷蘭醫(yī)療市場一直以“政府監(jiān)管，市場競爭”的模式進(jìn)行[8]。《荷蘭健康保險(xiǎn)法》一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)是通過引入更具競爭力的激勵(lì)措施來提高荷蘭醫(yī)療保健體系的服務(wù)質(zhì)量。荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心是醫(yī)療保險(xiǎn)公司間競爭所起到的正向激勵(lì)作用[9]。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的競爭，醫(yī)療保險(xiǎn)公司要主動(dòng)滿足客戶的需求，這意味著他們需要提供性價(jià)比高的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的競爭不僅影響醫(yī)療保險(xiǎn)公司自身的服務(wù)效率和質(zhì)量，其在醫(yī)療市場中也扮演著核心角色，除了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用外，醫(yī)療保險(xiǎn)公司還代表參保人從醫(yī)療服務(wù)提供者處獲得醫(yī)療保健服務(wù)。因此醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的競爭也對醫(yī)療保健提供者起到了正向激勵(lì)作用，在一定程度上起到了控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過度上漲的作用。

3．1．2 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接。荷蘭商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)所未覆蓋范圍，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，有效地?cái)U(kuò)大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。2017年，荷蘭醫(yī)療費(fèi)用支出資金來源中，政府財(cái)政補(bǔ)貼與強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)即基本醫(yī)療保險(xiǎn)占總支出81%，補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占6%，荷蘭居民自付比例較低，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起起到了充分保障的作用。

在擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的同時(shí)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也成為了商業(yè)保險(xiǎn)公司重要的贏利點(diǎn)。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在補(bǔ)充保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)與運(yùn)營方面不受政府限制，公司以營利為目的，保證了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的合理利潤，從而為商業(yè)保險(xiǎn)公司的持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3.2 運(yùn)營績效

改革十余年，荷蘭衛(wèi)生費(fèi)用支出與衛(wèi)生費(fèi)用增長率得到了有效的控制。2008-2013年，OECD國家人均衛(wèi)生費(fèi)用支出增長率平均值為1%，同期荷蘭人均衛(wèi)生費(fèi)用支出增長率平均值為1．4%；2013-2018年，OECD國家人均衛(wèi)生費(fèi)用支出增長率平均值為2．4%，同期荷蘭人均衛(wèi)生費(fèi)用支出增長率平均值僅為0．5%。2003-2018年，荷蘭衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例變化趨勢平緩，從2014年的10．6%下降至2018年的9．9%[10]，荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)模式控費(fèi)成效明顯。

3.3 存在不足

所有健康保險(xiǎn)公司都在全國范圍內(nèi)運(yùn)作，但仍存在某些保險(xiǎn)集團(tuán)在特定區(qū)域中占有很大的市場份額[11]。雖然荷蘭參保人可以自由選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，但長期以大型保險(xiǎn)集團(tuán)占據(jù)強(qiáng)大市場份額，易產(chǎn)生寡頭壟斷現(xiàn)象[12]。

4 對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的啟示

我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的份額較小，總體上，社保經(jīng)辦占絕對主體地位。近年來商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國快速發(fā)展[13]。商業(yè)健康保險(xiǎn)在衛(wèi)生總費(fèi)用籌資和支付的價(jià)值也在逐年強(qiáng)化，賠付支出占個(gè)人衛(wèi)生支出的比重已從2009年3．3%提高至2019年的10．3%[14]。商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占份額也逐步提升，由2009年的6．95%增至2018年的18．6%[15]。對比國際經(jīng)驗(yàn)，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家、成熟的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與必不可少。

4.1 激發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿?/h3>

目前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)保體系中發(fā)揮的作用較小，保險(xiǎn)的專業(yè)化程度也有待于加強(qiáng)?，F(xiàn)階段我國從事健康保險(xiǎn)的公司，較少有專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司，大部分從壽險(xiǎn)公司演化而來，或者健康保險(xiǎn)僅為商業(yè)保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)業(yè)務(wù)。因此健康保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)時(shí)更多依賴于商業(yè)保險(xiǎn)精算，相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保專家參與較少，造成商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品起不到實(shí)質(zhì)保障作用。因此，醫(yī)保相關(guān)部門應(yīng)做好對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的引導(dǎo)，采取激勵(lì)措施激發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的潛力與動(dòng)力，從而使商業(yè)健康保險(xiǎn)為構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系做出貢獻(xiàn)。

4.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍

商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍不必與基本醫(yī)保重合，以免造成重復(fù)保障與資源浪費(fèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該保障基本醫(yī)保不能覆蓋的項(xiàng)目與范圍，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接?；踞t(yī)保承擔(dān)著全民基本保險(xiǎn)的重任，資金有限，僅能執(zhí)行“?；尽钡娜蝿?wù)。因此，我國基本醫(yī)保保障內(nèi)容有限，對于非疾病治療項(xiàng)目、特定治療項(xiàng)目、藥品、診療設(shè)備醫(yī)用材料不予保障。

對于一些創(chuàng)新藥、高值藥品、器械等，則需要商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮其資金與專業(yè)優(yōu)勢，考慮將此類項(xiàng)目納入保險(xiǎn)范圍，補(bǔ)充基本醫(yī)保缺口，從而拓寬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，滿足參保人高層次的醫(yī)療保障需求。

同時(shí)，對于創(chuàng)新藥、高值藥品、器械等項(xiàng)目而言，進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與報(bào)銷目錄，是一條通往醫(yī)保的新道路，也將會(huì)迎來新的市場契機(jī)。

4.3 借力商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展倒推公立醫(yī)院改革

荷蘭的商業(yè)保險(xiǎn)競爭模式對于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率起到了極大的促進(jìn)作用。我國也可以借鑒此管理模式，借助商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展倒推公立醫(yī)院改革，引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療管理，降低過度醫(yī)療等帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

除此之外，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為市場化運(yùn)營主體，自由度更高，協(xié)作更靈活。可利用其擁有發(fā)行股票、債券等便利的融資手段，擁有投資大健康、大養(yǎng)老領(lǐng)域?qū)I(yè)的投資團(tuán)隊(duì)等優(yōu)勢，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在原研藥創(chuàng)新、健康管理服務(wù)創(chuàng)新、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)以及健康管理信息化等方面，開展專業(yè)研究與持久投入，商業(yè)健康保險(xiǎn)有望成為推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新供給方面的重要力量。