垂肩側(cè)臥位安全固定帶的設(shè)計(jì)及在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

霍曉菁 陳志鵬 趙寶娟

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

垂肩側(cè)臥位/側(cè)俯臥位是神經(jīng)外科手術(shù)中較為復(fù)雜的一種手術(shù)體位[1]。適用于橋小腦角、后顱窩中線區(qū)、腦干背外側(cè)面、枕部、幕上頂枕部等部位病變的手術(shù)。其擺放方法與普通外科手術(shù)有所不同，為了使手術(shù)醫(yī)生獲得良好的術(shù)野暴露，方便手術(shù)醫(yī)生操作，患者在翻身后下側(cè)上肢需懸垂于手術(shù)床頭背板外緣。既往由于缺乏專用的固定工具，下垂肢體的擺放往往是術(shù)前工作中較為困難的環(huán)節(jié)。為了有效解決術(shù)中體位固定，我科自制研發(fā)了一種適用于垂肩側(cè)臥位患者的專用固定帶。由于其操作簡(jiǎn)便，易學(xué)易會(huì)，臨床使用后能有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短體位擺放時(shí)間，緩解醫(yī)護(hù)人員工作壓力，收到較好效果。

1 垂肩側(cè)臥位安全固定帶的研制

1.1材料與制作 垂肩側(cè)臥位安全固定帶為一體成型的棉布制品，包括包裹布部分和主固定布部分。包裹布部分內(nèi)置適量的腈綸棉，是包含主包裹布和次包裹布兩部分的整體設(shè)計(jì)。包裹布部分長(zhǎng)度70 cm，寬度60 cm；主固定布部分長(zhǎng)度45 cm，寬度與手術(shù)床寬度一致；在主固定布與包裹布結(jié)合夾角位置有2根短系帶，長(zhǎng)度為30 cm；主包裹布部分前端外角為2條第1系帶，長(zhǎng)度為70 cm；次包裹布部分上邊沿為2條第2系帶，長(zhǎng)度為50 cm。見(jiàn)圖1。

圖1 垂肩側(cè)臥位專用固定帶結(jié)構(gòu)示意圖

1.2使用方法 根據(jù)手術(shù)側(cè)別選擇固定帶放置位置。以1例右側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤開(kāi)顱手術(shù)為例，根據(jù)手術(shù)體位要求，患者采取左側(cè)俯臥位，在患者進(jìn)入手術(shù)室之前，首先將次包裹布部分放置于手術(shù)床左側(cè)方向，然后將固定帶的主固定布部分放置于手術(shù)床頭背板與海綿墊之間的夾層中，根據(jù)患者上臂長(zhǎng)度，左右平移主固定布的放置位置?；颊咴谑中g(shù)平車上完成全身麻醉后進(jìn)行體位擺放，手術(shù)平車要與手術(shù)床平行緊靠，鎖定手術(shù)平車輪剎；1名麻醉醫(yī)生站在患者頭部，負(fù)責(zé)觀察患者情況，保護(hù)氣管插管、托扶頭頸部；1名醫(yī)生站于患者右側(cè)，另1名醫(yī)生站于手術(shù)床左側(cè)；巡回護(hù)士站于患者腳側(cè)；利用患者身下的平車墊為轉(zhuǎn)運(yùn)工具，4人共同抬離平車墊至手術(shù)床縱軸1/3的位置，手術(shù)床左側(cè)的手術(shù)醫(yī)生稍用力抬起患者右側(cè)身體完成側(cè)臥位翻身，手術(shù)平車右側(cè)醫(yī)生撤去平車墊、移開(kāi)平車，在患者背部放置擋板?；颊呷∽髠?cè)臥位后，取下頭板，肩胛骨下緣平行于手術(shù)床頭背板上緣，左側(cè)腋下墊專用防護(hù)用具，使腋下懸空，防護(hù)用具超過(guò)床緣3 cm為佳，左側(cè)上肢下垂呈自然彎曲，確保左側(cè)上肢處于良好功能位，使用安全固定帶的次包裹布部分進(jìn)行包裹。根據(jù)左側(cè)上肢擺放情況分別結(jié)扎固定帶兩側(cè)的短系帶和2根長(zhǎng)系帶于床旁護(hù)欄上，檢查下垂上肢固定情況，避免肢體固定過(guò)緊或過(guò)松。見(jiàn)圖2。

圖2 專用固定帶使用圖示

2 臨床應(yīng)用

2.1臨床資料 采用回顧性調(diào)查分析法，以專用固定帶使用之前的192例神經(jīng)外科側(cè)臥位患者為對(duì)照組，專用固定帶使用之后192例神經(jīng)外科側(cè)臥位患者為觀察組。

2.2干預(yù)方法 對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)中單進(jìn)行懸垂肢體包裹和牽拉固定。觀察組患者使用專利產(chǎn)品垂肩側(cè)臥位專用安全固定帶進(jìn)行手術(shù)體位固定。

2.3觀察指標(biāo)

2.3.1一般資料 包括患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)體位。

2.3.2手術(shù)后懸垂上肢麻木/疼痛、懸垂上肢壓痕、上肢末梢皮溫及顏色異常、電灼傷并發(fā)癥發(fā)生率 其中肢體麻木/疼痛通過(guò)麻醉復(fù)蘇清醒后評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)情況及詢問(wèn)患者主訴獲得；上肢壓痕的定義為局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間接觸不平整物體表面而出現(xiàn)的一道或多道皮膚隆起；上肢末梢肢體皮溫及顏色評(píng)估采用直接測(cè)量和觀察法評(píng)估，體溫槍測(cè)量皮膚溫度低于常溫，觀察皮膚末梢顏色淺白缺血情況。

2.3.3懸垂肢體擺放所用時(shí)間、增加人力資源情況 操作肢體擺放所用時(shí)間以5 min為界定，統(tǒng)計(jì)擺放肢體≥5 min的手術(shù)例數(shù)；增加人力資源情況表示體位擺放時(shí)需要額外1人單獨(dú)固定懸垂側(cè)上肢，統(tǒng)計(jì)發(fā)生此類情況的例數(shù)。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)計(jì)數(shù)資料出現(xiàn)理論數(shù)T＜1時(shí)，則采用確切計(jì)算概率法（Fisher檢驗(yàn)）；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布時(shí)，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用M（P25，P75）表示，采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者一般資料 兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

3.2并發(fā)癥發(fā)生率比較 手術(shù)后觀察組中肢體麻木/疼痛、懸垂上肢壓痕、上肢末梢皮溫及顏色異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者懸垂上肢并發(fā)癥的發(fā)生情況

3.3擺放所需時(shí)間及人力情況 觀察組患者肢體擺放時(shí)間短于對(duì)照組、增加人力資源例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 懸垂肢體擺放所需時(shí)間及人力情況

4 討論

4.1傳統(tǒng)的懸垂上肢固定方法存在的問(wèn)題 顯微神經(jīng)外科手術(shù)中的側(cè)臥位和側(cè)俯臥位是較為復(fù)雜的一種手術(shù)體位，此體位擺放過(guò)程中要兼顧手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士各自工作中的關(guān)鍵內(nèi)容，體位擺放工作難度大[2]。同時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，孫建平等[3]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)外科手術(shù)超過(guò)4 h的手術(shù)占到83%，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也增加了患者壓力性損傷等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)臥位及側(cè)俯臥位的下側(cè)上肢雖然在體位擺放過(guò)程中只是需要關(guān)注的一個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)，但如果護(hù)理不到位，會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題。懸垂的下側(cè)上肢傳統(tǒng)的固定方法為中單包裹，會(huì)存在以下問(wèn)題：①側(cè)臥位患者采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行懸垂上肢固定，很難保證懸垂上肢處于功能位，舒適度下降，傳統(tǒng)神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)，懸垂上肢由于缺少專用固定工具，上肢多采用鋪置手術(shù)床的中單延展部分進(jìn)行包裹，由于外露中單尺寸大小不一，以及個(gè)體差異，固定上肢需根據(jù)外露中單的多少來(lái)確定肢體擺放情況，導(dǎo)致上肢擺放舒適度不易確定，懸垂上肢包裹過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)過(guò)松或過(guò)緊的現(xiàn)象。對(duì)照組中有16例患者術(shù)后出現(xiàn)懸垂側(cè)肢體肩部麻木疼痛、上抬困難等不適癥狀，其發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。②傳統(tǒng)方法進(jìn)行懸垂肢體固定，懸垂的下側(cè)上肢與中單包裹形成的皺褶極易引起肢體皮膚在術(shù)后出現(xiàn)壓痕，術(shù)后肢體出現(xiàn)壓痕的發(fā)生率明顯增加，有發(fā)生皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。③傳統(tǒng)中單包裹懸垂上肢時(shí)，由于預(yù)留中單尺寸不一，擺放肢體時(shí)需反復(fù)調(diào)整肢體位置，體位安置耗時(shí)、費(fèi)力，延長(zhǎng)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。④使用傳統(tǒng)中單包裹的上肢，由于術(shù)中肢體的暴露，加上長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致患者局部體溫降低，肢體末端顏色發(fā)白，出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。⑤傳統(tǒng)中單包裹懸垂下側(cè)上肢時(shí)，在體位擺放的全過(guò)程中，由于懸垂的下側(cè)上肢無(wú)法實(shí)現(xiàn)快速有效安置，需占用1名工作人員暫時(shí)牽住懸垂上肢，待體位擺放到位后，才能再擺放懸垂上肢，整個(gè)過(guò)程占用人員多、耗時(shí)長(zhǎng)，使術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)生滿意度下降。⑥傳統(tǒng)模式下的翻身方法，懸垂上肢使用材質(zhì)偏薄的中單進(jìn)行包裹，包裹不全的上肢易與手術(shù)床周圍的金屬物品邊緣接觸，術(shù)中使用高頻電刀時(shí)，潛在電灼傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組中有3例患者由于術(shù)中體位調(diào)整，暴露的肢體接觸到手術(shù)床邊緣的金屬物體，引發(fā)輕微電灼傷。雖然兩組數(shù)據(jù)對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為使用固定帶之前護(hù)士會(huì)通過(guò)使用緩沖敷料隔絕金屬，避免電灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，造成樣本量本身電灼傷的發(fā)生率較低，同時(shí)也可能由于本次調(diào)查結(jié)果樣本量有限，未出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但可以明確的是使用固定帶的患者未出現(xiàn)電灼傷，且不需要護(hù)士再采用額外的敷料進(jìn)行隔絕金屬。不良事件的發(fā)生會(huì)對(duì)手術(shù)患者造成不良的后果，使用專用固定帶能有效杜絕這一風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，術(shù)中患者的安全系數(shù)大大提高。

4.2垂肩側(cè)臥位安全固定帶降低了懸垂上肢并發(fā)癥發(fā)生率 在神經(jīng)外科手術(shù)中，安全合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保證，特別是顯微神經(jīng)外科，手術(shù)部位深、術(shù)野狹窄、手術(shù)精細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)，準(zhǔn)確、舒適的體位安置不僅易于術(shù)野的暴露和醫(yī)生操作，更可有效減少患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)外科側(cè)臥位患者，使用專用固定帶進(jìn)行懸垂上肢固定，由于設(shè)計(jì)的合理性，可以有效保證懸垂上肢處于良好功能位，肢體擺放過(guò)程輕松自如，降低術(shù)后肢體麻木、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察組手術(shù)后肢體麻木/疼痛的發(fā)生率低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提高患者舒適度。專用固定帶固定的患者，術(shù)后皮膚情況良好，觀察結(jié)果顯示，觀察組患者懸垂上肢使用固定帶包裹后，皮膚出現(xiàn)壓痕的情況少于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因?yàn)閷Ｓ霉潭◣Р捎靡欢ê穸入婢]棉，減少了傳統(tǒng)中單過(guò)于單薄形成的皺褶，并且符合懸垂上肢的人工力學(xué)特點(diǎn)。專用固定帶可有效提高翻身過(guò)程的便捷性，懸垂上肢使用專用固定帶進(jìn)行固定，操作過(guò)程省時(shí)省力，患者側(cè)臥后，護(hù)士可用第2系帶先將懸垂上肢固定于手術(shù)床床緣上，然后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行體位安置，待體位擺放合格后，再微調(diào)固定帶位置，整個(gè)調(diào)整過(guò)程可與手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備工作同時(shí)進(jìn)行，有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。使用專用固定帶后，懸垂側(cè)肢體的擺放時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。專用固定帶可有效預(yù)防暴露肢體低體溫的發(fā)生，使用專用固定帶的患者，由于包裹布部分內(nèi)置適量腈綸棉，加上設(shè)計(jì)尺寸的合理性，可將懸垂的上肢包裹緊密，起到保溫及避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。專用固定帶可有效降低設(shè)備成本，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，自行設(shè)計(jì)的專用固定帶采用醫(yī)用棉布制成，包裹布部分內(nèi)置適量腈綸棉，與手術(shù)床專用擱手架相比較，產(chǎn)品成本低，易于推廣，性價(jià)比高；其制作工藝簡(jiǎn)單；固定帶可反復(fù)使用，使用后易于清洗、消毒。

綜上所述，自行設(shè)計(jì)的專用固定帶使用簡(jiǎn)便、固定有效，減少了因側(cè)臥位的懸垂上肢安置不當(dāng)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。此裝置易清潔易消毒，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，同時(shí)其有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低醫(yī)護(hù)人員工作量，值得臨床推廣使用。