妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸及保健情況調(diào)查

程暢 原曉華 耿秀晨 張帥 侯明艷 李瑛 耿志潔 汪子寒 田麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見并發(fā)癥，是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常[1]。近年來，隨著我國全面二胎、三胎政策的放開，高齡孕婦人群增加，GDM發(fā)生率和復(fù)發(fā)率達(dá)33%～69%，GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的風(fēng)險是健康產(chǎn)婦的近10倍[2]。GDM孕期及產(chǎn)后保健與監(jiān)測工作的開展是早期篩選并管理高危人群、減少不良轉(zhuǎn)歸的重要手段，孕期保健在我國的開展已經(jīng)較為成熟，而產(chǎn)后保健仍處于起步階段。為了解GDM孕婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸，推動GDM產(chǎn)后保健的開展，本研究對GDM孕婦產(chǎn)后2年內(nèi)的轉(zhuǎn)歸情況、保健現(xiàn)狀及需求進(jìn)行了調(diào)查。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，于2021年11月至12月對2年內(nèi)在天津市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科分娩的GDM孕婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸、保健現(xiàn)狀和產(chǎn)后保健需求進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~49歲；診斷為GDM[3]；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有除GDM外其他嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥；溝通障礙。

1.2調(diào)查工具與方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行編制的妊娠期糖尿病產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸、保健現(xiàn)狀和產(chǎn)后保健需求調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。問卷通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及研究小組討論擬定初稿，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)對問卷?xiàng)l目進(jìn)行修改調(diào)整，驗(yàn)證問卷信效度，最終確定問卷終稿，問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.842，內(nèi)容效度為0.861。問卷包括3部分：①基本信息包括一般信息（年齡、民族、職業(yè)、居住地、文化程度）和分娩相關(guān)信息（身高、孕前體質(zhì)量、現(xiàn)在體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩方式、分娩時孕周、新生兒出生體質(zhì)量）2部分，共12個條目；②GDM孕婦產(chǎn)后不良轉(zhuǎn)歸及保健現(xiàn)狀包括目前產(chǎn)后時間、產(chǎn)后血糖恢復(fù)情況、產(chǎn)后血糖監(jiān)測情況、子代發(fā)育情況、子代血糖監(jiān)測情況、目前產(chǎn)后保健時間、方式、來源8個條目；③GDM產(chǎn)后保健需求調(diào)查表包括產(chǎn)后保健內(nèi)容（疾病知識、遠(yuǎn)期影響、血糖監(jiān)測知識、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒保健指導(dǎo)、心理干預(yù)、主要照護(hù)者健康教育、下次妊娠備孕指導(dǎo)11個條目）、時間、方式、來源4個方面需求，采用Likert 5級評分法計1~5分，1分表示“不需要”，2分表示“無所謂”，3分表示“需要”，4分表示“很需要”，5分表示“非常需要”，得分越高表示該條目需求度越高。

1.2.2調(diào)查方法 研究小組成員以電話的形式進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前取得研究對象知情同意。共納入GDM孕婦191例。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用x±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，估計總體率的95%可信區(qū)間采用單樣本檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1GDM孕婦一般資料191例GDM孕婦中，年齡24歲以下5例（2.6%），24～34歲140例（73.3%），高齡孕婦即年齡≥35歲46例（24.1%）；漢族179例（93.8%），滿族6例（3.1%），回族5例（2.6%），朝鮮族1例（0.5%）；有工作148例（77.5%），待業(yè)43例（22.5%）；居住在城鎮(zhèn)177例（92.7%），農(nóng)村14例（7.3%）；文化程度初中及以下11例（5.8%），高中/大專/技校87例（45.5%），本科67例（35.1%），碩士及以上26例（13.6%）；初產(chǎn)婦126例（66.0%），第2產(chǎn)次60例（31.4%），第3及以上產(chǎn)次5例（2.6%）；剖宮產(chǎn)88例（46.1%），順產(chǎn)103例（53.9%）；早產(chǎn)11例（5.8%），巨大兒13例（6.8%）。

2.2GDM孕婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀調(diào)查26例（13.6%）GDM孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后體質(zhì)量滯留，165例（86.4%）產(chǎn)后體質(zhì)量恢復(fù)到孕前狀態(tài)；96例（50.3%）GDM孕婦產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2；182例（95.3%）GDM孕婦分娩后血糖即恢復(fù)正常，9例（4.7%）在產(chǎn)后不同時間出現(xiàn)了糖代謝異常，其中8例糖耐量受損，1例確診2型糖尿?。?82例（95.3%）GDM孕婦子代的生長發(fā)育情況正常，9例（4.7%）異常，其中2例偏高偏胖，1例偏高，5例偏胖，1例偏瘦。單樣本檢驗(yàn)估計總體率的95%置信區(qū)間見表1。

表1 單樣本檢驗(yàn)估計總體率的95%置信區(qū)間

2.3GDM孕婦產(chǎn)后保健現(xiàn)狀 在產(chǎn)后血糖監(jiān)測情況的調(diào)查中，20例（10.5%）GDM孕婦產(chǎn)后每周監(jiān)測血糖1次，25例（13.1%）每月監(jiān)測1次，6例（3.1%）每3個月監(jiān)測1次，32例（16.8%）每半年或更久監(jiān)測1次，108例（56.5%）產(chǎn)后從未監(jiān)測過血糖。只有5例（2.6%）GDM孕婦監(jiān)測了子代的血糖情況。

在產(chǎn)后保健服務(wù)時長的調(diào)查中，114例（59.7%）GDM孕婦接受產(chǎn)后保健至產(chǎn)后42天，10例（5.2%）至產(chǎn)后6個月，1例（0.5%）至產(chǎn)后1年，66例（34.6%）從未進(jìn)行過產(chǎn)后保健。

在產(chǎn)后保健途徑的調(diào)查中，89例（46.6%）GDM孕婦通過門診咨詢獲得孕期保健知識，72例（37.7%）通過網(wǎng)絡(luò)，29例（15.2%）通過其他途徑，3例（1.6%）通過宣傳資料，2例（1.0%）通過電話咨詢，1例（0.5%）通過醫(yī)務(wù)人員舉辦講座，18例（9.4%）沒有獲取途徑。

在產(chǎn)后保健服務(wù)提供者的調(diào)查中，社區(qū)保健醫(yī)生109例（57.1%），其他如月子中心服務(wù)人員、月嫂、育嬰師、健身私教等16例（8.4%），婦產(chǎn)科醫(yī)生5例（2.6%），助產(chǎn)士1例（0.5%），69例（36.1%）GDM孕婦沒有得到任何相關(guān)專業(yè)人士的指導(dǎo)。

2.4GDM孕婦產(chǎn)后保健需求調(diào)查99例（51.8%）GDM孕婦希望產(chǎn)后保健服務(wù)可以開展至產(chǎn)后6個月，39例（20.4%）希望開展至產(chǎn)后42天，34例（17.8%）希望開展至產(chǎn)后1年，19例（10.0%）希望開展至產(chǎn)后2年或更長時間。產(chǎn)后保健內(nèi)容、保健途徑、保健來源的需求調(diào)查結(jié)果見表2~表4。

表2 GDM孕婦產(chǎn)后保健內(nèi)容需求得分（n=191）

表3 GDM孕婦產(chǎn)后保健途徑需求情況

表4 GDM孕婦產(chǎn)后保健來源需求情況

3 討論

3.1GDM孕婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸及保健現(xiàn)狀3.1.1GDM孕婦產(chǎn)后血糖監(jiān)測意識較弱，產(chǎn)后體質(zhì)量滯留、糖代謝異常等不良轉(zhuǎn)歸均有發(fā)生 本次調(diào)查的GDM孕婦產(chǎn)后體質(zhì)量滯留發(fā)生率為13.6%。有研究[4-5]顯示，若產(chǎn)后6個月至1年仍有體質(zhì)量滯留，會增加產(chǎn)婦生命后期肥胖、2型糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病的患病率，增加下次妊娠先兆子癇、妊娠期糖尿病等患病風(fēng)險。GDM孕婦產(chǎn)后體質(zhì)量管理是產(chǎn)后保健不可忽略的一部分。根據(jù)2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L即表示出現(xiàn)了糖調(diào)節(jié)受損。有研究[7]顯示，GDM產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生率為15%～70%，2型糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損的發(fā)生率隨時間的延長而增加，產(chǎn)后7～10年可達(dá)到2型糖尿病發(fā)病高峰。本研究中產(chǎn)后糖代謝異常者占4.7%，分析原因可能為GDM孕婦缺乏疾病相關(guān)專業(yè)知識，早期預(yù)警觀念較差，未規(guī)律篩查，存在漏診，加之追蹤時間較短，今后可對其產(chǎn)后7～10年轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)一步追蹤。同時，做好GDM孕婦出院時的轉(zhuǎn)介工作，可以通過電子或書面的結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)介單將GDM孕婦的情況準(zhǔn)確、高效的轉(zhuǎn)至對應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[8]，進(jìn)一步深化開展GDM健康教育及產(chǎn)后篩查工作。3.1.2GDM孕婦產(chǎn)后保健缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性 近年來指南提出加強(qiáng)GDM孕婦產(chǎn)后血糖篩查及管理[9-10]，但關(guān)于產(chǎn)后保健的具體內(nèi)容較少，產(chǎn)后保健服務(wù)也較欠缺。指南[11]提示，GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行隨訪并行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），如血糖正常推薦每1～3年隨訪1次。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有56.5%的GDM孕婦產(chǎn)后從未監(jiān)測血糖，59.7%的GDM孕婦在產(chǎn)后42天內(nèi)進(jìn)行了產(chǎn)后保健，主要形式也局限于社區(qū)醫(yī)生在產(chǎn)后訪視時進(jìn)行飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測的簡單指導(dǎo)，34.6%的GDM孕婦從未進(jìn)行過產(chǎn)后保健，36.1%孕婦沒有得到任何相關(guān)專業(yè)人士的指導(dǎo)。分析原因主要為：一是產(chǎn)婦產(chǎn)后保健意識薄弱，且產(chǎn)后更多精力集中于新生兒照護(hù)，對自身關(guān)注度較低；二是三級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院當(dāng)前更多注重孕期保健，產(chǎn)后保健工作開展不系統(tǒng)、不規(guī)范、覆蓋范圍不全，加之疫情影響，產(chǎn)后上門訪視較為困難；三是目前產(chǎn)后保健開展較為全面的主要為月子中心等花費(fèi)較高的場所，血糖監(jiān)測也需要自費(fèi)承擔(dān)，增加了產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)壓力。有研究[12]顯示，產(chǎn)后規(guī)律隨訪和行為干預(yù)能夠減少GDM不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生，但GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后規(guī)律隨訪率僅為13.1%～24.2%[13]，目前助產(chǎn)士門診、糖尿病門診、運(yùn)動康復(fù)門診在我國均已開展，今后可進(jìn)行GDM產(chǎn)后保健試驗(yàn)性研究，構(gòu)建規(guī)范的GDM產(chǎn)后保健服務(wù)模式，建立三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鏈條式管理的同時注重多部門、多單位合作，可以嘗試建立并使用同一信息管理系統(tǒng)[14]，及時信息共享，明確重點(diǎn)關(guān)注對象，提高產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后保健的質(zhì)量和效率。

3.2GDM孕婦產(chǎn)后保健需求 本次調(diào)查結(jié)果顯示，GDM孕婦對產(chǎn)后保健需求較高。其中宣傳手冊、微信公眾號等線上推送平臺、線上孕婦學(xué)校等是GDM孕婦更期望的產(chǎn)后保健途徑，51.8%GDM孕婦希望開展至產(chǎn)后6個月，17.8%希望至產(chǎn)后1年。線上平臺對于產(chǎn)后保健更為經(jīng)濟(jì)便捷，大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月開始回歸工作崗位，6個月內(nèi)的產(chǎn)后保健服務(wù)依從性更好，而產(chǎn)后1年為GDM孕婦體質(zhì)量控制的關(guān)鍵期[15]。因此，今后可以考慮系統(tǒng)地開展GDM產(chǎn)后保健至產(chǎn)后6個月，于產(chǎn)后9個月、產(chǎn)后1年2個時間節(jié)點(diǎn)電話隨訪產(chǎn)婦健康狀況。對于提供產(chǎn)后保健的人員GDM孕婦更希望是婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士或社區(qū)保健醫(yī)生，助產(chǎn)士和社區(qū)保健醫(yī)生參與產(chǎn)后的保健工作也大大減輕了婦產(chǎn)科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)[16-17]，今后可以繼續(xù)發(fā)掘助產(chǎn)士門診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的價值，促進(jìn)分級診療，建立完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，方便患者的同時也可提高助產(chǎn)士和社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感，從而促進(jìn)學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。

保健內(nèi)容上得分位列前四的分別為“新生兒保健指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、主要照護(hù)者健康教育”。GDM孕婦作為一個相對特殊的群體，無論產(chǎn)前還是產(chǎn)后，考慮到嬰兒的健康及母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量，因此，新生兒保健、膳食及運(yùn)動的指導(dǎo)尤為重要。目前孕期保健服務(wù)借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院的助產(chǎn)士門診、孕婦學(xué)校等平臺均可有效進(jìn)行新生兒保健、膳食、運(yùn)動指導(dǎo)及健康教育[18]，今后可制定產(chǎn)后相關(guān)宣教手冊，拓展線上信息平臺的同時充分發(fā)揮已有平臺的優(yōu)勢，與GDM孕婦產(chǎn)后建立良好的聯(lián)系，提高產(chǎn)后保健依從性；孕婦的主要照護(hù)者中丈夫作為男性，對妊娠相關(guān)的各類知識可能相對了解較少，而育齡孕婦的母親年齡較大，傳統(tǒng)坐月子習(xí)俗可能對其影響較深，兩代人的觀念差異在產(chǎn)后保健中可能會產(chǎn)生較大的分歧，產(chǎn)后照顧新生兒會大量消耗產(chǎn)婦的精力，不一致的照護(hù)觀念可能會對產(chǎn)婦的心理健康造成較大的影響[19]，并且有研究[20]顯示，GDM的生物學(xué)機(jī)制可能會增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險，雖然本次調(diào)查結(jié)果中GDM孕婦對心理指導(dǎo)的需求得分稍低，但仍應(yīng)加強(qiáng)GDM孕婦的心理指導(dǎo)。因此，既要關(guān)注GDM孕婦的心理健康，也要注重其主要照護(hù)者的健康教育，可以在今后的工作中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與GDM孕婦家屬的溝通，鼓勵家屬陪同孕婦共同參加孕婦學(xué)校的課程，為GDM孕婦提供有效的家庭照護(hù)和心理支持，同時關(guān)注GDM孕婦孕晚期及產(chǎn)后的情緒變化，及早識別異常狀態(tài)并進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。

4 小結(jié)

妊娠期糖尿病會增加遠(yuǎn)期糖調(diào)節(jié)受損和2型糖尿病的發(fā)生率，但目前GDM孕婦產(chǎn)后保健仍存在諸多問題，GDM孕婦對血糖變化重視程度較低，自我監(jiān)測意識較差，三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健中心對GDM孕婦的產(chǎn)后管理不夠系統(tǒng)、規(guī)范。未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)GDM孕婦的健康教育，提高其對妊娠期糖尿病的認(rèn)識，強(qiáng)化出院后自我監(jiān)測、自我管理意識，加強(qiáng)產(chǎn)后保健內(nèi)涵，充分利用助產(chǎn)士門診、糖尿病門診、運(yùn)動康復(fù)門診等平臺，為GDM孕婦提供更規(guī)范、更系統(tǒng)、更全面、更經(jīng)濟(jì)、更便捷的產(chǎn)后保健服務(wù)，同時完善產(chǎn)后血糖監(jiān)測與篩查工作，加強(qiáng)家庭、社區(qū)、醫(yī)院之間的聯(lián)系，注重早期預(yù)警，高效、準(zhǔn)確地篩選高危人群，從而進(jìn)一步降低GDM孕婦產(chǎn)后不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生率。此外，今后會進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心的調(diào)查，延長隨訪時間，觀察GDM孕婦產(chǎn)后7~10年乃至更久的轉(zhuǎn)歸情況，同時分析影響因素，為糖尿病的一級預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。