24 h食管阻抗-pH監(jiān)測新參數(shù)在胃食管反流病診療中的價值

張晶靚 霍麗娟

胃食管反流?。℅ERD）是臨床上的常見疾病，其典型癥狀是燒心、反酸，非典型癥狀包括咳嗽、胸痛和牙齒腐蝕等[1]。在西方國家GERD患病率較高，在中國總體患病率為7.69%，其對患者的生活造成了諸多困擾[2-3]。2018年《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識》[4]將24 h食管阻抗-pH監(jiān)測定為診斷GERD的金標準，并更新了GERD的診斷標準，指出當傳統(tǒng)參數(shù)處于臨界值無法確診時，MNBI和PSPW指數(shù)可作為良好的輔助參數(shù)以明確診斷。新參數(shù)能克服傳統(tǒng)參數(shù)的局限性，提高了GERD的診斷率，可更好地預測抗反流的療效，指導個體化治療方案的制定，因此具有重要的臨床意義。本文就24 h食管阻抗-pH監(jiān)測中的兩個新參數(shù)在GERD診療中的價值作一綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 傳統(tǒng)參數(shù)在GERD中的應用

24 h食管阻抗-pH監(jiān)測的常用傳統(tǒng)參數(shù)為反流次數(shù)、酸暴露時間（AET）及反流-癥狀相關性參數(shù)等，AET是指24 h內(nèi)食管pH＜4的時間占比，是主要的檢測指標之一?！禛ERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識》[4]指出：AET＞6%或24 h反流次數(shù)＞80次為病理性反流，是GERD的確診依據(jù)；AET＜4%或24 h反流次數(shù)＜40次為正常生理性反流，可排除GERD；AET 4%～6%、24 h反流次數(shù)40～80次為臨界值，還需其他參數(shù)輔助確診GERD，包括MNBI、PSPW指數(shù)、總反流事件、癥狀指數(shù)（SI）、癥狀相關概率（SAP）、食管胃交界部收縮積分（EGJ-CI）、裂孔疝和無效食管運動（IEM）等。如在反流事件發(fā)生后的2 min內(nèi)患者感知了癥狀，就定義為癥狀與反流事件相關。SI、SAP是評估“反流-癥狀相關性”的兩個參數(shù)，SAP＞95%或SI＞50%判定為反流-癥狀相關性陽性。

24 h食管阻抗-pH監(jiān)測的傳統(tǒng)參數(shù)診斷GERD存在一定局限性：AET僅能對監(jiān)測到的當天的反流負荷進行評估，而無法評估酸負荷的日常變化或反流造成的長期黏膜損傷[5]；總反流次數(shù)診斷的敏感度不高，且不能單獨用于GERD的評估[6]；SI、SAP取決于患者對癥狀的感知及癥狀記錄的準確度，故客觀性欠佳。因此，如果僅依賴于傳統(tǒng)參數(shù)，可能會造成GERD的漏診或誤診、誤治。而MNBI和PSPW指數(shù)則較為客觀，其可重復性及適用性均較好[6]，故受到越來越多的關注。

2 新參數(shù)的檢測方法及其評估GERD的原理

食管黏膜完整性被破壞和化學清除率降低是GERD的重要發(fā)病機制，MNBI和PSPW指數(shù)是用于評估食管黏膜完整性和化學清除率的24 h食管阻抗-pH監(jiān)測的新參數(shù)。

Martinucci等[7]提出了MNBI的檢測方法：在避免吞咽和反流的情況下，記錄睡眠期間（1∶00 AM、2∶00 AM和3∶00 AM）3個10 min的阻抗值并計算出平均值，將分別在食管下括約?。↙ES）上3、5、7、9 cm處測得的阻抗平均值稱為遠端MNBI，將分別在LES上15、17 cm處測得的阻抗平均值稱為近端MNBI。研究表明食管遠端MNBI與AET呈負相關，相較于近端MNBI，遠端MNBI能更好地反映黏膜的真實狀態(tài)[7-9]。黏膜細胞間隙增寬（DIS）是GERD患者的典型組織病理學特征[9]，DIS可使食管感覺神經(jīng)末梢更敏感，增強患者的酸感知[8]，使患者更易感知癥狀。當食管黏膜完整性被破壞時，常出現(xiàn)MNBI降低和DIS。有研究表明MNBI與AET、DIS呈負相關，且在黏膜損傷早期，MNBI的改變可能先于DIS[10]，這提示MNBI是反映食管黏膜完整性被破壞和酸反流嚴重程度的有效指標。

食管清除率與化學清除功能密切相關，其主要由食管-唾液反射引起吞咽誘導的蠕動波，從而將唾液中能夠中和胃酸的碳酸氫鹽輸送至食管遠端，有利于損傷黏膜的修復，是一種重要的抗反流防御機制[11]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，只有食管內(nèi)pH值顯著升高才能證實食管-唾液叢的激活，提示吞咽的唾液碳酸氫鹽到達了遠端食管[12]，該研究首次證實了上述生理機制。PSPW指數(shù)降低提示食管化學清除功能障礙，表明食管黏膜與反流物長時間接觸[13]，從而導致燒心癥狀[14]。與健康人群相比，糜爛性食管炎（EE）和非糜爛性胃食管反流病（NERD）患者的PSPW指數(shù)明顯降低[13,15]，但功能性燒心（FH）患者的PSPW指數(shù)正常[11]，表明PSPW指數(shù)在GERD診斷中有一定的價值。研究還發(fā)現(xiàn)PSPW指數(shù)診斷GERD的效能不受藥物或手術(shù)治療的影響[11]。

3 新參數(shù)在GERD診斷中的價值

3.1 對GERD的診斷效能較傳統(tǒng)參數(shù)高

根據(jù)《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識》[4]，當傳統(tǒng)參數(shù)為臨界值無法確診GERD時，MNBI和PSPW指數(shù)可作為良好的輔助診斷參數(shù)，且兩者聯(lián)合的診斷效能更高。2021年一項國外多中心前瞻性研究將有典型癥狀的患者分為3組（AET＜4%組、AET 4%～6%組和AET＞6%組），通過ROC曲線分析得出遠端MNBI和PSPW指數(shù)診斷GERD的最佳截斷值分別為2 000 Ω和50%，ROC曲線下面積（AUC）分別為0.890和0.950，兩者可有效檢出AET 4%～6%組中的GERD患者[16]。Ribolsi等[17]采用同樣的分組分析方法對233例患者進行了回顧性研究，結(jié)果顯示MNBI和PSPW指數(shù)診斷GERD的最佳截斷值分別為1 916 Ω和52%。2021年一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，MNBI和PSPW指數(shù)診斷GERD的最佳截斷值分別為1 838 Ω和72.5%，AUC分別為0.839和0.897，敏感度分別為76.6%和85.1%，特異度分別為81.0%和85.0%，并且兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.910，診斷效能更高[18]。由此可見，兩個新參數(shù)提高了24 h食管阻抗-pH監(jiān)測的診斷效能，但目前新參數(shù)診斷GERD的臨界值尚未統(tǒng)一。

相較于傳統(tǒng)參數(shù)，兩個新參數(shù)對GERD的診斷價值更高。研究顯示，MNBI和PSPW指數(shù)的敏感度及總體診斷準確度均較AET和總反流次數(shù)更高[15]。當傳統(tǒng)參數(shù)為臨界值時，《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識》[4]推薦的輔助診斷參數(shù)中，MNBI和PSPW指數(shù)的診斷效能較高。Jiang等[18]采用ROC曲線評價《GERD的現(xiàn)代診斷：里昂共識》[4]中提到的各種輔助診斷參數(shù)的診斷效能，發(fā)現(xiàn)除MNBI和PSPW指數(shù)外，其余參數(shù)均非GERD的有效預測因子。然而，考慮到不同地區(qū)人群的解剖和生理差異，以及新頒布的診斷標準——《高分辨率測壓的食管動力障礙：芝加哥分類4.0版》[19]，上述研究結(jié)論的準確度和適用性尚需大量研究來證明。

對于有非典型癥狀的疑似GERD患者，內(nèi)鏡檢查及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷試驗的診斷價值有限。Ribolsi等[20]對239例有非典型癥狀的疑似GERD患者進行研究，結(jié)果顯示MNBI和PSPW指數(shù)可提高24 h食管阻抗-pH監(jiān)測的診斷率，其診斷效能優(yōu)于AET和SAP。由于傳統(tǒng)參數(shù)存在局限性，當其處于正常值范圍時并不能排除GERD，故對于有非典型癥狀的疑似GERD患者行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測時應重點關注2個新參數(shù)——MNBI和PSPW指數(shù)，當所有參數(shù)均正常時方可排除GERD。

3.2 對燒心的鑒別診斷價值

GERD包括EE和NERD，功能性食管疾病包括FH和反流高敏感（RH）。以上4種疾病均可引起燒心癥狀，新參數(shù)可區(qū)分燒心的病因，為制定個體化治療方案提供指導。Sun等[21]根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)及傳統(tǒng)24 h食管阻抗-pH參數(shù)將燒心患者分為EE組、NERD組、FH組和RH組，通過ROC曲線分析，將遠端MNBI和PSPW指數(shù)最佳截斷值分別定為1 890.6 Ω和27.5%時能將FH患者從燒心患者中鑒別出來，兩者的敏感度分別為82.1%和79.5%。有研究發(fā)現(xiàn)，健康者、FH患者、RH患者、NERD患者、EE患者的MNBI逐漸降低，表明MNBI與GERD的嚴重程度相關[7]。郭曉旭等[22]的研究顯示，將遠端MNBI臨界值定為2 415 Ω時可用于鑒別NERD與FH（敏感度和特異度分別為79.7%和92.9%）。目前多采用傳統(tǒng)參數(shù)SI和SAP來鑒別RH與FH，因其依賴于患者記錄的準確度，主觀性及偶然性較強，故其診斷的準確度受到質(zhì)疑。而新參數(shù)則較為客觀，既往研究表明新參數(shù)診斷RH的陽性率顯著高于SI和（或）SAP[13]。Gao等[23]將351例燒心患者分為RH組和FH組，發(fā)現(xiàn)RH組的MNBI和PSPW指數(shù)均低于FH組，通過繪制ROC曲線計算出兩個新參數(shù)的AUC分別為0.643和0.728，可區(qū)分RH與FH患者。Xie等[10]通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，將遠端MNBI最佳截斷值設為1 764Ω時可鑒別RH與GERD患者（AUC＝0.794）。

綜上所述，MNBI和PSPW指數(shù)能克服傳統(tǒng)參數(shù)的局限性，在鑒別燒心病因方面有著重要意義，可指導患者治療方案的制定。但目前相關研究不多，且兩個新參數(shù)的臨界值尚未統(tǒng)一，其可否作為鑒別診斷燒心的客觀指標尚需大樣本、多中心研究來揭示。

4 新參數(shù)在GERD治療中的價值

4.1 指導燒心患者的個體化治療

GERD的治療側(cè)重于控制癥狀和促進黏膜愈合?！?020年中國胃食管反流病專家共識》[24]建議對有典型癥狀擬診為GERD的患者行PPI診斷性治療及胃鏡檢查，對有典型癥狀但胃鏡檢查未見異常、癥狀不典型、藥物治療無效或擬行手術(shù)治療的患者需行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測。由此可見，對內(nèi)鏡檢查未見異常的燒心患者進一步行24 h食管阻抗-pH監(jiān)測是非常重要的。綜上所述，新參數(shù)可大幅提高反流監(jiān)測的診斷效能，準確診斷功能性食管疾病，從而避免了過度治療，對后續(xù)個體化治療方案（如優(yōu)化PPI治療、內(nèi)臟疼痛調(diào)節(jié)治療、心理治療等[25-26]）的制定具有指導意義。

4.2 評估PPI療效

新參數(shù)可對有燒心、反流癥狀的患者經(jīng)PPI治療的效果進行評估。Ribolsi等[17]的研究將經(jīng)PPI治療的患者分為有效組和無效組，發(fā)現(xiàn)有效組中MNBI或PSPW指數(shù)降低的患者占比均較無效組高（91.4%、85.7%比30.0%、23.3%），多因素分析顯示新參數(shù)降低與PPI有反應相關，并且MNBI和PSPW指數(shù)可準確區(qū)分AET為4%～6%的患者中的PPI有效者與無效者（臨界值分別為1 916 Ω和52%，敏感度分別為80%和91.4%，特異度分別為91.4%和82.9%）。Xie等[10]的研究顯示，將MNBI臨界值設為1 764 Ω時，可區(qū)分AET為4%～6%的患者中的PPI有反應者與無反應者。另有研究發(fā)現(xiàn)，在AET為4%～6%的患者中，約75%患者對抗反流治療有效，MNBI與PPI療效相關（尤其是當AET≥4%時），并且其在診斷GERD方面可輔助AET[27]，既往研究結(jié)果也支持這一結(jié)論[28]。此外，有研究顯示，對于有非典型癥狀的GERD患者，MNBI和PSPW指數(shù)也可預測PPI療效，敏感度高于傳統(tǒng)參數(shù)AET和SAP，表明兩個新參數(shù)是癥狀不典型患者的PPI治療反應性的有效預測因子[20]。上述研究表明兩個新參數(shù)對于抑酸治療效果的預測價值，但各研究中新參數(shù)的臨界值存在差異，這可能與樣本量及不同地區(qū)患者的遺傳易感性、飲食習慣等存在差異有關，未來還需大樣本量、多中心研究來確定新參數(shù)的臨界值標準。

4.3 指導難治性GERD患者的治療

MNBI和PSPW指數(shù)異常對于難治性GERD患者選擇抗反流手術(shù)治療具有指導意義。有研究納入了58例PSPW指數(shù)異常的難治性GERD患者，均接受了抗反流手術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)其中53例患者的反酸、燒心癥狀得到緩解，并且PSPW指數(shù)是難治性GERD患者的獨立預測因子[29]。Frazzoni等[30]對96例有典型癥狀而對PPI無反應的難治性反流性食管炎患者進行研究，發(fā)現(xiàn)67%的患者的AET正常，但PSPW指數(shù)明顯降低，這表明難治性反流性食管炎可能與酸反流無關，食道的化學清除功能障礙可能是其發(fā)病機制。Xie等[10]的研究表明MNBI是PPI治療無效的獨立預測因子。有研究提示，76.2%的MNBI降低患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀得到緩解，而在MNBI正常的患者中，通過手術(shù)改善癥狀的患者占比僅約50%[27]。未來有必要進行前瞻性研究以評估新參數(shù)對抗反流手術(shù)療效的預測價值。

5 結(jié)語

GERD的發(fā)病機制主要是食管黏膜完整性被破壞、食管清除功能障礙，新參數(shù)MNBI和PSPW指數(shù)降低是存在反流的客觀依據(jù)，兩者在診斷GERD及對燒心病因的鑒別診斷方面有望成為24 h食管阻抗-pH監(jiān)測的輔助診斷參數(shù)，且其對內(nèi)外科抗反流治療的效果有預測價值，可指導個體化治療方案的制定。新參數(shù)存在一定的局限性：兩者的檢測數(shù)據(jù)提取及計算方法較為復雜，未來可能需要人工智能技術(shù)輔助，以改進軟件的自動化分析；此外，目前新參數(shù)的臨界值尚未統(tǒng)一，未來尚需大樣本、多中心研究來探討，以期早日將其應用于臨床。